基于虚劳理论探讨骨髓增生异常综合征的分阶段论治.pdf
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1、1628摇环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 8临床经验基金项目:北京市科技计划(Z161100000516059)作者单位:100078摇 北京中医药大学东方医院马慧淼(博士研究生),血液科(谌海燕、郭明、刘军霞、李玲、廖俊尧、廖婧、丁晓庆)作者简介:马慧淼(1993-),2021 级在读博士研究生。研究方向:中西医结合治疗血液病。E鄄mail:1007545049 通信作者:丁晓庆(1973-),博士,主任医师,博士生导师。研究方向:中西医结合治疗血
2、液系统疾病。E鄄mail:基于虚劳理论探讨骨髓增生异常综合征的分阶段论治马慧淼摇 谌海燕摇 郭明摇 刘军霞摇 李玲摇 廖俊尧摇 廖婧摇 丁晓庆揖摘要铱摇 骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome,MDS)是最常见的造血系统恶性肿瘤之一,本课题组结合临床发现,MDS 疾病发展过程与虚劳疾病演变中“虚损劳瘵冶的发展规律相符,临床中可以应用以虚劳理论为基础的中医特色分阶段治疗原则。在 MDS 前期阶段应提倡“六节、八防、三候、二守、三禁冶的未病先防原则,阻遏疾病发展;在低危 MDS 阶段结合阴阳、脏腑辨证治疗虚损,倡导个体化治疗,加强已病防变;在 MDS 高危后期阶段总结
3、疾病转归,治疗重在祛瘀解毒,补充阴精,延长生存期。本文论述基于“虚劳理论冶中疾病进展规律、治则分阶段治疗 MDS,为该病动态演变进程提供中医治疗优化思路。揖关键词铱摇 骨髓增生异常综合征;摇 虚劳;摇 疾病进展;摇 分阶段论治揖中图分类号铱摇 R249摇 揖文献标识码铱摇 A摇 doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2023.08.027摇 摇骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome,MDS)包括一组高度异质性的骨髓疾病,是最常见的造血系统恶性肿瘤之一,其特征是髓系细胞分化及发育异常、外周血细胞减少、无效造血和高风险转化为急性髓性白血病(acut
4、emyeloid leukaemia,AML)1。大约 30%的 MDS 患者会在几个月到几年内发展为继发性急性白血病2,且在高危 MDS患者中更为常见和迅速。然而,人们对 MDS 进展为 AML 的确切机制知之甚少。在治疗药物方面,根据个体化差异,患者对药物反应率是有限的,大多数患者在 2 年内进展,只有少数患者有资格接受异基因造血干细胞移植这种唯一可能治愈的疗法。此外,与原发性 AML 相比,MDS 继发的 AML更难治愈,预后往往更差。延缓 MDS 进展的中西医治疗新策略有待发现。由于现代各中医医家对本病病机的认识不同,暂未形成统一的治疗原则,临床多统以解毒扶正为主,未能满足 MDS 患
5、者个体化治疗及针对其疾病进展的阶梯性治疗需求。因此,根据 MDS 疾病发展规律,探索中医分阶段治疗原则具有重要意义。MDS 的中医病名,在 2008 年3由现代医家统一命名为“髓毒劳冶。然而根据 MDS 最为特征的贫血、乏力等临床症状,MDS 既往可被归入“虚劳冶的范畴中。MDS 病情进展为继发性白血病,可出现消瘦虚弱、肝脾、淋巴结肿大、骨痛、感染发热等症状,又可归为“积聚冶“蒸病冶“劳瘵冶 等难治病症4。“虚劳冶病名的出现,最早可追溯到黄帝内经,并由金匮要略确立。在历代各医家长期的经验总结中,“虚劳冶的概念变得逐渐完善,提出了疾病由“虚冶至“损冶,又至“劳冶“瘵冶的发展过程。华佗所作中藏经中
6、论述了虚劳疾病由轻到重的发展和预后判断5;不居集6中亦有“先因劳而致虚,由虚而致怯,怯久而致损,故痨瘵自渐而深冶 之说,认为虚损病深则为劳瘵。本课题组临床研究发现 MDS 至 AML 发展恶化进程中,与“虚损劳瘵冶演变进程极为相近,MDS 危险分层和中医证候分型之间亦存在着相关性及规律性7,因此探索中医分阶段治疗的意义显得尤为重要。目前对于 MDS 的中医辨证施治尚未统一,笔者通过整理归纳虚劳专著,结合现代临床,基于虚劳理论就 MDS 分阶段论治原则作一探讨。1摇 MDS 前期:虚劳当治其未成MDS 发病人群以老年人为主,造血细胞中的体细胞突变导致克隆性扩增,通常是在人类衰老过程中获得的。在还
7、没有 MDS 症状的情况下获得性体细胞突变驱动的克隆性扩增,西医定义为未定潜能的克隆性造血(clonal hematopoiesisof indeterminate potential,CHIP),相当于血液肿瘤的前体状态8。老年患者多阴阳渐虚、脏腑渐衰,气血易亏,精力不长,此为未成劳损的本虚阶段。对于 MDS 前期,也就是CHIP 阶段的治疗,中医西医都较少报道。MDS 起病隐匿,早期症状通常不明显,多是体检时发现,一经诊断往往已是进展期,故在疾病未成时,应积极避免和遏止促进疾病发生、发展的危险因素,密切监查高危人群的身体状况。正如素问四气调神大论篇云:“不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之
8、谓也。冶理虚元鉴提出“虚劳当治其未成冶,并归纳了六节、八防、三候、二守、三禁的原则,强调虚劳病的早期审查和防环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 81629摇护9。“虚劳之人,其性情多有偏重之处冶,针对五志七情之病,非药石所能疗,宜节嗜欲、节烦恼、节忿怒、节辛勤、节思虑、节悲哀,以养脏腑精神。“虚人再经不得一番伤寒、或一番痢疾冶,因此应防范风寒暑湿燥,以补阴阳之偏。二守则是指患者的长期服药和摄养。慢性病不是一蹴而就,中医药治疗通常需要持之以恒,长期坚持调养
9、身心,才可使得疾病达到良好的治疗效果,改善虚劳症状,预防疾病发展。虚劳三禁中所述禁燥烈、苦寒类、伐气类药物,此类药物对于年老体弱之人,会加重虚损的发生,且“饮食所禁,亦同药饵冶。因此,对于还未确诊为 MDS 却有高危因素的患者需秉持及时调理情志、防范四季邪气,慎用攻病药物的养护原则,治疗原则可遵循扶持、温平顺气、补虚中和之剂,做到未病先防。2摇 低危 MDS:虚损已成先辨阴阳,重肺脾肾三脏MDS 疾病中的难治性血细胞减少及其相关并发症是两大难题,MDS 相对低危患者的贫血、出血倾向轻重不一,且其脏腑虚损兼证症状多样化,虚劳要旨所云:“独怪虚劳之侯,偏多于他症。冶现代医家谢淑红10认为本病初期以
10、气血两虚为主,治疗扶正补虚为主,重在改善贫血等症状。本课题前期临床发现,低危 MDS 证型多偏向于气血两虚证及脾肾两虚证7。患者临床表现个体化差异较大,MDS 贫血、出血症状需要与复杂的虚劳症状相结合,临证审治,以脏腑阴阳辨证为要。2.1摇 治疗失血首辨阴阳,见症施治虚损起微云:“盖虚损之虚,有在阳分,有在阴分,其病尚浅,或用益火,或用滋阴,见症施治,各有宜也。冶虚劳病尚未深时,若有阴阳偏胜症状,治疗虚损首辨阴阳:“虚损之由,不论酒色劳倦、七情内伤,皆能至此,而唯阴阳之辨为最要。冶失血的病理与阴阳失调有关:“阴平阳秘,五脏调和,何失血之有?冶MDS 患者偏阴虚之人,临床表现为发热烦躁、唇干舌燥
11、、口疮、吐血衄血、大便燥结等症状;阴虚者多热,建议用药宜甘凉醇静之物,大忌辛温偏,如加减一阴煎、六味地黄丸等药物。临床 MDS 阳虚之患者,则有畏寒、气短、面目苍白、神疲乏力、食少腹痛、飧泄等症状。阳虚多寒,补阳宜用辛甘温燥之剂,三焦阳气大虚之人可用六味回阳饮,如若真阳失守,火不归元而大吐大衄,宜右归饮或八味地黄汤加减。对于 MDS 并发的出血症状,也需辨别寒热阴阳。有无火症或寒症而出血。“人之病,或为阳虚,或为阴虚。阳虚之久者阴亦虚,终是阳虚为本。阴虚之久者阳亦虚,终是阴虚为本冶,虚劳患者最初的阴阳偏盛,最终会导致阴损及阳、阳损及阴,因此在治疗 MDS 初期病程中平衡阴阳是不可忽视的治疗原则
12、之一。2.2摇 治虚损以脾肺肾三脏为要清代医家姜天叙在其风痨臌膈四大证治11中所言“虚是气血不足,损是五脏亏损冶,阐述了虚损脏腑治疗的重要性。在 MDS 症状中,除了全血细胞减少、贫血、出血、发热,常见的症状包括:肺虚之气短、咳嗽、胸闷憋气;心虚之心悸、头晕;脾虚之纳差、腹胀、恶心;肝虚之耳鸣,视物模糊;肾虚之畏寒、腰痛、骨蒸等兼证,与虚劳五脏传变、气血逐步衰败密切相关。理虚元鉴云:“治虚有三本,肺脾肾是也,肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为性命之本,治肺治肾治脾,治虚之道毕矣。冶虚劳要旨:“惟临症审治,要不外肺脾肾三经为治之扼要。冶总结前人治虚专著,认为脾、肺、肾三脏为虚劳成因的关键。脾胃乃后
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