住院病历(范文).doc

入院记录
姓名：方×× 性别：男 年龄：52 婚姻：已婚 民族：汉 籍贯：广西合浦
出生地：广西合浦 户籍所在地：广西北海市合浦县 职业：个体
单位：无 电话： 身份证号码：
住址：广西北海市合浦县
入院日期：2015年6月17日 病史陈述者：患者本人
主诉：反复便血10年余。
现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。
既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难
史。
循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病
史。
消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄
疸、呕血史。10年前无便血史。
泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。
造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。
内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦
渴、多饮等病史。
神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。
肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。
个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。
婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。
生育史：育有一子。
家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。
体格检查
体温：37.4℃，脉搏；74次/min，呼吸：22次/min，血压：118/78mmHg
一般状况：发育正常，营养良好，正力体型，意识清楚，答话逻辑清晰，反应敏锐，精神良好，正常面容，检查合作。
皮肤黏膜：全身肤色正常，无皮下结节、皮疹，无皮下出血点，皮肤湿润，弹性渐弱，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。
淋巴结：浅部淋巴结未触及。
头部及其器官
头颅 正常大小无畸形，无外伤及疤痕。头发以剃，无法观察。
眼 外形未见异常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无下垂。眼球无突出或凹陷，
运动自如，无震颤及斜视。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及溃疡。两侧
瞳孔等大等圆，视力正常。
耳 耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，听力粗测正常。
鼻 无畸形，鼻翼未见扇动，鼻无阻塞，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲。
口腔 无口臭、疱疹、皲裂及口角糜烂。牙龈无溢脓及出血。舌体大小正常，
舌质红，苔薄白，舌无震颤及偏斜。口腔黏膜无出血点及溃疡。
颈部 对称，柔软，无颈强直，无颈静脉怒张，颈动脉搏动不可见。气管居中。
胸部
胸廓 两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽
或变窄，无膨隆或凹陷。
肺脏
视诊 呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸正常偏快，节律整齐。
触诊 胸廓扩张度两侧均等，两侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊 两肺叩诊清音，无病理性浊音或实音，肺下界及肺下界移动度未检。
听诊 两肺呼吸音正常，无异常呼吸音，无干、湿啰音。
心脏
视诊 心尖搏动在第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径2.0cm，心前
区无膨隆。
触诊 心尖搏动位置同视诊，搏动规则，无震颤，无心包摩擦感。
右（cm）
肋间
左（cm）
3
II
3
3
III
4.5
4
IV
6

V
7.8
叩诊 心界大小如左:
听诊 心率74次/min，心律规则，各听诊
区心音正常，未闻及杂音、奔马律及开
瓣音，未闻心包摩擦音。
左锁骨中线距前正中线9.5cm
桡动脉 脉率74次/min，脉律规则，强弱一
致。
周围血管 无奇脉或水冲脉。
腹部
视诊 腹壁平坦，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊 腹壁柔软，无压痛。肝脾肾未检。
叩诊 未检。
听诊 肠鸣音5次/min，未闻及血管杂音。
肛门及直肠 未检。
外生殖器 未检。
脊柱 生理弯曲存在，无畸形，活动不受限。
四肢 关节外形无畸形，无红肿，关节运动自如，无杵状指、趾。未见静脉曲张、
水肿及肌肉萎缩。
神经反射
生理反射：角膜反射、腹部反射均未见异常
　　　　　肱二头肌反射　　　　左　　　　右均正常
　　　　　肱三头肌反射　　　　左　　　　右均正常
　　　　　膝反射　　　　　　　左　　　　右均正常
　　　　　跟腱反射　　　　　　左　　　　右均正常
　　　　　桡骨膜反射　　　　　左　　　　右均正常
病理反射：Ｂａｂｉｎｓｋi＇ｓ　ｓｉｇｎ　　　　左（—）　　　　右（－）
　　　　 　Ｏｐｐｅｎｈｅｉｍ＇ｓ　ｓｉｇｎ　　左（—）　　　　右（－）
　　　　 　Ｇｏｒｄｏｎ＇ｓ　ｓｉｇｎ　　　　　左（—）　　　　右（－）
脑膜刺激征：Ｋｅｒｎｉｇ＇ｓ　ｓｉｇｎ　　　　左（—）　　　　右（－）
　　　　　 　Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ＇ｓ　ｓｉｇｎ　　　（—）

实验室及器械检查
血常规 平均血小板体积7.73fl，淋巴18.3％
尿常规 未见异常
大便常规 未见异常
凝血四项 未见异常
肝肾功能 总胆固醇6.04mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇2.000mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.500mmol/L；载脂蛋白AI 1.650g/L；脂蛋白(a)0.474g/L；同型半胱氨酸11.7µmol/L。
病历摘要
方××，男，52岁，个体。因便血10年余,于2015年6月17日入院。2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便血持续2-5天不等，停止间歇期长短不规律。患者于2015年6月3日因便血到灵山中医院就诊，诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，为进一步确诊和治疗，于2015年6月17日入我院。1991年曾患肺结核，经治疗预后良好，无外伤、手术史及药物过敏史。其父因肌肉萎缩病故，一姐死于心肌梗死。T37.4℃，P74次/min，R22次/min，BP118/78mmHg。总胆固醇6.04mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇2.000mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.500mmol/L；载脂蛋白AI 1.650g/L；脂蛋白(a)0.474g/L；同型半胱氨酸11.7µmol/L。
初步诊断：
1、 内痔
2、 乙状结肠腺瘤
3、 升结肠癌 见习医师 （名字）
2015-6-18,12