基于暑伤胃气论探究燕赵医家李东垣治疗中暑用药思想.pdf
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1、燕赵医学研究基于暑伤胃气论探究燕赵医家李东垣治疗中暑用药思想山东中医药大学孔令源 李修阳王炳棣刘 庆(济南)提要 中暑属于急症范畴,历代医家对此均有论述,而李东垣在论述中暑时,结合 内经 保胃气之思想,汲取张元素及刘完素对中暑的辨证认识及用药思想,提出了“暑伤胃气论”,并立中暑十方,以治疗中暑不同的证型。结合中暑十方可知李东垣治疗中暑之用药思想,即常以补益之药滋补胃气、生津养血;以甘温之药益气升阳、泻除阴火;用风药以升举胃气。整体用药清热泻火而不损伤胃气。关键词 李东垣;中暑;暑伤胃气论;升举胃气;清热泻火;用药思想中图分类号:文献标识码:文章编号:()国家自然科学基金面上项目:;山东省自然科
2、学基金面上项目:临沂市妇幼保健院(临沂)通信作者:李修阳,男,博士、副教授、硕士生导师。现代医学认为,中暑有广义和狭义之分,广义中暑包括从热疹、热痉挛等轻微症状到致命性热射病等一系列的热相关疾病,狭义中暑则包括热衰竭和热射病。中医学对中暑的认识可追溯至黄帝内经 时期,历代医家对中暑多有独到见解,故中医对于中暑的治疗和调护具有独特优势。中医之中暑,即为在高温环境如夏季烈日中长时间劳作,导致暑热侵袭,损及气阴,从而引起的急性病证,经辨证可分为气分暑热、气分暑湿、暑伤气阴、暑入营血、暑热动风等诸多证型。有关中暑的病因病机及治疗方法,历来说法不一,而金元医家李东垣基于其独特的脾胃学说,提出了“暑伤胃气
3、论”,基于中焦脾胃阐释中暑的诊断及其治疗,其所立中暑十方更是流传于后世,至今仍被沿用。东垣中暑十方见于 内外伤辨惑论暑伤胃气论,包括清暑益气汤、参术调中汤、升阳散火汤、当归补血汤、朱砂凉膈丸、黄连清膈丸、门冬清肺饮、人参清镇丸、皂角化痰丸、白术和胃丸,其立法处方受李东垣暑伤胃气论指导,后世虽将其中方剂用于治疗其他病证(如以当归补血汤治疗血虚发热等),而按李东垣暑伤胃气论,该十方均与暑热有关,分别适宜暑热初起至暑热后期气阴两伤而至阴火亢盛的不同阶段。故借助李东垣暑伤胃气论,探讨中暑的病因病机、治疗原则、用药原则,一者阐释东垣之学,二者为临床治疗中暑等高热急症提供借鉴。暑伤胃气论思想探源暑伤胃气,
4、意为暑季之时,由劳倦等诸多病因导致暑热侵袭,损伤脾胃,导致胃气虚弱,引起中暑,其理论主要见于李东垣著作 内外伤辨惑论暑伤胃气论,不仅反映了李东垣对暑邪和中暑的认识,对探究中暑十方的用药配伍规律也具有重要的提示作用。李东垣治中暑而保胃气之思想,源于 内经而受刘完素影响。素问 有“气虚身热,得之伤暑”及“有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐”的论述,揭示中暑多由人体正气不足,加之劳倦等内伤病因,复受暑热而发病。李东垣深谙 内经“热伤气”“无胃气则死”等论,认为暑邪炎热升散,侵入人体,传变迅速,若暑热耗伤胃气,则脾胃败绝,生命垂危,故治当以保胃气为务。据 素问痿论 可知,湿热下流于肾,则燔灼肾水,
5、导致肾水不足,骨枯髓虚,发为骨痿,“治痿独取阳明”。足阳明胃经为水谷气血之海,湿热大盛,则耗伤胃气,郁遏胃土,使胃气不能升发滋养上焦心肺及四肢百骸,故中暑者多四肢困倦、精神短少、胸满气促、肢节疼痛诸症。手阳明大肠主津,胃气通降方可传导糟粕,故暑热侵袭,则大便燥结,湿热客于大肠,则“或痢出黄糜,或如泔色”。刘完素非后世所以为“专用寒凉”,其用药亦重视顾护胃气,使寒凉不败胃,其主张“六气皆从火化”,以五运六气阐释暑季多湿现象,认为“脾胃土本湿”,若“湿气自甚”,则积饮痞隔或有肿满,应以燥药去其湿泻脾胃土,若“燥热太甚”以致“脾胃干涸成消渴者”,则应以寒温之 年 第 卷 第 期 河 北 中 医 药
6、学 报 药以“补阴泄阳、除湿润燥”,主张顾护胃气,维持“胃中水谷润泽”。基于此,李东垣在治疗中暑时,常用黄连、黄芩等寒凉药,亦有白术、泽泻等渗湿,或知母、黄柏等润燥,更配人参、黄芪、甘草补胃气之品,清热而不败脾胃。李东垣对中暑的证型分类及治疗用药承于其师张元素。张元素将中暑分为阴证与阳证,其阴证为避暑热而复感阴寒,治当发散,阳证为热伤元气,宜清热兼补气,其按 内经 气味厚薄理论,拟四时五运之序调和人体,立“风寒湿燥火”五类药,其中“风升生”类药宣发透散、疏解风寒,“湿化成”类药,以胃应之,多能益气理气。李东垣基于其师用药之法,针对阴证中暑常以防风、羌活等疏风散寒,对阳证中暑而致气阴两伤者则以人
7、参、麦门冬等益气生津之品。基于暑伤胃气论探讨治疗中暑的用药思想 滋补胃气,生津养血据 内外伤辨惑论暑伤胃气论 可知,李东垣认为“夏月宜补者,补天真元气,非补火热也”,主张中暑宜滋养气血,善用益气养血之品,其中暑十方中人参共见 次,黄芪 次,白术 次,当归 次,白芍 次。李东垣在治疗中暑所致虚热时,注重其与阳明白虎汤证的区分,据 内外伤辨惑论辨证与中热颇相似 可知,天气大热于路途中劳役或于田野间劳形,及“身体薄弱,食少劳役过甚”者,属脾胃大虚,元气不足之证,常有躁热烦乱、渴而饮水、恶热身疼痛诸症,与阳明中热白虎汤证颇相似,然白虎汤证者,于日晡之际,必谵语大作,热增烦乱,大渴饮水,而劳倦中暑则无上
8、述诸症,常“口鼻中气皆短促而上喘”,阳明得时之际则“病必少减”,盖其属胃中阳气内郁而非火热炽盛,若误与白虎汤则旬日必死。内外伤辨惑论暑伤胃气论 云:“血虚发热,证象白虎。”李东垣认为血虚发热者,得之于饥困劳役,有燥热口渴之症,然其脉虽与白虎汤证俱洪,但洪大而虚,重按则无,“惟脉不长实为辨耳”,误服白虎汤必死。李东垣认为,白虎汤之石膏为“乃辛甘大寒之药”,能泻气中之热,若血亏泻气则属阴亏泻阳,使气血阴阳俱伤,反为不足虚劳之病,又因其能“泻胃火”,损胃中内郁之阳气,败绝胃气,故内伤饮食劳倦致气血虚弱,又兼暑邪侵袭而致发热者,不得与白虎汤,其当归补血汤以当归、黄芪组成,黄芪益气固表,当归补血活血,气
9、血双补,除虚热烦渴。甘温除热,益气升阳后世常以李东垣喜补益而恶攻伐,实则不然,内外伤辨惑论 载:“六淫客邪,皆有余之病,当泻不当补;饮食失节,中气不足之病,当补不当泻。”李东垣注重对病证虚实的辨别,认为发热有虚实内外之分,外感风寒所致发热,属有余之证,当以寒凉以清实热,饮食不节或劳役过度所致气血亏虚的内伤发热,则属不足之证,当补脾胃之虚,以补益胃气为要务。内外伤辨惑论饮食劳倦论 云:“盖阴火上冲,则气高喘而烦热,为头痛,为渴,而脉洪。”中暑后期,暑热虽退,但人体气血津液等均已耗伤,胃中元气亏虚,不能制约阴火,“火与元气不能两立,一胜则一负”,故阴火上冲,犯及头面,患者有头痛、口渴诸症,即中暑后
10、期发热者,属内伤阴火所致,不能以苦寒攻伐治之,应以甘温除热法,补中益气、泻火除热。阴火,即阴阳失衡、脏腑功能失常所产生的内伤病理之火,心火、相火等皆可因胃中元气亏虚而妄动,转为阴火,主要由饮食劳倦或情志不遂所致。若元气虚衰不能充养下焦肾水,则肾水不能上升以制约心火,至于心火独亢,发为阴火,其治当泻热补气、滋养肾水,故清暑益气汤立方甘温药加黄柏,“滋其化源”,黄柏之苦寒“借甘温泻热补水虚”,以润肾水,又云“夏食寒是也”,以人参之甘补气,麦门冬苦寒“泻热补水之源”,若脾胃不及,失其运化,则水谷不成精微反成湿浊,湿浊与热相合,愈演愈烈,治当清热除湿,其清暑益气汤以白术甘温除湿,加苍术、泽泻渗利除湿,
11、湿热乘其肝肾而致骨痿者;更加酒洗黄柏、知母,以酒力升散,取黄柏“清热燥湿,泻火除蒸”、知母“清热润燥,滋阴除烦”之意,又以酒制缓其寒性,顾护脾胃。若暑热未退,而阴火初起,则宜苦寒除暑热、甘温泻阴火,故李东垣立方治疗此类中暑,补泻兼有,甘温与寒凉相合,一者可补脾胃之虚,濡养气血,二者可防止寒凉太过重伤脾胃,损及胃气,三者取“甘以缓之”之意,缓其急症,四者寒凉攻伐,制其火热,防止内伤脏腑、经络、气血等,其参术调中汤取 内经“火位之主,其泻以甘”之意,以黄芪“泻热补气”,另以桑白皮为君“泻肺火定喘”,五味子收耗散之气以止咳嗽,取“肺欲收,急食酸以受之”之意,白术、人参、甘草苦甘温补脾缓中为臣,地骨皮
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