公路工程交工验收质量检测申请书.doc

公路工程交工验收质量检测申请书

吉安市交通工程质量监督所：
大广高速公路遂川互通连接线一级公路改建工程 I、II、III 合同段按合同约定的各项内容已全部完成。经施工单位自检合格，监理评定合格。按照交通部《公路工程竣（交）工验收办法》（交通部令2004年第3号）的要求，现向你所申请交工质量检测。

附表：1.施工单位明细表
2.监理单位明细表
3.主要工程数量表
4.高填深挖及特殊路基处理路段一览表
5.桥梁工程一览表
6.通道工程一览表
78.涵洞工程一览表
9.支档工程一览表
10.排水工程一览表
11.设计单位评价意见

（盖章）（建设单位）
年 月 日

附表：
表1 大广高速公路遂川互通连接线一级公路改建工程项目施工单位明细表
序号
合同段
施工单位
项目
经理
项目
总工
起止桩号
合同金额（元）
1
I
江西中煤建设集团有限公司
王明党
黄宏图
K0+000-K6+000
61482158
2
II
江西中煤建设集团有限公司
王明党
黄宏图
K6+000-K12+000
62925372
3
III
江西中煤建设集团有限公司
王明党
黄宏图
K12+000-K16+900
55918377

复核： 填表： 年 月 日
（公章）

表2 监理单位明细表
序号
监理机构及负责人
监理单位
监理起止桩号
所辖合同段
合同段监理负责人
1

2

3

复核： 填表： 年 月 日
（公章）
表3 主要工程数量表
名 称
工 程 数 量
造价
第1合同段
第2合同段
第3合同段
…
合 计
路基土石方（万m3／km）

桥梁工程
特大桥（m／座）

大 桥（m／座）

中 桥（m／座）

小 桥（m／座）

隧道工程（m／座）

涵洞工程（道）

防护工程（万m3）

排水工程（万m3）

路面工程（千m2／km）

交通安全设施
防撞护栏（km）

波型护栏（km）

隔 离 栅（km）

标　　线（km）

标　　志（块）

里 程 碑（块）

通讯管道（km）

房建工程
收费站（m2／幢）

服务区（m2／幢）

其　它（m2／幢）

复核： 填表： 年 月 日
（公章）
表4 高填深挖及特殊路基处理路段一览表
起讫桩号
合同段
路段地质情况描述
处理方法
填（挖）深度
或长度

复核： 填表： 年 月 日
（公章）
表5 隧道工程一览表
合同段
名 称
中心桩号
长 度
（m）
净 宽
（m）
主要围岩类别
备 注

复核： 填表： 年 月 日
（公章）

表6 桥梁工程一览表
类型
合同段
桥 名
中心
桩号
孔数╳孔径
（孔╳m）
全长
（m）
净宽
（m）
净空（m）
结 构 类 型
地质情况
上部
下 部
墩及基础
台及基础
特大桥

大 桥

中 桥

小 桥

复核： 填表： 年 月 日
（公章）
表7 盖板涵、通道工程一览表
合同段
填土
高度
中心
桩号
交角
结构类型
孔数╳孔径
（孔╳m）
净宽╳净高
（m）
长 度
（m）
上部
下部
基础

复核： 填表： 年 月 日
（公章）
表8 圆管涵工程一览表
合同段
中心桩号
结构类型
长度
（m）
交角
涵顶填土高度

复核： 填表： 年 月 日
（公章）
表9 支档工程一览表
合同段
起迄桩号
结构类型
长 度
（m）
高 度（m）
厚度
（cm）
最高
最低

注：支档工程结构类型是指（砼或砌筑）挡土墙、抗滑桩、铺砌式坡面防护、喷锚等防护工程。
复核： 填表： 年 月 日
（公章）
表10 排水工程一览表
合同段
起讫桩号
结构类型
和名称
长度（m）
宽（cm）×深（cm）
厚度（cm）

复核： 填表： 年 月 日
（公章）
表11 房建工程一览表
序号
合同段
施工单位
地点位置
房屋名称
建筑面积
（m2/幢）
占地面积
（m2）

复核： 填表： 年 月 日
（公章）
表12 设计单位评价意见
设计单位

合同段

施工单位

(设计单位对各合同段已完成工程是否与设计相符，是否满足设计要求的评价意见)

年 月 日
(设计单位盖章)
复核： 填表： 年 月 日（公章）