连续性肾脏替代治疗过程中跨膜压与体外循环凝血风险的关系研究.pdf

论著连续性肾脏替代治疗过程中跨膜压与体外循环凝血风险的关系研究苏湘芬李剑锋聂岸柳余丽梅(广州医科大学附属第一医院急诊科,广东 广州 )摘要目的 探讨连续性肾脏替代治疗(C R R T)过程中跨膜压(TMP)变化与体外循环凝血的关系,确定凝血发生前TMP的预警值.方法 回顾性分析 年月 年月在我院急诊重症监护室行C R R T治疗的 例患者共计 例次治疗的数据,根据其是否发生凝血分为未凝血组(n 例次)和凝血组(n 例次),包括患者的基本信息、C R R T前 h内的血常规、凝血指标、血钙水平、治疗过程中的抗凝方式、血流速和TMP等.采用单界点P值最小法寻找TMP的最佳分界值,采用单因素和多因素C o x回归模型分析TMP与体外循环凝血的关系,同时运用寿命表法估计C R R T体外循环凝血风险的概率并绘制生存曲线.结果 在 例次C R R T治疗中,发生体外循环凝血 例次(),主要发生在治疗的第 h.多因素C o x回归模型分析显示,下机前h的TMP是体外循环凝血风险的预测因素HR ,C I(,),P ;以TMP mmH g(mm H g k P a)为分界点再次拟合模型,下机前hTMP mmH g是体外循环凝血风险的预测因素HR ,C I(,),P .结论TMP升高是C R R T体外循环凝血风险的预测因素.当肾脏替代治疗过程中TMP持续升高,尤其是升高至 mmH g以上时,应警惕体外循环凝血的发生.关键词连续性肾脏替代治疗;跨膜压;凝血;比例风险回归;回顾性研究;护理C o r r e l a t i o no f t r a n s m e m b r a n ep r e s s u r ew i t hc l o t t i n go f c o n t i n u o u s r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p yc i r c u i t sS UX i a n g f e n,L I J i a n f e n g,N I EA n l i u,YUL i m e i(D e p a r t m e n t o fE m e r g e n c y,t h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fG u a n g z h o uM e d i c a lU n i v e r s i t y,G u a n g z h o u ,G u a n g d o n g,C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v eT oe x p l o r e t h e r e l a t i o n s h i pb e t w e e nt r a n s m e m b r a n ep r e s s u r e(TMP)a n dc l o t t i n go f c o n t i n u o u sr e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y(C R R T)c i r c u i t,a n dd e t e r m i n e t h eo p t i m a l c u t p o i n t o f t r a n s m e m b r a n ep r e s s u r eb e f o r e t h eo c c u r r e n c eo f c l o t t i n g M e t h o d s I na r e t r o s p e c t i v e s t u d y,p a t i e n t s r e c e i v i n g C R R Tc i r c u i t s f r o mJ a n u a r y t oA u g u s t i nt h eE m e r g e n c yI n t e n s i v eC a r eU n i t o f o u rh o s p i t a lw e r e i n c l u d e d T h ep a t i e n t sw e r ed i v i d e di n t ot h en o n c o a g u l a t i o ng r o u p(n c a s e s)a n d t h e c o a g u l a t i o ng r o u p(n c a s e s)T h eb a s i c i n f o r m a t i o no fp a t i e n t s,a n db l o o dr o u t i n et e s t s,c o a g u l a t i o nf u n c t i o ni n d i c a t o r s,a n db l o o dc a l c i u ml e v e l sw i t h i n hb e f o r eC R R T,a n t i c o a g u l a t i o nm e t h o d sd u r i n g t r e a t m e n t,b l o o d f l o wr a t e,a n dTMPw e r ed o c u m e n t e d f o r e a c hc i r c u i t T h em i n i m u mP v a l u em e t h o dw a su s e d t o f i n d t h eo p t i m a l c u t p o i n t o fTMP,a n d t h e r e l a t i o n s h i pb e t w e e nTMPa n dc i r c u i t c l o t t i n gw a sa n a l y z e db yu n i v a r i a t ea n dm u l t i v a r i a t eC o xr e g r e s s i o nm o d e l s M e a n w h i l e,l i f et a b l em e t h o dw a su s e dt oe s t i m a t e t h ep r o b a b i l i t yo f c l o t t i n gr i s ka n dd r a wt h e s u r v i v a l c u r v e R e s u l t sT o t a l l y c i r c u i t s()u n d e r w e n t c l o t t i n ga m o n g C R R Tc i r c u i t s,w h i c hm a i n l yo c c u r r e db e t w e e nt h e r dt o t hh o u r sd u r i n g t h e c i r c u i t s M u l t i v a r i a t eC o xr e g r e s s i o nm o d e l a n a l y s i s s h o w e d t h a tTMPa t t h e l a s th o u rb e f o r e t h e e n d i n go f t h e t h e r a p yw a sap r e d i c t o ro f r e n a l r e p l a c e m e n t c l o t t i n g(HR ,C Iw a s ,P )T h em o d e lw a s f i t t e da g a i nw i t hTM Po f m mH g(mmH g k P a)a s t h e c u t p o i n t,a n dTM P m mH g a t l a s t h o u r b e f o r e t h e r a p ye n d i n gw a s ap r e d i c t o r o f c l o t t i n g i nC R R T(HR ,C Iw a s ,P )C o n c l u s i o n sE l e v a t e dTM P i s ap r e d i c t o r f o rC R R Tc l o t t i n g r i s k W h e nTM Pc o n t i n u e s t o i n c r e a s e d u r i n gC R R T,e s p e c i a l l y a b o v e mm H g,i t s h o u l db ea l e r t t o t h eo c c u r r e n c eo f c l o t t i n g 护士进修杂志 年月第 卷第 期基金项目:广东省医学科研基金立项项目(编号:A )作者简介:苏湘芬(),女,广东潮州,本科,副主任护师,急诊科护士长,研究方向:急危重症护理,护理管理K e y w o r d s c o n t i n u o u sr e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y;t r a n s m e m b r a n ep r e s s u r e;c l o t t i n g;c o xr e g r e s s i o n;r e t r o s p e c t i v es t u d y;n u r s i n g中图分类号:R ,R 文献标识码:AD O I:/j c n k i h s j x 连续性肾脏替代治疗(c o n t i n u o u sr e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y,C R R T)具有血流动力学稳定和溶质清除率高的特点,是治疗急性肾脏损伤、容量负荷过重和急性中毒等危重患者的重要手段.但在治疗过程中,体外循环管路或滤器发生凝血可能会导致治疗效果下降和患者血液丢失,甚至影响患者预后 .目前已 有 多 项 研 究 通 过 构 建 风 险 预 测 模 型 对C R R T发生体外循环凝血的危险因素进行研究,探讨了血流速、患者凝血状况和滤器的成分等因素对凝血风险的影响,但由于模型过于复杂,在临床上使用多有不便.跨膜压(t r a n s m e m b r a n ep r e s s u r e,TMP)是指滤器的侧半透膜的压力差值,反映了滤器中空纤维侧孔的相对通透能力.TMP可通过血液净化机器操作界面直接获得,若能明确TMP变化与体外循环凝血风险的关系,可为临床预测C R R T的凝血风险带来极大的便利.当前鲜有研究阐述清楚TMP与C R R T体外循环管路凝血的关系.鉴于此,本研究拟回顾性分析我院行C R R T患者的临床记录,探讨C R R T治疗过程中TMP与凝血发生的关系,同时确定体外循环凝血发生前TMP的最佳警戒值,为提早采取干预措施降低凝血风险提供参考.对象与方法 研究对象本研究为回顾性研究,收集 年月 年月于我院急诊重症监护室行C R R T的 例患者共 例次治疗的数据.根据其是否发生凝血分为未凝血组(n 例次)和凝血组(n 例次).纳入标准:年龄 岁;符合静脉血液滤过治疗指征,并进行血液净化治疗次.排除标准:患者发生死亡;因低血压、患者不耐受和机器故障等非体外循环凝血导致的治疗终止;临床资料不完整.本研究通过我院伦理审查委员会的审查 审批号:().方法 C R R T治疗方案本研究纳入的研究对象C R R T管路留置部位均为股静脉置管,采用连续性静脉静脉血液滤过治疗方式,机器为德国贝朗D i p a c t血液净化机,滤器为费森尤斯AV S,膜材料为聚砜膜,治疗前使用肝素盐水预冲管路.置换液的置换速度为 m L/h,置换方式为前稀释法.根据治疗目的不同,以脱水为目的的治疗在达到当日设定的治疗量后则停止治疗;考虑到滤器在使用 h后功能会出现下降,因此以清除溶质为目的的治疗我科在连续血液净化治疗 h后会进行滤器和管路更换.抗凝方案由监护室治疗小组根据患者的凝血功能和肝功能决定,选择局部枸橼酸钠抗凝、低分子肝素抗凝或无抗凝.治疗方案由医生根据患者病情制定并下达医嘱,监护室护士根据医嘱设置治疗参数并全程监测与护理.调查方法及内容本研究收集资料均来自标准化的临床电子病历系统,数据主要包括:()患者的基本信息(性别、年龄、BM I和主要诊断).()每次C R R T治疗前 h内最近次的实验室检查:凝血功能 活化部分凝血酶原时间(A P T T)、国际标准化比值(I N R)、凝血酶时间(T T)和纤维蛋白原、血常规(红细胞、血红蛋白和血小板)及血钙水平.()治疗信息:抗凝方式、治疗时长与治疗过程中机器显示(每小时)的 血 流 速、动 脉 压、静 脉 压 和TMP等.()C R R T治疗结束时体外循环管路及滤器的凝血状态(发生凝血/未发生凝血),凝血状态的判断以 血液净化治疗标准手册为参考,滤器出现 以上纤维凝血或管路有可见的血凝块堵塞导致血流无法通过.统计学方法采用E x c e l进行数据录入,并采用S P S S 软件进行统计学分析.计数资料采用频数、构成比和M(P,P)表示,计量资料采用(xs)表示.以C R R T治疗结束时体外循环管路及滤器的凝血状态(发生凝血/未发生凝血)为因变量,以基本信息、实验室检查结果和治疗过程的参数为自变量,采用单因素C o x回归分析初步探讨体外循环凝血的预测因素;将单因素分析中P 的变量及部分具有重要临床意义的变量(血小板和纤维蛋白原)纳入进行多因素C o x回归分析.采用单界点P值最小法,以TMP的每一个取值作为分界点,寻找最佳分界点,以该分界点将研究对象分为组,再次拟合回归模型.运用寿命表法估计C R R T体外循环凝血风险的概率并绘制生存曲线.以折线图描述发生凝血和未发生凝血组的TMP变化情况.P 为差异有统计学意义.结果 患者的一般资料本研究共 例患者,其中男护士进修杂志 年月第 卷第 期 例,女 例;平均年龄()岁;BM I为();主要诊断为重症肺炎 例,毒蛇咬伤 例,慢性肾衰竭例,急性心衰例,脓毒血症例,其他诊断 例.C R R T体外循环凝血发生率纳入研究的 例次治疗中,日平均治疗时长为()h.因发生体外循环凝血而终止治疗的次数为 例次,占比 ,主要发生在治疗的第 h.C R R T体外循环凝血风险的C o x回归分析单因素C o x回归分析结果显示:患者的疾病主要诊断、血钙水平、抗凝方式、血流速、初始静脉压、下机前hTMP与体外循环凝血的发生有关(P ),见表.将上述变量、初始TMP(单因素分析P )、血小板和纤维蛋白原(在本研究中具有重要临床意义)纳入进行多因素C o x回归模型构建,结果显示:重症肺炎、枸橼酸 钠 抗 凝、低 分 子 肝 素 抗 凝 及 下 机 前hTM P是C R R T体外循环凝血发生的预测因素,见表.通过单界点P值最小法确定下机前hTMP的分界点为 mmH g(mmH g k P a),故将下机前hTMP转变为二分类变量再次拟合多因素C o x回归模型,结果显示:TMP mmH g是C R R T体外循环凝血风险的的预测因素.通过寿命表法估计C R R T体外循环凝血风险的概率,见图,并绘制hTMP mmH g、hTMP mmH g及所有研究对象的生存曲线,见图.表C R R T体外循环凝血风险的单因素C o x回归分析(n )变量未凝血组(n )凝血组(n)HR(C I)P性别 例次(构成比,)(,)男 ()()女 ()()年龄(岁,xs)(,)BM I(xs)(,)疾病主要诊断 例次(构成比,)重症肺炎 ()()(,)毒蛇咬伤 ()()(,)慢性肾衰()()(,)其他 ()()红细胞(/L,xs)(,)血红蛋白g/L,M(P,P)(,)(,)(,)血小板/L,M(P,P)(,)(,)(,)血钙(mm o l/L,xs)(,)A P T Ts,M(P,P)(,)(,)(,)T Ts,M(P,P)(,)(,)(,)I N RM(P,P)(,)(,)(,)纤维蛋白原g/L,M(P,P)(,)(,)(,)抗凝方式 例次(构成比,)无抗凝()()枸橼酸钠()()(,)低分子肝素 ()()(,)血流(m L/m i n,xs)(,)初始静脉压(mmH g,xs)(,)初始TMPmmH g,M(P,P)(,)(,)(,)下机前hTMPmmH g,M(P,P)(,)(,)(,)注:HR为风险比(h a z a r dr a t i o,HR).表C R R T体外循环凝血风险的多因素C o x回归模型变量BS EW a l dHR(C I)P疾病主要诊断其他诊断重症肺炎 (,)毒蛇咬伤 (,)慢性肾衰 (,)护士进修杂志 年月第 卷第 期续表C R R T体外循环凝血风险的多因素C o x回归模型变量BS EW a l dHR(C I)P血小板 (,)纤维蛋白原 (,)血钙 (,)抗凝方式无抗凝枸橼酸钠 (,)低分子肝素 (,)血流速 (,)初始静脉压 (,)初始TMP (,)下机前hTMP (,)图C R R T体外循环凝血风险概率图图不同TM P(下机前h)的C R R T凝血情况的生存曲线 凝血组与未凝血组的TMP变化以折线图描述发生凝血和未凝血组的TMP变化情况,见图.可见凝血组的TMP随着治疗时间的延长逐渐升高,而未凝血组的TMP在整个治疗过程中基本波动在 mmH g的区间.图凝血组和未凝血组的TMP变化情况讨论 C R R T过程中体外循环凝血的发生率本研究通过回顾性分析 例患者共 例次C R R T治疗的检查结果和治疗记录发现,治疗过程中体外循环凝血的发生次数为 例次,占比 ,低于以往研究报告的C R R T非计划下机发生率.原因主要为以往研究多以“非计划下机”为研究主题,涉及凝血、低血压和机器故障等各种原因导致的治疗中断.其中C R R T非计划下机最普遍的原因是发生滤器或管路等体外循环凝血.而本研究仅纳入了发生体外循环凝血的治疗进行分析,在进行预测因素分析时准确性更高.本研究结果显示:体外循环凝血主要发生在治疗的第 h,且在此期间风险率呈增加趋势,提示在C R R T治疗期间的任何时刻都不可放松警惕.C R R T发生体外循环凝血的危险因素考虑到C R R T体外循环凝血的发生与治疗时间具有相关性,本研究利用C o x回归模型进行体外循环凝血风险模型的构建.多因素C o x回归模型结果显示:体外循环凝血的发生与患者的疾病诊断、抗凝方式和下机前hTMP有关.抗凝剂的正确选择可延缓或减少血液管路和滤器的凝血,延长管路和滤器使用寿命,提护士进修杂志 年月第 卷第 期高治疗效率.张仲华等 发现,使用全身肝素抗凝相比无肝素抗凝可明显延长C R R T治疗管路的寿命.但全身肝素与局部枸橼酸钠抗凝的应用效果并不存在绝对的差异性.由于本研究中有部分患者为毒蛇咬伤患者,存在出血倾向或肝功能损害,因此选择了局部枸橼酸抗凝或无肝素抗凝的方案.与其他研究 发现的滤器凝血与凝血指标(血小板计数和A P T T等)相关的结论不同,本研究中凝血指标未进入回归模型.原因分析:一方面是由于本研究中研究对象的血小板计数大部分处于正常或正常偏低以及A P T T时间延长的情况,不存在血液高凝状态的患者,另一方面是由于抗凝方案是基于凝血指标确定的,两者之间存在高度相关性,因此凝血指标未拟合进入回归方程.TMP的升高是体外循环凝血的重要预测指标本研究结果发现:TMP是C R R T体外循环凝血风险的预测因素,TMP每升高mmH g,凝血的发生风险增加 HR ,C I(,),P ,当TMP上升 mmH g时,患者发生体外循环凝血的风险是TMP mmH g时的 倍 HR ,C I(,),P ,该结果明确了TMP与体外循环凝血的关系.在重症监护室进行C R R T的患者需进行多次治疗,其基本情况、疾病诊断和抗凝方式往往变化不大,临床医护人员只需通过观察血透机显示界面的TMP水平,对治疗发生凝血的风险进行提前判断.同时,本研究还发现:凝血组的治疗过程中TMP随着观察时间的推移逐步升高;相比之下,未凝血组的治疗TMP则 处 于 相 对 平 稳 的 区 间(mmH g).TMP是推动液体从压力高的一侧向压力低的一侧移动的动力,反映了滤器中空纤维侧孔的相对通透能力.TMP的升高一方面是由于滤过器滤过屏障发生了障碍(如透析器和滤过膜堵塞导致滤过功能下降),另一方面则可能是由于脱水量较大需更高的超滤率.因此,当发现TMP逐渐升高时应立即判断是何种原因导致的升高,同时积极采取相应的措施处理抗凝 问 题,以 避 免 进 一 步 发 生 循 环 凝 血.有 研究 显示,对于无肝素抗凝的C R R T采用间断适量的生理盐水冲洗滤器可稀释血液,提高滤过功能,降低TMP.对于水肿程度较高且脱水量较大的患者,在控制入量的基础上,可采取降低超滤率延长治疗时间的策略;同时,若考虑滤器滤过障碍风险增高,仍应间断予少量生理盐水冲洗,同时观察TMP的变化,若不再逐渐上升,则延长治疗时间将新增入量继续超滤出来.综上所述,本研究中C R R T发生体外循环凝血的比例达到了 ,治疗效率仍有较大提升空间.本研究利用C o x回归模型分析了患者C R R T体外循环凝血风险与TMP的关系,充分考虑了时间因素的影响,为临床的评估工作提供了重要的参考.临床医护人员在评估患者的情况下,选择合适的治疗剂量和抗凝方案后,治疗过程中可通过关注TMP的变化来判断患者后续发生治疗管路凝血的风险.当TMP逐渐升高并 mmH g时,应引起高度重视.参考文献T AN D UKA RS,P A L E V S KYP M C o n t i n u o u sr e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y:Wh o,Wh e n,Wh y,a n dH o wJ C h e s t,():E N D R E SP,R O S O V S K YR,Z HA OS,e ta l F i l t e rc l o t t i n gw i t hc o n t i n u o u s r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y i nC O V I D J JT h r o m bT h r o m b o l y s i s,():查丽玲,周松,江榕 I C U行枸橼酸抗凝C R R T病人非计划性下机影响因素研究J护理研究,():王圆圆 I C U行枸橼酸抗凝连续性肾脏替代治疗病人非计划性下机影响因素研究J血栓与止血学,():C HUA H R,B A L DW I NI,B A I L E Y M,e ta l C i r c u i t l i f e s p a nd u r i n gc o n t i n u o u s r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y f o r c o m b i n e d l i v e ra n dk i d n e yf a i l u r eJ JC r i tC a r e,():李克佳,胡军,苏琳,等重症患者连续性肾脏替代治疗非计划下机的相关因素研究J中国血液净化,():董斌,吴丹,谭惠丽,等血液透析中跨膜压监测的临床意义J中国血液净化,():S HE NB,XUJ,WAN GY,e t a l C o n t i n u o u s r e n a l r e p l a c e m e n tt h e r a p yq u a l i t yc o n t r o l a n dp e r f o r m a n c em e a s u r e sJ C o n t r i bN e p h r o l,:陈香美血液净化标准操作规程M北京:人 民卫生出版社,何贤英,赵志,温兴煊,等 l o g i s t i c回归中连续型自变量离散化为二分类变量时适宜分界点的确定J中国卫生统计,():,Z HAJ,L IC,C HE N GG,e ta l T h ee f f i c a c yo f r e n a l r e p l a c e m e n tt h e r a p y s t r a t e g i e sf o rs e p t i c a c u t e k i d n e yi n j u r y:AP R I S MA c o m p l i a n t n e t w o r k m e t a a n a l y s i sJM e d i c i n e(B a l t i m o r e),():e 张仲华,曾铁英,徐蓉,等无抗凝连续性肾脏替代治疗非计划性下机相 关 因 素 分 析 J护 士 进 修 杂 志,():T S U J I MO T O H,T S U J I MO T OY,NAKA T A Y,e ta l P h a r m a c o l o g i c a l i n t e r v e n t i o n sf o rp r e v e n t i n gc l o t t i n go fe x t r a c o r p o r e a lc i r c u i t sd u r i n gc o n t i n u o u sr e n a lr e p l a c e m e n tt h e r a p yJ C o c h r a n eD a t a b a s eS y s tR e v,():C D L O R E N Z I NA,N E R IM,L U P IA,e ta l Q u a n t i f i c a t i o no f i n t e r n a l f i l t r a t i o ni nh o l l o wf i b e rh e m o d i a l y z e r sw i t h m e d i u mc u t o f fm e m b r a n eJ B l o o dP u r i f,():梅本刚,杨燕,方秀花不同冲管方法在连续性肾脏替代治疗中的效果分析J护士进修杂志,():(本文编辑:陈幸陈瑶)(修回日期:)护士进修杂志 年月第 卷第 期