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三级综合医院等级评审标准几点体会(山大二院)
XX省三级综合医院等级评审标准解读
医院感染工作包括两个方面的内容：
一、医院感染管理60分
二、感染性疾病管理20分
医院感染管理的标准依据法律、法规、规范标准和相关的规范性文件，总共有37个。一个法律、一个法规、四个规范。还有29个标准和标准性文件、省里有两个规范。我省标准主要是依据国家的法律、法规制定。同时参照卫生部有些医院评价标准，还结合我省的实际情况。
一、医院感染管理部分。包括9个方面，评价要点9个。
1.医院感染控制活动与医院的功能与临床工作相匹配，并且要求国家的法律法规相符合。
2.医院感染的培训和教育。
3.医院感染监测规范的落实。
4.医务人员卫生规范落实。
5.多重耐药菌医院感染控制和管理。
6.通过医院感染监测信息来指导临床合理应用抗菌药物。
7.消毒隔离工作要符合国家两个规范。一个是消毒技术规范；另一个是医院隔离技术规范。
8.医院重点部门和重点环节的医院感染管理。
9.医院废物和污水管理。
（一）医院感染管理分以下几个方面，第一个评价标准里有三个要素，这三个要素，
1.包括医院感染工作情况；
2.医院感染组织机构建设和医院感染部门人员配制；
3.管理人员的业务水平。
如何检查。检查医院管理部门、检查医院感染管理有没有组织机构，包括三级网络。一级医院感染管理委员会、二级医院感染管理科、三级是临床科室医院感染管理小组。有这三级组织之后，我们要开展工作。
1个是召开不同级别的会议。例如：医院感染委员会，要定期召开会议。我省规定要求，每个季度或每年至少召开两次全体委员会议，委员每次参加会议人数不少于3/4，每个季度一次。剩下两次要部分人员参加，有特殊情况委员会要随时召开会议。会议要有记录，要有就签到，会议内容，记录要清楚，要有工作持续改进。医院感染管理部门也可随时召开医院感染专题会议。这个会议什么样人参加，及时什么科室及哪些内容。选一定人员参加会议。会议也要有签到，会议记录，整个内容开会后要有落实。医院感染部门检查会议就这么多，然后医院感染部门要有制度存档，最好装订成册，制度应该有哪些，没有具体提出来。例如：医院感染监测报告制度。一系列消毒隔离制度，例如：换药室、治疗室、重点部门的消毒隔离制度，医疗废物管理制度，这些制度要跟国家法律、法规相一致。还要随着国家法律法规的变化，你的制度要不断更新，有的医院检查时看到还是按着原来医院感染规范制定的，这样的制度检查时发现是要扣分的，这是医院感染管理制度制定的情况。
2个方面是要看医院管理部门人员组成，医院管理办法规定。医院200—250张床位实际使用。要配备1个专业人员。至少一名临床医生。
3.医院感染管理人员不能兼管其它工作。例如有的人兼健康教育、计划教育、防护管理等。
4.考核医院感染专职人员掌握专业知识情况，包括医院感染管理的相关法律、法规，还有医院感染的基础知识、医院感染控制技术。
（二）对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育：要有计划。计划要分层次的。医生有医生的计划、护士有护士的计划，护理人员有护理人员的计划，后勤的有后勤的计划。检查时要看培训记录、培训内容、培训签到。这个培训签到医生和护士在培训部门有，看签到记录，要有全员培训2次。医务人员相关知识知晓率≥90%，怎么才能做到，这个培训不一定都是专题讲座，可采取多种形式，科室放光碟或三级讲座，培训相关科室的一部分人，例如，专职医生、专职护士，在由他们下去培训科里的人，这样有可能达到知晓率。还随时抽查医务人员掌握医院感染知识情况、下疗区，随机问医务人员，感染管理专职人员必须经省级以上医院感染培训，要求有培训证书或医学继续教育学分证。
（三）讲《医院感染监测规范》3.1医院感染暴发事件掌握情况，查看医院感染部门了解在2年内是否发生一定数量的医院感染暴发事件，如果发生过查看相关资料，处理程序是否正确，如果没有发生，考核医院专职人员，关于医院感染暴发事件处理程序包括发现后如何上报，报给谁，怎么去处理这个事件的整个过程。同时随机抽查两名医生，回答医院感染暴发的概念和报告的程序。
3.2要求每年开展1次感染现患率的调查，查看有关调查资料，现患率调查每年要有计划实施方法，监测资料，监测结果。
3.3临床医生应及时报告医院感染病例，漏报率
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