开展胸腔镜经剑突下路径切除胸腺肿瘤的可行性分析.pdf

开展胸腔镜经剑突下路径切除胸腺肿瘤的可行性分析朱健 陶天晓 刘士学 【摘要】目的 对比胸腔镜下经剑突下切口与经侧胸壁切口治疗胸腺肿瘤的临床效果探讨胸外科开展经剑突下切口治疗胸腺肿瘤的安全性及可行性 方法 选取我科自 年 月 年 月采用胸腔镜手术治疗胸腺肿瘤患者的临床资料共 例入组其中经剑突下切口 例经侧胸壁切口 例分析两组的治疗效果 结果 两组在手术时间术后带管天数术后住院天数切除的瘤体大小及术后总体并发症上差异均无统计学意义()在术中出血量及住院费用方面剑突下三切口组较经侧胸壁组更低两组有统计学差异().()纳入标准:()术前胸部 证实前纵隔肿瘤术后病理为胸腺肿瘤()患者均行胸腔镜下全胸腺切除术临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期表 两组一般临床资料比较 /()剑突下切口组侧胸壁切口组/例数性别(男/女)(.)/(.)(.)/(.).年龄(岁).术前合并重症肌无力(.)(.).病理类型胸腺瘤 型(.)(.).胸腺瘤 型(.)(.)胸腺瘤 型(.)(.)胸腺瘤 型(.)(.)胸腺癌(.)(.)其他胸腺肿瘤(.)(.)分期(胸腺瘤及胸腺癌)期(.)(.).期(.)(.)期(.)(.)期(.)(.)注:包括胸腺囊肿胸腺脂肪瘤酌情行前纵隔脂肪清扫术 排除标准:()因各种原因行姑息切除术患者()术后因出血等并发症再次手术患者()中转开胸患者 所有受试者及其家属均在知情同意书上签字并获批于医院伦理委员会(伦审号:伦审)二、手术方式剑突下三切口手术组:患者取仰卧位肩胛部使用窄垫垫高使胸骨更加突出双腿呈“人”字型分开手术者位于患者两腿之间于剑突下做一长约 纵行切口为观察孔手指钝性分离胸骨后疏松结缔组织分别在两侧锁骨中线与肋弓下缘交点处做一长约 切口为操作孔 于观察孔置入 戳卡充入 以建立人工气胸扩大手术视野 使用超声刀及抓钳配合游离胸骨后脂肪组织同时打开左右胸膜沿左右心包裸露区向上游离心包前脂肪组织注意保护两侧膈神经游离直至左无名静脉下方停止为避免损伤无名静脉这时可在左无名静脉上方游离出左右胸腺上极后超声刀离断向下牵拉离断的胸腺上极暴露左无名静脉的前方沿左无名静脉走势游离胸腺组织完全显露出左无名静脉及细小的胸腺静脉 结扎胸腺静脉后超声刀离断采用上下汇合的办法完整切除胸腺肿瘤及纵隔脂肪组织 从剑突下切口取出所切除的组织剑突下放置引流管一根或两侧操作孔各放置引流管一根经侧胸壁组:患者取侧卧位背侧倾斜 双腔气管插管根据肿瘤偏向生长的位置由手术医师选择切口侧选择术侧腋中线第 肋间做一长约 切口作为操作孔腋后线第 肋间做一长约 切口为观察孔术者位于患者背侧沿心膈角处裸露区开始向上游离纵隔脂肪组织切除胸腺肿瘤及尽可能多的脂肪组织 于观察孔处放置引流管一根三、观察指标通过对比两组手术时间术中出血量术后引流管所带天数术后住院天数住院费用切除的瘤体大小以及术后并发症等指标评价胸腔镜下经剑突路径切除胸腺肿瘤的安全性四、统计学方法采用 统计学软件进行数据分析计量资料用均数 标准差表示两组间比较采用 检验计数资料用率表示组间比较采用 检验或者确切概率法以 )然而在术中出血量及住院费用上存在差异()(见表)临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期表 两组临床数据比较()剑突下切口侧胸壁切口手术时间().术中切除瘤体大小().术中出血量().术后带管时间().术后住院天数().住院费用(元).表 两组术后并发症的对比()肺部感染切口愈合不良胸腔积液腹膜损伤总体发生率()剑突下切口(.)(.)(.)(.).侧胸壁切口(.)(.)(.)(.).值.值.三、两组合并重症肌无力治疗效果比较剑突下切口术前有 例合并重症肌无力术中均给予行胸腺扩大切除术加纵隔脂肪清扫 例患者术后至 过渡处理其中 例全身型重症肌无力患者返回普通病房后出现重症肌无力危象经对症处理后好转 所有患者术后肌无力症状改善明显 侧胸壁组术前有 例合并重症肌无力均为眼肌型术后均未发生肌无力危象但其中 例术后眼睑下垂症状改善不明显 侧胸壁组有 例术前未合并重症肌无力但术后出现肌无力表现服用新斯的明后好转 治疗有效率剑突下组()较高于侧胸壁组()但两组无统计学差异(值为 值为 )讨 论胸腺肿瘤手术由一开始的胸骨正中劈开全胸腺切除发展到目前的微创胸腺肿瘤切除手术中间经历了大量的循证医学证明 对于胸外科医生来讲开展胸腺瘤微创手术切除时仍会遭遇意外发生采用经侧胸壁切口操作前需要双腔气管插管麻醉插管过程中造成气管破裂 对于位置较高的胸腺肿瘤采取右进胸切口手术时因左无名静脉上方空间暴露较差未能完整切除肿瘤 术中因左无名静脉损伤难以在腔镜下止血造成大出血发生 合并重症肌无力的胸腺瘤患者采取右胸路径后无法完全切除左侧胸腺导致肌无力症状无法改善甚至进展为危重期 种种因素致使胸腺瘤手术进展缓慢理论上胸外科医生急切的需要一种更安全更有疗效的手术方式 随着近十年来经剑突下路径治疗胸腺肿瘤被证明是安全有效的尤其仅需单腔气管插管麻醉即可部分胸外科医生也逐步开始尝试该术式但相比较剑突下路径胸外科高年资医生对侧胸壁路径更有经验跟依赖性 因此剑突下切口术式在普通医院并未得到快速发展 本文通过对比胸腔镜下经剑突下切口与经侧胸壁切口治疗胸腺肿瘤的临床效果探讨胸外科开展经剑突下切口治疗胸腺肿瘤的安全性及可行性本研究显示两组在手术时间术后带管天数术后住院天数及切除的瘤体大小上均未有明显差异剑突下切口需要游离胸骨后通道操作空间受限对于体积较大的胸腺肿瘤切除上存在一定的困难有专家建议对于经剑突下切口胸腺肿瘤的瘤体大小不超过 本研究切除的瘤体大小 的有 例最大实性瘤体直径约 手术顺利 我们认为瘤体大小并不是影响手术路径选择的主要原因 对于“大”肿瘤(胸腺肿瘤直径大于)建议可根据术者操作经验自行选择手术路径 经剑突下切口切除大肿瘤主要优点是切口小相比经侧胸壁组剑突下切口因不受肋间宽窄限制小切口即能取出大标本 术中观察有无外侵或者组织粘连观察更加明显损伤双侧膈神经风险更小切除组织更加完整 但是需要注意的是因纵隔区域狭小肿瘤直径越大微创手术操作难度越大同时增加术中肿瘤胸膜腔播散风险在住院费用上经剑突下切口组患者住院费用更低可能与经侧胸壁切口同期行肺相关手术有关排除同期行肺相关手术的 例患者费用再次比较两组住院费用显示两组未见明显差异剑突下切口 侧胸壁切口()元()元 )在不增加总体住院费临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期用的情况下按照目前医保(按病种分值付费)支付方式新术式的开展对医院管理者来讲具有更多优势在术中出血量方面剑突下切口出血更少意味着手术更安全 剑突下切口对于血管暴露更有优势 由于解剖原因通常术中损伤部位在右侧胸廓内静脉与无名静脉的交汇处一旦发生损伤可直接使用止血夹夹闭一定程度上避免中转开胸发生如术中无名静脉损伤腔镜下血管缝合更为简便甚至必要时可迅速离断左无名静脉 对于合并重症肌无力的患者需行扩大的胸腺切除术加纵隔脂肪清扫我们建议行剑突下切口更为稳妥其对胸腺上极及双侧心膈角脂肪的暴露更加方便术后肌无力症状改善率剑突下切口组明显高于侧胸壁组在两组的术后并发症方面剑突下切口组术后出现并发症总体要低于经侧壁切口组与王东东等人的研究结果相似但两组统计学上无差异 我们需要注意的是 例患者术中穿透腹膜考虑是在游离胸骨后疏松的结缔组织时手指垂直游离过深误入腹腔后充入 造成人工气腹时发现腹膜损伤给予腹膜缝合后继续手术 对于肥胖患者剑突触摸不明显且脂肪组织较多损伤腹膜可能性较大遂建议手指贴近胸骨面向上游离必要时切除部分剑突软骨综上所述胸外科开展胸腔镜经剑突下切口治疗胸腺肿瘤是安全的可行的 在不增加患者围手术期风险的情况下即减少了术中出血又能获得良好的治疗效果值得临床推广 当然本文也存在一定的局限性样本量较小且属于单中心研究但对于胸外科医生仍有一定的参考价值 在未来我们更期待的是随着手术技巧的熟练剑突下三切口转变为一切口甚至利用剑突下切口可同期行肺相关病变手术 目前已有专家提出了个人的手术经验包括经剑突下单孔行肺部手术技巧同期行双侧肺病变技术值得所有胸外科医生借鉴学习参考文献 李知衡 许建萍.胸腺肿瘤的内科治疗进展.癌症进展():.():.:.():.:.():.陈舒晨 余绍斌 林济红 等.经剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术学习曲线分析.福建医科大学学报 ():.():.:.():.张科 童继春 吴奇勇.经剑突下胸腔镜技术在胸腺瘤切除术中的应用.中国微创外科杂志 ():.卢恒孝 王昊 王江 等.经剑突下胸腺扩大切除术治疗胸腺瘤的临床疗效分析.局解手术学杂志 ():.孟庆军 孔繁义 宋翔.经剑突下及肋弓下切口胸腔镜胸腺切除术的临床分析.中国胸心血管外科临床杂志 ():.张华 李有金 陈永祥 等.经剑突下三切口电视胸腔镜前纵隔肿瘤切除的疗效观察.宁夏医科大学学报 ():.王东东 崔娟娟 朱青玉.胸腺肿瘤分别行胸腔镜剑突下切口与侧胸壁切口的对比研究.医药论坛杂志 ():.伍治强 王洪 曾小飞 等.充气式剑突下单孔胸腔镜手术治疗胸腺肿瘤.中国微创外科杂志 ():.施哲 蒋雷.剑突下单孔胸腔镜肺部手术的操作技巧和经验/.中华腔镜外科杂志(电子版)():.:/././.王君 解明然.剑突下单孔胸腔镜在同期切除双肺病变手术中的运用.临床肺科杂志 ():.收稿日期:临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期