激光角膜屈光术后继发圆锥角膜的临床特征及治疗预后分析.pdf

目的分析激光角膜屈光术后继发圆锥角膜的发病特征和临床表现，并评估其治疗预后。方法回顾性病例研究。收集 年 月至 年 月于山东第一医科大学附属眼科医院（山东省眼科医院）就诊的激光角膜屈光术后继发圆锥角膜的患者 例（只眼），其中男性患者 例，女性患者 例，例单眼发病，例双眼发病，患者年龄为 岁，平均（）岁。分析其发病特征、临床分期、角膜地形图的参数资料、治疗方法和疗效。结果 例继发圆锥角膜患者术前的屈光手术方式为：准分子激光原位角膜磨镶术（）例，准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（）例，经上皮准分子激光屈光性角膜切削术（）例，飞秒激光基质透镜切除术（）例。患者接受角膜屈光手术的年龄为 岁，平均（）岁。例（只眼）患者中，潜伏期 只眼，初发期 只眼，完成期 只眼。完成期患者均表现出角膜前突变薄，只眼（）可见 环、只眼（）可见 线。角膜地形图中角膜后表面形态表现为：初发期患者以桥型递增型（）和桥型递减型（）为主，完成期患者则以岛型（）和不完全岛型（）为主。初发期患者主要采用框架眼镜（）和透气性角膜接触镜（）（）治疗，而完成期患者多数需行角膜交联术（）（）或板层角膜移植术（）（）手术治疗，例接受 术的患者均为 术后继发圆锥角膜患者。结论激光角膜屈光术后继发圆锥角膜以 术后多见，初发期患者的角膜地形图后表面形态较少进展为岛型，完成期患者多数需行角膜交联术或角膜移植术手术治疗。【关键词】继发圆锥角膜；激光角膜屈光术后；临床特征；治疗 临床眼科杂志，：，；，；，【】，（），（），：（）（），（）（），（）（），（）（）（）（），（）（）（）（），（）（）（）（）（），临床眼科杂志 年第 卷 期 ，（）（）（）（），【】；，：激光角膜屈光手术是近年来矫正屈光不正较为安全和有效的手术方法之一 ，其手术并发症不可避免。在远期并发症中，角膜后扩张而发生继发性圆锥角膜较为严重，各种手术方式术后均可出现，即使是对角膜生物力学的影响相对较少的激光角膜表层手术和飞秒激光小切口角膜基质透镜切除术（，）手术 ，也有可能发生 。目前的研究表明，屈光手术后继发圆锥角膜主要与圆锥角膜潜伏期进行手术、激光切割深度过大、角膜瓣较厚和保留的角膜基质床太薄等相关 。既往已有文献报道原发圆锥角膜的诊疗标准及角膜地形图的形态特征 ，但国内尚无激光角膜屈光术后继发圆锥角膜相关的系列病例报道，为进一步分析总结其临床特征并评估其预后，本研究回顾分析了于山东第一医科大学附属眼科医院（山东省眼科医院）就诊的 例激光角膜屈光术后继发圆锥角膜患者的临床资料。现报告如下。资料与方法一、对象回顾性病例研究。收集 年 月至 年 月于山东第一医科大学附属眼科医院就诊的角膜屈光手术后继发圆锥角膜的患者 例（只眼），其中男性 例，女性例，例单眼发病，例双眼发病，患者年龄为 岁，平均（）岁。纳入标准：（）患者曾行激光角膜屈光手术，无术前角膜地形图异常、术前角膜薄等危险因素。（）圆锥角膜诊断和分期标准参照“年中国圆锥角膜诊断和治疗专家共识”：潜伏期：单眼确诊为圆锥角膜，对侧眼角膜地形图和视力正常，裸眼视力（，）；初发期：确诊为圆锥角膜，最佳眼镜矫正视力（，）；完成期：确诊为圆锥角膜，具有典型圆锥角膜临床体征，如 征、线或 环；瘢痕期：急性圆锥角膜水肿消退后，角膜瘢痕遍布全层 。（）角膜接触镜配戴者停戴软镜 周，硬镜停戴 周及以上。排除标准：排除透明角膜边缘变性、球形角膜，以及其他角膜变薄性疾病。本研究遵循 赫尔辛基宣言，获得患者知情同意并经山东第一医科大学附属眼科医院伦理委员会批准实行。二、眼前节分析系统检查采用 系统（公司，德国）进行检查，该仪器利用三维 成像机制，精确获取角膜前、后表面的形态学指标。角膜地形图检查结果中成像质量标准为“”且质量因子 为合格并纳入分析。采集指标有：角膜中心直径 处的角膜平坦曲率（）、陡峭曲率（）、角膜平均曲率（）、角膜前表面最大曲率（）、角膜散光（）、角膜最薄点厚度（）。为辨别角膜中央前凸和正常散光，根据角膜后表面高度高出最佳拟合球面的变化趋势将角膜后表面形态进行分型，大体可分为 种：（）岛型（中央显著增高）；（）不完全岛型（形似字母 ，接近岛型）；（）桥形递增型（从周边到中央逐渐递增）；（）桥形递减型（从周边到中央逐渐递减）；（）不规则型 。三、治疗方案 非手术治疗：（）宣教，告知患者尽量不揉眼；（）框架眼镜：适用于初发期或完成期 级；矫正视力 ；前表面角膜曲率 ；角膜厚度 ；（）透气性角膜接触镜（，）：建议配戴框架眼镜后仍不能获得满意视力者使用，但患者需知情角膜接触镜的使用不能延缓或阻止角膜扩张进展 。手术治疗：适用于不能耐受 或不满意 矫 正 视 力 者。（）角 膜 交 联 术（，）：对于角膜最薄处的厚度 的初发期或完成期的临床进展性圆锥角膜患者建议行 ；（）板层角膜移植术（，）：适用于框架眼镜矫正视力 、不耐受或矫正视力 、前表面角膜曲率 、角膜最薄处厚度 的患者；（）穿透性角膜移植术（，）：角膜临床眼科杂志 年第 卷 期 ，水肿长期存在（个月）、后弹力层裂口（）的急性患者或角膜全层瘢痕患者需行 治疗 。四、统计学方法数据分析采用 软件进行。因各项屈光指标不符合正态分布，采用中位数和四分位间距（，）进 行 描 述，多 个 独 立 样 本 采 用 秩和检验进行统计学分析，多组数据的两两比较采用 法进行。（）表示差异有统计学意义。结果一、一般资料及病史回顾性病例研究。收集 年 月至 年 月于山东第一医科大学附属眼科医院就诊的激光角膜屈光术后继发圆锥角膜的患者 例，随访时间为 个月，平均（）个月。所有患者双眼均在外院接受准分子激光手术，接受激光角膜屈光手术的年龄为 岁，平均（）岁。术前屈光手术方式中，准分子激光原位角膜磨镶术（，）例，准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（，）例，经上皮准分子激光屈光性角膜切削术（，）例，飞秒激光基质透镜切除术（，）例。经屈光术后确诊为继发性圆锥角膜的时间为手术后 年，平均为（）年。二、临床特征激光角膜屈光术后继发性圆锥角膜患者的症状主要表现为角膜屈光术后渐进性视力下降。根据圆锥角膜分期，潜伏期患者 只眼，初发期 只眼，完成期 只眼（其中急性水肿期 只眼）。完成期继发圆锥角膜患者中，典型体征出现的比例为：角膜前突变 薄 只 眼（）、环 只 眼（）、线 只眼（）、征 只眼（），其中 例患者为双眼圆锥完成期表现。三、角膜地形图参数资料 角膜后表面高度图形态分布：除 只眼急性水肿期角膜地形图无法成像外，其余眼别角膜后表面形态表现为：岛型 只眼（）、不完全岛型 只眼（）、桥型递增型 只眼（）、桥型递减型 只眼（）、不规则形 只眼（）。不同分期继发圆锥角膜患者的角膜后表面高度图分布如表。潜伏期患者角膜后表面高度图形态可表现为桥型递增型、桥型递减型及不规则型，初发期患者以桥型递增型（）和桥型递减型（）为主，完成期患者则以岛型（）和不完全岛型（）为主。表 各分期角膜地形图后表面高度图形态分布及所占比例 眼（）分期眼数岛型不完全岛型桥型递增型桥型递减型不规则型潜伏期（）（）（）（）（）初发期 （）（）（）（）（）完成期 （）（）（）（）（）注：表中完成期中已去除急性水肿期只眼，总眼数为 各屈光参数资料：各期继发圆锥角膜的屈光参数资料详见表 。潜伏期、初发期及完成期患者的 、眼轴均依次递增，角膜最薄点厚度（）依次递减。潜伏期与初发期各参数差异均无统计学意义，完成期与其余 期仅眼轴差异无统计学意义，、差异均有显著统计学意义。表 各期继发圆锥角膜的屈光参数资料（，）屈光参数潜伏期（）初发期（）完成期（）值值 （）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）眼轴（）（，）（，）（，）注：（，）示中位数（四分位间距）；示与潜伏期比较，示与初发期比较，；表中完成期中已去除急性水肿期只眼，总眼数为 四、治疗效果例潜伏期患者 均 ，无需治疗，初发期及完成期继发圆锥患者的治疗方式见表 。初发期患 者 主 要 采 用 框 架 眼 镜（）和 （）治 疗，而 完 成 期 患 者 多 数 需 行 （）或 （）手术治疗，例急性水肿期患者后弹力层破口位于角膜中央，遂行 （）术治疗。接受 术的 例患者均为临床眼科杂志 年第 卷 期 ，术后继发圆锥患者，中央角膜厚度为 ，平均（）。其中，有例患者分别因佩戴 、行角膜交联术后 年病情持续进展，而行 。患者在随访期内均未见圆锥复发。表 初发期及完成期继发圆锥患者的治疗方式 眼（）分期眼数框架眼镜 初发期 （）（）（）（）（）完成期 （）（）（）（）（）表 例少见屈光术后继发圆锥的临床特征术式年龄接受屈光手术年龄分期（右 左）（）（右 左）治疗方式（右 左）初发期 急性水肿期 框架 完成期 完成期 交联 交联 潜伏期 初发期 框架 图 例少见屈光术后继发圆锥的角膜地形图或眼前段照相示 术后 年继发圆锥角膜，右眼角膜后表面形态呈不规则形示左眼角膜前突，中央后弹力层可见破口，为急性水肿期，角膜地形图无法成像示 术后 年继发圆锥角膜，右眼角膜后表面形态呈桥型递增型示左眼角膜后表面形态呈桥型递减型示 术后年继发圆锥角膜，右眼角膜后表面形态呈桥型递减型示左眼角膜后表面形态呈桥型递增型五、例少见屈光术后继发圆锥的临床特征 、及 术后继发圆锥角膜患者的临床资料见表 ，其中 术后继发圆锥患者的 只眼在揉眼后发生急性水肿，行 术治疗。术后继发圆锥角膜发病程度较轻，只眼佩戴 ，随访 个月，未见疾病进展。例患者的角膜地形图表现（见图 ）。讨论激光角膜屈光手术可改变角膜前表面曲率从而实现屈光不正的矫正，然而术中部分角膜基质层胶原纤维的切除会导致角膜生物力学结构的变化。在保留术后角膜生物力学强度方面，术优于 或 术，而与 或 相当 。研究表明，因激光角膜屈光手术引发的角膜失代偿性膨出（又称继发性圆锥角膜）的发病率可达 ，近年来，此数据逐渐下降至 ，。本研究在 年时间内共接诊 例角膜屈光手术继发圆锥角膜的患者，其中 例为 术后，其余 例分别为 术后、术后以及 术后。角膜屈光术后发生继发圆锥角膜的机制尚未明确，可能与多种因素有关：术中角膜切削过度、角膜基质床厚度 过薄 ，、患者自身存在发生圆锥角膜的特质 以及揉眼 等。目 前 认 为，无 论 是 或 是 ，术中均需严格控制切削深度 ，在激光消融完成后角膜瓣下留存的基质床厚度至少为 ，且须大于术前角膜厚度的一半以上。此外，需向患者宣教揉眼的危害，以避免加重病情。本研究中 例 术后患者因揉眼而致角膜急性水肿，最终行穿透性角膜移植手术治疗。回顾继发圆锥角膜的临床体征发现，完成期患者除有角膜前突变薄表现外，缺少原发性圆锥角膜中典型的 环和 线 ，出现率仅为 左右。圆锥角膜的早期表现为角膜后表面隆起并陷入后弹力层，其中部分隆起可被相应的角膜上皮变薄所补偿，此时角膜前表面仍然能保持正常形态。眼前节分析系统能观察到角膜后表面的形态，是圆锥角膜早期诊断的有效工具。本研究中 术后继发圆锥角膜的患者首先表现为一眼角膜后表面高度异常，及时采用 治疗，病情无明显进展。此外，通过对角膜地形图后表面形态进行分类发现，初发期患者主要表现为桥型递增型（）和桥型递减型（），完成期患者则主要表现为岛型（）和不完全岛型（）。我们前期研究已报道 ，原发圆锥角膜初期多见桥型递增型临床眼科杂志 年第 卷 期 ，（）和不完全岛型（），完成期圆锥角膜多见岛型（）和不完全岛型（）。由此可见，继发圆锥角膜在病情进展为完成期之前，较少向岛型进展，这是与原发圆锥角膜的区别所在。本研究中，将继发圆锥角膜各期的屈光参数进行比较发现，潜伏期与初发期在 、眼轴各参数差异均无统计学意义，但完成期仅眼轴与其余 期相比差异无统计学意义，其他参数差异均有显著统计学意义。而在既往原发圆锥角膜的报道中 ，初发期的曲率参数与正常对照相比已出现明显的升高，这提示继发圆锥角膜患者在由潜伏期向初发期进展时，病情进展速度相对缓慢，这也与角膜后表面的形态变化相吻合。因此在临床中对于激光角膜屈光术后视力下降的患者，应早期使用 角膜地形图进行检查，有利于早期控制病情进展 。我们前期研究发现 ，术后继发圆锥角膜患者眼轴平均为 （），与原发圆锥角膜患者眼轴相比有统计学差异，本研究中患者眼轴长度平均为 （），提示这些患者术前近视程度较高，因此手术过程中需激光去除更多的角膜基质，造成剩余角膜基质床过薄。综上所述，多种激光角膜屈光术后均可发生继发圆锥角膜，以 术后最为多见，临床表现缺乏 环、线等典型体征，早期病情进展相对缓慢，初发期患者的角膜地形图后表面形态较少向岛型进展，而完成期患者多数需行角膜交联术或角膜移植术手术治疗。本研究中我们系统总结了激光角膜屈光术后继发圆锥角膜的临床特征、角膜地形图各参数资料以及各期继发圆锥角膜的治疗方法，以期为继发圆锥角膜的临床诊疗提供依据。参 考 文 献 ，（）：，：，（）：王雁，史伟云，李莹 我国角膜屈光手术的快速发展和变迁 中华眼科杂志，（）：，（）：中华医学会眼科学分会角膜病学组 中国圆锥角膜诊断和治疗专家共识（年）中华眼科杂志，（）：隋文婕，宋鹏，刘明娜，等 圆锥角膜患者角膜地形图形态学特征 中华眼视光学与视觉科学杂志，（）：王秀先，杜显丽，高华，等 对准分子激光原位角膜磨镶术术后角膜后表面的临床分析 临床眼科杂志，（）：，（）：，（），（）：，：，（）：，：，（）：，：罗启惠，汪辉，胡春明 术后 年双眼继发性圆锥角膜例 局解手术学杂志，（）：李丹，任胜卫，赵东卿 揉眼在圆锥角膜发生和发展中的作用 中华实验眼科杂志，（）：徐丽妍，杨凯丽，任胜卫 圆锥角膜的危险因素研究进展 中华实验眼科杂志，（）：，（）：，（）：朱冉，周行涛 准分子激光术后角膜后表面高度的变化分析 临床眼科杂志，（）：李莹，王若蛟 角膜高曲率与圆锥角膜的鉴别 中华眼科杂志，（）：史伟云，高华，李莹 努力规范我国圆锥角膜的临床诊疗工作 中华眼科杂志，（）：张阳阳，隋文婕，宋鹏，等 术后继发圆锥角膜与原发圆锥角膜地形图特征比较 中华眼视光学与视觉科学杂志，（）：（收稿：）临床眼科杂志 年第 卷 期 ，