加味麻黄附子细辛汤治疗窦性心动过缓临证体会.pdf
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1、天津中医药大学学报 第42卷第4期23年8月424Aug223摘要:追溯麻黄附子细辛汤的组方背景,分析麻黄附子细辛汤的药物组成,论述麻黄附子细辛汤和窦性心动过缓之间的联系,介绍治疗窦性心动过缓的临床用药特点,指出窦性心动过缓的发病机制与心气、心阳亏虚紧密相关,明确气阳两虚、阴寒内盛的发病病机,治疗以益气温阳散寒为主要治则,用药在益气温阳药的基础上,酌加活血药、滋阴药,收效可观,并附典型病例1则。关键词:窦性心动过缓;麻黄附子细辛汤;气阳两虚;益气温阳中图分类号:R541.72文献标志码:A文章编号:(23)040436-03加味麻黄附子细辛汤治疗窦性心动过缓临证体会*孙艳君1,王保和2(1.天
2、津中医药大学,天津301617;2.天津中医药大学第一附属医院,天津300381)*基金项目:国家科技重大专项(2018ZX09734-002)。作者简介:孙艳君(1994-),女,博士研究生在读,主要研究方向为心脑血管疾病中医药防治及中医药临床评价。通讯作者:王保和,E-mail:。引用格式:孙艳君,王保和.加味麻黄附子细辛汤治疗窦性心动过缓临证体会J.天津中医药大学学报,2023,42(4):436-438.DOI:10.11656/j.issn.1673-9043.2023.04.06窦性心动过缓是缓慢型心律失常中较常见的病症之一,是指成人窦性心律低于60次/min,生理性因素多见于运动
3、员、机体的睡眠状态,病理性因素常见于某些疾病的影响,如甲状腺功能减退、颅内疾病等,以及应用某些可致心动过缓的药物如受体阻滞剂、拟胆碱药等1。心动过缓的患者,机体脏器组织得不到充足的血液供应,临床多见心悸、乏力、胸闷、头晕、眼前一过性黑矇等症状,更有甚者可出现晕厥,严重威胁患者的生命安全,影响患者的生存质量。治疗上临床多予提升心率的药物,对于心率小于40次/min,且不适症状明显及经常性发作晕厥的患者,可考虑安装人工起搏器,但由于价格昂贵,风险较大,患者接受度不高2。笔者从益气温阳的角度,阐释了中医经典名方麻黄附子细辛汤和窦性心动过缓之间的关联。现将麻黄附子细辛汤治疗窦性心动过缓的用药经验和治疗
4、特点介绍如下。1 伤寒论中麻黄附子细辛汤的记载麻黄附子细辛汤原方出自东汉 张仲景的伤寒论 辨少阴病脉证并治,原文:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”此为治疗少阴病表证的一则方剂。少阴病多为里寒证,本应见一派阳气不足之象,现反见发热症状,说明病邪在表,在太阳经脉,故见发热;病在太阳经脉,依据太阳病提纲证,此时脉象应浮,今却现沉象,说明机体阳气不足,无力与太阳表邪抗争,病在太阳之表、少阴之里,属太阳、少阴同病。病机可概述为少阴阳虚,复感外寒,太少同病3。2麻黄附子细辛汤组方分析少阴阳虚感寒,治疗上张仲景用方麻黄附子细辛汤。“麻黄二两、细辛二两、炮附子一枚。”方中麻黄味辛性温,
5、发汗解表;附子性大热,温阳祛寒;细辛性温味辛,解表散寒,主入少阴经,辛能发散,既可助麻黄散表寒、又可助附子温里寒。3味药同用,药味虽少,但药精力专,补散兼顾,共奏温阳散寒之功。3麻黄附子细辛汤与窦性心动过缓的联系麻黄附子细辛汤所治疗的太少同病,多见于素体阳气不足之人。机体阳气不足,则卫气无力抵御外邪,故寒邪易侵袭太阳之表,最终致太少同病。窦性心动过缓相当于中医所讲的“心悸”“厥证”,临床表现为心中悸动不安、头昏目眩,更有严重者甚至晕厥等。病因多责之体质素虚、情志郁结、外邪侵袭等,病发在心,但与肾、肝、肺等密切相关。临床上窦436天津中医药大学学报 第42卷第4期23年8月424Aug223性心
6、动过缓患者除心悸不适外,多伴随畏寒怕冷、倦怠、乏力等一系列气阳两虚之象,其发病的根本病机为气阳两虚、阴寒内盛。气阳两虚,不能温煦机体,久之心阳亏虚、阴寒内生;气阳两虚,无力推动心血运行,血行迟缓,久则致瘀。气能生血、气能行血,气中属阳的部分可推动血液的运行,气虚严重者可发展为阳虚,阳虚无力鼓动脉内气血运行,可进一步导致脉率迟缓,故窦性心动过缓的主要发病机制为气阳两虚、阴寒内盛,治疗上应以益气温阳散寒为治则,紧抓主要病机。麻黄附子细辛汤本为治疗太少同病的方剂,但因窦性心动过缓亦存在里阳不足、阴寒内盛的情况,疾病不同,病机相同,根据中医异病同治的理论,故均可采用温阳散寒的方法治疗,方用麻黄附子细辛
7、汤,温阳散寒,直指疾病病机,使阳气得养,阳气充足恢复正常,进而鼓动血脉,使脉率恢复正常。4临床辨证用药经验临证遣方用药以益气温阳药为主,根据病情酌加活血之品,佐以滋阴药物,主次分明,条理清晰。4.1益气温阳药为主临床窦性心动过缓的患者多表现为心气、心阳亏虚之象,症见心悸、胸闷,怕冷,倦怠乏力,语声低微,口淡不渴,或渴喜热饮,舌质淡,苔白,脉沉。治疗应以益气温阳为主,常用药物人参、白术、茯苓、黄芪、炙甘草、桂枝、麻黄、细辛、附子、肉桂、杜仲、山萸肉等,人参、白术、茯苓、黄芪健脾益气;炙甘草、桂枝通阳复脉;麻黄、细辛、附子散寒温阳;肉桂散寒助阳通脉;杜仲、山萸肉补益肝肾。肾阳为人一身之元阳,心肾水
8、火既济的关系,决定了两者可在病理上相互影响,养护肾阳的同时,心阳也能得以温煦,故在治疗此类病人的过程中,要适当养护患者肾阳。临证处方中可加肉桂、杜仲、山萸肉温补肾阳,使肾阳得充,心阳得养。4.2酌加活血之品气能行血,气阳两虚,则无力推动心血运行,久之形成血瘀,血瘀可进一步加重血行迟缓,血行迟缓又会反过来加重血瘀的形成,二者互为因果。因此,在益气温阳为主的治疗中,可加用丹参、牡丹皮、红花、赤芍、川芎、当归等药物,丹参可祛瘀生新,改善血液运行状态,正所谓瘀血不去,新血不生;牡丹皮、红花、川芎活血化瘀;当归补血。在益气温阳药的基础上,酌加活血药物,可促进心血恢复正常运行。4.3佐以滋阴药物窦性心动过
9、缓的患者多表现为心阳不足之象,根据阴阳互根互用的关系,临床治疗补阳的同时,也应注重养阴,以求阴生阳长,阴中求阳。在益气温阳药物的基础之上,加用太子参、麦冬、枸杞子、山药、女贞子、墨旱莲等,太子参性平,气阴双补,偏于补阴;麦冬养阴生津;山药滋补肺、脾、肾三焦之气阴;枸杞子滋补肾阴;女贞子、墨旱莲取二至丸滋补肝肾之阴的功效。重用益气温阳药的同时佐以滋阴药物,既可阴中求阳,又避免了单独使用温阳药造成药性偏颇,以防机体阴阳失衡之弊。5典型病案患者女性,42岁,2018年9月5日初诊,主因间断心悸1年余,加重伴头晕1个月就诊。患者诉1年前工作期间无诱因突然出现心慌不适,经休息后症状消失,此后心慌间断发作
10、,未予重视和治疗,1个月前患者出现心慌加重,伴汗出、头晕,不能自制,遂就诊于本院门诊,刻症见:患者间断心悸,劳累后加重,时有头晕,腰酸常发,平素畏寒,纳可,眠差,夜梦多,大小便正常,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。既往体健。查体:双肺呼吸音听诊正常;心脏听诊:心律齐,心率35次/min,各瓣膜未闻及杂音;门诊血压:100/60 mmHg(1 mmHg0.133 kPa,下同)。辅助检查:心电图:心率37次/min,窦性心动过缓;心脏彩超未见异常,EF:62%;甲功5项未见异常。诊断为心悸(气阳两虚证)。治疗以益气温阳散寒为原则,组方:麻黄9 g,细辛3 g,炮附子9 g,桂枝10 g,黄芪30 g,
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