颅骨修补护理查房.doc

颅骨修补
病 例
• C502 *** 男 66岁 诊断 颅骨缺损
• 患者于2009年8月7号车祸致头部外伤昏迷，CT示“左额硬膜下血肿、左额颞颅内血肿、当日于外院急诊开颅血肿清除及去骨瓣减压术，于外院支持治疗后，患者病情逐渐稳定，意识状况仍不清、右侧肢体瘫痪，现入我院进一步治疗。患者昏迷，GCS11‘，鼻饲中，气切刚封管，双下肢水肿，入院前外院检查中示贫血，低蛋白血症，低钾低钠，高血压史20年。
概 述
目的是恢复颅腔保护大脑的功能、消除颅骨缺损综合征和复原头颅外形,纠正大面积缺损引起的低颅压综合征，同时颅骨修补术后可以松解硬膜与皮瓣及骨窗边缘的粘连，解除其对脑表面血管的牵拉、扭曲和压迫，从而改善局部脑组织的血液动力学，促进神经功能的恢复。
病 因
颅骨缺损大都因开放性颅脑损伤或火器性穿透伤所致，部分病人是因手术减压或有病颅骨切除而残留骨缺损。
临床表现
在颅骨缺损的患者中，前额、眉弓轮廓及其相邻的颞顶区颅骨缺损占７０％以上，该部位是颜面和五官的重要组成部分。去骨板减压术后常出现颞肌萎缩、颞区瘪陷，甚至改变颞下颌关节的位置，影响咀嚼。 颞肌形态和功能的完整依靠它的神经支配、血液供应、完整的肌纤维、适度的肌张力。 颞肌萎缩不仅影响患者容貌，还对患者身体和心理造成损害。
手术适应证
早期颅骨修补的适应证是：（１）患者全身情况良好，神志清楚，无肺部感染；（２）无颅内高压，颅骨缺损区皮瓣有塌陷；（３）无颅内及术区皮肤感染灶；（４）头颅 ＣＴ 检查无术区脑组织明显水肿，中线无明显移位，无脑积水；（５）颅骨缺损＞３ ｃｍ 以上。 既要考虑缺损部位、缺损面积，更要考虑患者的身体状况。
不适合行颅骨修补术：局部头皮有感染者，颅内存在感染灶致颅内压增高者，缺损区头皮菲薄者，全身状况差者，神经缺损严重、生活不能自理者。 对于早期有颅内感染的患者，切忌早期修补。
对于缺损面积较小（ ＜３ ｃｍ）、不影响功能及美观的缺损，则不必修补。 尤其对于长期昏迷、植物生存、脑死亡、恶性肿瘤术后等患者，不要盲目修补。
颅骨修补的禁忌证应为：高颅内压、颅内占位、脑肿胀、脑脊液不正常。
通常认为，颅骨修补宜在去骨瓣减压术后３ ～６个月以上施行，而对于有感染者至少需延长至去骨瓣减压术后６ 个月以上，如果时间过长，局部皮肤瘢痕在术后不易愈合，又因为皮肤与硬脑膜或脑组织黏连紧密，增加了手术操作中的分离难度，对皮肤及脑组织损害较大。皮瓣塌陷时间过长，易造成皮瓣缩小，缝合后皮缘紧张易致缺血坏死。
手术方法
颅骨修补成形方法有两种：一是镶嵌法，二是覆盖法。目前采用覆盖法者渐多。
护理措施
一、术前准备
1、术前常规检查
2、颅骨缺损应注意保护脑组织，勿冲撞碰伤缺损部位。
3、嘱患者多食高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持二便通畅。
4、术前常规准备，根据医嘱予备皮、备血。
5、术前晚22点后禁食禁水，做好卫生处置。
二、术后护理
1）病情观察：意识瞳孔及生命体征变化、伤口敷料及负压引流液的情况。
2）引流管的护理：予妥善固定引流管，避免引流管扭曲、折叠、堵塞，保持引流通畅，保持负压引流。观察引流液的颜色、性状、量并做好详细记录。翻身及进行各项护理操作时避免牵拉引流管，对烦躁病人，可给予采取适当的保护性约束。引流管通常在术后2~3天拔除。
3）伤口护理：由于伤口是二次手术切口，所使用修补材料为异物，局部血液供应差，伤口一旦感染后很难愈合。而手术后患者伤口往往有不同程度的渗血，所以需保持伤口敷料的干燥、清洁，防止伤口感染。如有敷料松动、异常渗出等情况发生，应及时通知医生，同时观察伤口有无脑脊液漏、有无红肿及皮下积液情况，遵医嘱常规使用抗生素以预防感染的发生。
4）术后伤口疼痛护理：对术后疼痛应早期进行干预处理，创造舒适的住院环境，转移病人注意力，改变体位，采取多种有效手段阻止术后疼痛的加剧，遵医嘱给予止痛药物，使病人在无痛舒适的环境下度过手术期。
5）颅内压增高护理：颅内组织损伤而致的头痛与其他因素而致的头痛性质不同，如发现患者经常性头痛，并且剧烈头痛的同时发生呕吐以及血压进行性升高、伴心率及呼吸减慢等均是颅内压增高的危险信号，需立即通知医生，可遵医嘱快速静脉滴注甘露醇以降低颅内压。对病人饮食进行合理指导，保持大便通畅，防止便秘。
6）后遗症的观察 ：手术分离皮瓣或剥离新生软骨，可能对皮层造成损害，局部形成脑膜脑瘢痕，会引起癫痫发作。其次，手术所用的修补材料对脑组织产生压迫作用，引起脑皮质异常放电，可诱发癫痫发作。所以，术后必须注意观察患者有无癫痫的发生。如出现某个肢体突然抽动或全身抽搐，意识丧失等，应及时报告医生并给予相应处理。
三、健康教育
1）指导患者合理进行肢体功能锻炼、正确的坐、立、行姿势。可根据患者情况鼓励其自己完成一些力所能及的事，体现自身价值。
2）拆线1个月后方能洗头，勿抓破修补部位皮肤防止感染，忌进行剧烈运动，避免外力撞击所修补颅骨部位。
3）进食富含高蛋白、维生素及粗纤维饮食，避免辛辣刺激性食物，禁烟酒、咖啡、浓茶，合理安排作息时间，养成良好的生活习惯， 以促进切口的生长愈合。
4）癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。
5）定期门诊随访，如有异物反应等特殊情况随时就诊。