《妇产科护理学》-第10章-分娩期并发症妇女的护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十章 分娩期并发症妇女的护理,第一节 产后出血,一、概述,产后出血,(Postpartum hemorrhage),指胎儿娩出后,24,小时内出血量超过,500ml,。,发生率：,2%,3%,，占我国产妇死亡原因的,首位,。,预后与,失血量,、,产妇体质,、,失血速度,有关。,胎儿娩出,-,胎盘娩出,胎盘娩出,-,产后,2,小时：,80%,产后,2,小时,-,产后,24,小时,席汉综合征,(Sheehan syndrome),：,产后出血过多、休克时间过长引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。,（一）原因,1,、子宫收缩乏力：最常见（,70%,80%,）。,2,、胎盘因素：,3,、软产道损伤：,4,、凝血功能障碍：,少见难以控制,。,5,、子宫内翻,子宫内翻,子宫收缩乏力,1,、全身因素：,产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭,临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；,产妇合并急慢性的全身性疾病。,2,、局部因素：子宫过度膨胀、子宫肌水肿、纤维发育不良 及子宫肌胎盘卒中,胎盘因素,胎盘剥离不全；,胎盘剥离后滞留；,胎盘嵌顿；,胎盘粘连；,胎盘植入；,胎盘和胎膜残留。,软产道损伤,急产；,子宫收缩过强；,产程进展过快；,胎儿过大；,保护会阴不当；,助产手术操作不当；,未做会阴侧切、切口过小等。,凝血功能障碍,1,、妊娠合并凝血功能障碍：再生障碍性贫血、重症肝炎等。,2,、妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等。,（二）临床表现,1,阴道流血过多（,主要,）。,2,贫血、休克的表现。,3,尿频、肛门坠张感及排尿困难。,4,子宫软、轮廓不清，按摩后子宫变硬。,5,子宫底升高。,6,软产道可有裂伤。,（三）处理原则,三大原则,1,、针对病因迅速止血；,2,、补充血容量、纠正休克；,3,、防治感染。,注意：,分秒必争进行抢救,二、护理,（二）护理评估,1,、病史,是否有出血性疾病、重症肝炎、子宫肌瘤等；,多次人工流产及产后出血史；,妊娠合并症；,精神过渡紧张；,镇静剂、麻醉剂等,2,、身体、心理状况,评估产后出血量；,贫血、休克；,感染；,尿频或脏门坠胀感、排尿疼痛；,精神紧张。,准确测量出血量,鉴别出血原因,隐性出血,宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤同时存在的情况,出血量的估计,容积法：量杯测定出血量,称重法：,分娩后敷料,(,湿重,),分娩前敷料,(,干重,),失血量（,g,）（,ml,g/1.05,）,(,血液比重为,1.05g=1ml),3,、诊断性检查,测生命体征及中心静脉压,：改变体位收缩压下降,10mmHg,脉搏,20,次,/,分，提示血容量丢失,20,25%,；中心静脉压,2cmH,2,O,提示血容量不足。体温、呼吸、脉搏可反应有无感染,软产道检查、胎盘检查,：,实验室检查,：血,RT,、,BT,、,CT,、纤维蛋白原测定等,（二）可能的护理诊断及合作性问题,1,、潜在并发症：出血性休克。,2,、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。,3,、恐惧：与大出血威胁生命有关。,（三）预期目标,1,、产妇血容量,24,小时内恢复，血压、脉搏、尿量正常。,2,、产后不现感染，,T,、,WBC,、,DC,正常，恶露伤口无异常。,3,、产妇主诉生理及心理上舒适增加。,（四）护理措施,1,、预防产后出血,（,1,）妊娠期,加强孕期保健，定期产前检查及时治疗高危妊娠，或早孕时终止妊娠。,高危妊娠提前住院。,（,2,）分娩期,第一产程：,密切观察产程；,保证基本需要；,必要时用镇静剂。,第二产程,严格无菌；指导使用腹压；,适时会阴切开；应用缩宫素,胎头、肩娩出要慢；,第三产程,严禁过早牵拉脐带、按摩子宫,仔细检查胎盘、胎膜是否完整,软产道有无损伤,产后期,产后观察：产后出血,80%,出现在,2h,内。,排空膀胱,早哺乳,有出血危险的保持静脉通道、做好输血、急救的准备,保暖,2,、止血,（,1,）子宫收缩乏力性出血,按摩子宫；,应用缩宫剂：催产素、麦角新碱、地诺前列酮；,填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况危急时使用；,结扎盆腔血管及子宫切除。,（,2,）软产道损伤所致的出血,：,及时准切地修复是止血的有效措施。,血肿先切开，消除血肿再缝合。,（,3,）胎盘因素所致的出血,（,4,）凝血功能障碍：针对病因护理,（,5,）,子宫内翻,内翻子宫复位示意图,3,、失血性休克的护理,补充血容量：必要时,开放多条静脉通道,环境安静、平卧、吸氧,注意意识状态、皮肤颜色、呼吸、血压、脉搏、尿量、宫缩、恶露、会阴伤口,做好会阴护理,遵嘱用抗帮生素防治感染。,饮食护理：营养丰富易消化饮食,4,、预防感染,做好会阴护理；,遵嘱用抗生素防治感染；,观察子宫收缩、恶露；,观察会阴伤口、做好会阴护理。,5,、心理护理及健康教育,关心照顾病人，增加安全感。,鼓励诉说内心感受。,出院指导：加强营养、注意活动、子宫复旧和恶露、明确产后检查的时间和意义，按时产后检查、计划生育指导、禁盆浴、性生活、晚期产后出血等。,（五）效果评价,1,、产妇没有出现出血性休克，血压、血红蛋白正常、全身状况改善。,2,、产妇没有感染、体温、白细胞正常、恶露正常、伤口愈合好。,3,、产妇疲劳感减轻，子宫复旧好，无压痛，生活能自理。,第二节 子宫破裂,一、疾病概要,指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生裂伤，是产科最严重的并发症,威胁母儿生命。,国内报道子宫破裂的发生率为,0.14%,0.55%,。发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一,分 类,时间：妊娠期破裂和分娩期破裂,部位：子宫体破裂和子宫下段破裂,程度：完全破裂和不完全破裂,原因：自然破裂和创伤性破裂,（一）原因,1.,胎先露部下降受阻,2.,子宫瘢痕,3.,宫缩剂使用不当,4.,手术创伤,（二）临床表现,子宫破裂可分为,先兆子宫破裂,和,子宫破裂,两个阶段。,症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉收缩的程度有关。,1,、先兆子宫破裂,（,1,）症状,产妇烦躁不安、疼痛难忍,下腹部拒按,表情极其痛苦,呼吸急促,脉搏加快,排尿困难、血尿,胎儿宫内窘迫,（,2,）体征,胎心：先加快后减慢或听不清,病理性缩复环,(pathologic retraction ring),2,、子宫破裂,（,1,）症状,突感下腹部一阵,撕裂样的剧痛,，之后腹部疼痛缓解,子宫收缩停止。,面色苍白,出冷汗,脉搏细数,呼吸急促,血压下降等,休克征象,。,（,2,）体征,完全子宫破裂,：在腹壁可清楚扪及胎体,其旁有缩小的子宫；胎心消失；全腹压痛、反跳痛明显；阴道有鲜血流出,量可多可少。,不完全破裂,：破裂处明显压痛；胎心不规则；可形成阔韧带血肿,项目,重型胎盘早剥,先兆子宫破裂,诱因,常有妊高征史,梗阻性分娩及剖宫产史,腹痛,发病急、剧烈,强烈宫缩、阵发性腹痛,出血,隐性或阵发性出血,贫血与外出血不成比例,少量阴道流血,可有血尿,子宫,硬压痛大于孕周宫底渐高,下段压痛病理缩复环,胎儿,窘迫或死亡,多有窘迫,胎盘,母体面凝血块及压迹,无特殊变化,胎盘早剥和子宫破裂的鉴别,(,三,),处理原则,1.,先兆子宫破裂,抑制子宫收缩,如乙醚全麻或肌注哌替啶,尽快行剖宫产术,迅速结束分娩,2,、子宫破裂,抢救休克,尽快做好剖宫产术前准备,二、可能的护理诊断,1,、疼痛,:,与强直性子宫收缩,病理性缩复环或子宫破裂血液剌激腹膜有关,2,、组织灌注量改变,:,与子宫破裂后大量出血有关,3,、预感性悲哀,:,与子宫破裂及胎儿死亡有关,三、护理措施,（一）预防子宫破裂,1,、加强计划生育宣传，减少多产。,2,、加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，胎儿异常、产道异常。,3,、对有剖宫产史或有子宫手术史的病人,应在预产期前,2,周住院待产。,4,、对于催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法应严格掌握,避免滥用。,5,、严密观察产程。,6,、子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产时间不宜过长。,7,、避免损伤性过大的阴道助产及操作,(,二,),先兆子宫破裂阶段,1.,密切观察产程进展及胎儿心率的变化。,2.,出现宫缩过强下腹部压痛,或腹部出现病理性缩复环,应立即报告医师或停止催产素引产。,3.,测量产妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧,做好剖宫产的术前准备,输液、输血准备。,4.,协助医师向家属交待病情,并获得家属签字同意手术,(,三,),子宫破裂阶段,1.,迅速给予输液、输血,短时间内补足血容量。,2.,补充电解质及碱性药物,纠正酸中毒。,3.,保暖、面罩给氧做好术前准备,并于术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。,4.,严密观察并记录生命体征、出入量。,5.,急查血红蛋白,评估失血量。,(,四,),提供心理支持,1.,解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响。,2.,对胎儿已死亡的产妇,帮助其度过悲伤阶段,3.,提供舒适的环境,给予生活上的护理,鼓励进食,以更好地恢复体力。,4.,提供产褥期的休养计划,帮助产妇尽快调整情绪,接受现实,以适应现实生活。,第三节 脐带异常,（自学）,第四节 羊水栓塞,羊水栓塞,：分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺栓塞、休克、,DIC,及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征。,发病急、病情凶险。,足月妊娠死亡率,70%,80%,，早中期流产病情较轻。,羊水栓塞的核心问题是,“,过敏反应,”,，建议,“,妊娠过敏反应综合征,”,一、病因,羊水进入正常宫颈内静脉：,宫缩过强、经产妇、急产、缩宫素加强宫缩时,羊水进入损伤之血管：,前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边缘血窦破裂、胎盘早剥、羊水穿刺,二、病理生理,三、临床表现,急性休克期,肺动脉高压 寒战、咳嗽、紫 疳、低氧血症 左心衰竭,BP P,出血期,凝血障碍,DIC,肾功能衰竭期,多脏器功能衰竭,肾、肝、脑、心、肺,四、处理原则,纠正缺氧,气管插管、正压给氧,抗休克,多巴胺,抗过敏,地塞米松,20mg-40mg,氢化考的松,200-400mg,解痉,阿托品、罂粟碱、氨茶碱,抗高凝,肝素,纠正心衰、酸中毒、抗感染,产科处理,尽快结束分娩,五、护理,病史：评估各种诱因,身心状况,诊断检查,检查,X,线床边摄片,心电图,实验室检查,1,、护理评估,产妇胸闷、呼吸困难症状有所改善,产妇能维持体液平衡,2,、护理诊断,气体交换受损：与肺血管阻力增加有关,组织关注量改变：与弥散性血管内凝血有关,3,、预期目标,羊水栓塞的预防,羊水栓塞的处理,产程和生命体征的监测,提供心理支持,4,、护理措施,5,、结果评价,病例分析,某初产妇,31,岁，妊娠,39,周，侧切自然分娩一健康男婴，胎盘正常娩出。产后,1,小时发现产妇面色苍白，出冷汗，阴道流血量较多，主诉头晕、心慌和口渴。血压,80/50mmHg,，脉搏,122,次,/,分钟，既往血小板减少症，无高血压及低血压，无贫血史。,1.,最有可能的诊断为：,A.,产后出血,B.,胎膜早破,C.,贫血,D.,先兆子宫破裂,E.,羊水栓塞,2.,导致该病最可能的诱发因素是,A.,低血压,B.,贫血,C.,阴道裂伤,D.,血小板减少症,E.,妊娠高血压疾病,3.,该种疾病,80%,以上发生于：,A.,分娩过程中,B.,产后,1,小时,C.,产后,2,小时,D.,产后,4,小时,E.,产后,24,小时,4.,下面不属于该病的主要处理原则的是：,A.,抑制子宫收缩,B.,止血,C.,补充血容量,D.,纠正休克,E.,防治感染,