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对医改的心得体会
《关于深化医药卫生体制改革的意见》发布后，许多人称其依然是只有太大、太宽、太泛的指导意见和思想，没有任何细则和可操作的内容，而且看过后基本不明白。也看过一些专家的见解，称其是回归计划体制的倒退式思维方式。我只能以一个未毕业学生浅薄的见识来揣摩一下这个医改方案。覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成。此乃这个方案中最重要的一条，怎么建立，下文会有讲解。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快。许多问题大家都知道，但究竟具体问题落在哪里，方案中说的模模糊糊，知者知之，不知者不知，比如：公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱什么意思。特别是公共卫生工作薄弱是什么意思。三甲医院算不算公共卫生。算，（一次路过上海瑞金医院，当真门庭若市，还有手扶式电梯）那么这话不通，不算，那么三甲医院是私立医院。再比如：医疗保障制度不健全。怎么个不健全法。人不够。钱不够。运行方式不对。
深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标自然没有什么问题，每回都那么说，从没见着有什么太大效果。倒是有几句话让我觉得很有意思。
“从我国国情出发，借鉴国际有益经验。”经常听学校里宣讲会或者广告中厂商经常说某某药通过美国fda的检验放行（言语间还有意无意强调美国二字，实在觉得其土的不能再土。），但是政府有没有真正的向其借鉴学习。有多少人真的明白其qualitybydesign的内涵。我摘了《美国仿制药市评模式及原料质量市评概述》中的一段：药品质量不能仅依靠最后的测试来提高，而是来源于合理的设计和严格的控制，并且再良好的cgmp条件下生产。再最理想的情况下，药品的生产和质量能够在最大限度上被合理的设计所控制，最后的药品测试只是用于确认产品的质量。
“中西医并重，充分发挥中医药作用。”“中西医”一词总共再方案中出现8次，其中五次并为一处，也就是说中西医一共被提到4次，可以见到中国医药事业羸弱的今天，政府与人民对中医药的期盼。但真实的情况是什么样的。
全中国药品生产销售收入07年是6393亿元，中成药占25%。08年八月末为止，药品分类出口的八个子行业，唯一一个下降的就是中成药，负增长5.56%，其它全是增长的，只有中成药下降。第二个数字和第一个数字吻合，在药品生产收入当中增幅最低的和实现利润总额当中增幅最低的是中成药，中成药的发展问题成了值得忧虑的一件事。怎么办呢。有人说保护，有人说产业升级，可以肯定的是中药绝对不能再是煮一煮喝下去就完事，当务之急是寻找到合适、统一的中药质量评价标准。已经有人提出使用“组分中药”，目前看来这最好的方法。
“突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。”所谓稳妥二字，怕是只能牺牲广大任命的利益，先拖着，待其他方面做好利益划分再说了。
形成多元办医格局是此方案的总目标，想必也是以公有制为主体，多种所有制共同存在的原则。这话怎么看怎么熟。如果直接指定企业统一采购，统一调配，怕是真的回归了部门垄断集权之实。而且运输、储存成本激增，这单依然要广大劳苦人们买。但计划的就一定不好吗。产品质量稳定，采购成本降低，顺带还能扶正国企老大的地位。孰优孰劣当真试了才知道。
接下来是卫生四大体系。
1.全面加强公共卫生服务体系建设。
基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系。卫生服务网络是整个国家医疗系统的灵魂，怎么建设。其中一级医疗卫生系统则是重中之重，我觉得其中最大的问题是基层医疗系统怎么取得民众的信任，或许是民族传统的原因，我们总觉得刚毕业的小医生水平不够，没经验，大医院的医生才有水平，人之常情。（可见人民对高教系统，对当代大学生信心之弱。）那么怎么把有经验的医生留在基层。或者怎么让基层医生更有经验呢。方案中指出让上级医疗系统负责指导下级医疗系统。那么怎么才能让派驻培训更有成效，而不是下级单位的医生聚起来上级医院来人上两天课就算完了。怎么样让真正有经验的医生去指导而不是找个高学历的忽悠人。又怎么才能不让所谓指导培训成为上级发财，下级升官的另一条通道。
鼓励地方政府根据当地经济水平和突出的公共卫生问题，在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容。看到鼓励二字我基本就泄气了。摆明了就是告诉大家：“这话我说说而已，做不做都没关系。”
加强城乡急救体系建设。首先就应该取消叫救护车自己付费的规定，应该纳入政府拨款。为防公车私用，每次出车都应记录在案，救的什么人，时间，地点，耗油等应当与计算相符，备查。整个急救系统最重要的是信息平台，方案内有讲述。
加强健康促进与教育。健康对医改的心得体会第2页
促进有营养师与保健师来完成。然急救教育我认为是及其重要的，特别是自救与第一目击者急救，有数据显示当急症突发时在5分钟内得到救助，生存率可达80%，过了10分钟生存率可能不到30%。我曾在上海找寻过此类急救技能的培训地点，一无所获，听一位上海第二医科大学（现上海交大医学院）的同学说曾经开设过，后来又取消了。当真让我的心拔凉拔凉。
2.进一步完善医疗服务体系
县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责以住院为主的基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡村卫生机构的业务技术指导和乡村卫生人员的进修培训；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作；完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系；充分发挥城市医院在急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。
这里对上面医疗卫生服务网络的基本格局和功能做了解释，但如何将三级医疗系统完美的结合起来，当中的具体措施依然是空白。我倒是有些浅见想提提。首先，全国公立医院相同级别的工资应该相差不多，特别基曾医疗单位的薪酬与大医院平齐，既可减少些腐败，又能尽量均衡的配置人才。（大城市物价高，小城市物价低，相同工资水平下自然能吸引人才去欠发达地区。）其次，指导培训应当分两种：一，每年各个下级医疗单位向上级医疗单位派员学习，实践课的比重须远大于理论课。二，每年上级医疗单位向基层单位派员指导，人员资格：毕业后实际工作经验须有10年，在读不算。同样不准只上理论课，实践课应数倍于理论课。怎么限制他们的灰色收入就仰赖反贪部门给予建议了。
逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。社区首诊的难度怕是不小，这个肯定不能强行规定，只能利诱。早有人说各级医院应当按不同比例进行报销，甚好。而且当有初级医疗单位的医师证明患者需要转诊时（转诊须两个或两个以上医师确认，接受单位也应确认），还应给予优惠（鼓励），如转向三甲医院，费用报销比例应大于三甲医院，小于社区医院。逆向转诊时应按社区医疗规格收费，同样也是鼓励。这样其中可产生猫腻的只能是主治医师，每次转诊所有情况都要记录在案，备查。如果有问题，两方面的医师都要接受惩罚。当然不可能一有问题就罚，每个人都可能失手，给予一定限度，就像医疗纠纷，很多情况下，医师本身已经做出了最好的判断，不可能一定正确，给他们犯错的权利，但不能太多。
加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关，在医疗卫生机构中大力推广中医药适宜技术。在我看来，当前对于中医师本身的培养模式不合理，其更依赖经验，因此需要更长时间的实践。我认为可仿效军校的培养模式，本科先学5年，然后再拜师，跟师傅继续实践学习5年的时间，经师傅同意，才可独立行医。若师傅未同意，有异议，可找两名有做师傅资格的中医师同时证明，方可独立行医。当然师傅要对自己的弟子负责，如弟子医术未合格却得师傅批准独立行医，则师傅也要一起受罚。此学科不要设置硕士、博士。可通过其治好人数，病的轻重来判断其水平，对治愈率做些要求，与薪资挂钩。中医师获得独立行医资格较难，所以应具有较高的薪资，但其草药价格极低，则依然是具有市场竞争力的。况且国家可做适当补贴作为推广。
3.加快建设医疗保障体系
重视解决老人和儿童的基本医疗保险问题。医保应作为社保的一环来考虑，而且老人和儿童为所有劳动力的顾虑，也是医保资金花费比列最大的一个人群，怎样解决只有靠智囊中的智囊了。
鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。其中关键是怎么样让救助的资金确实的每一分钱都能到被帮助者的手中，否则一如有人拿救灾重建资金买110万的suv，以后还有人捐钱吗。
众所周知，我国乃是户口制，但是流动人口的比例实在很大，那么怎么才能让在外打工者看病治疗享受到医保呢。这就不是我等能给出意见的了。
4.建立健全药品供应保障体系
培育具有国际竞争力的医药产业、提高药品生产流通企业集中度。我国目前还没有具有相当规模能够在国际上数得出的制药企业。国内最大的民企先声制药，也只能说它正在通往成功的路上，何时成功还很难说。实际上，可以看看很多国际主流制药企业所面临的问题：缺乏真正有前途的新产品，以取代那些专利即将过期的旧产品；行销环境日益恶化。既然如此，我们是不是可以翻过来想，解决了这些问题，我们自然就有了具有国际竞争力的医药企业。当然其中亦是无比困难。
坚决治理医药购销中的商业贿赂。监管，最是考验我国公务员的事情。特别是有些医生比较偏爱用哪个品牌的药，怎么查。怎么界定。都是极其考验智慧的事情。
加强药品不良反应监测。这个去年不知道发生多少起，还有食品亦然。首先说中药注射剂，我引用一段资料：
“中药注射剂只是最近炒的比较厉害，政府部门手里面有五个目录，第一个叫高风险产品、较高风险、一般风险、严重不良反应和不良反应。不去说这里面有多少，因为20xx年是50万多条不良反应的报告上来了，这个报告到县级以上不良反应监控网在发挥作用，虽然这些不良反应是冰山一角。我们的药品安全体系非常脆弱，比如说我们能在太和市场上看到9毛5的大输液，一个符合05版药典的经受住110度30分钟灭菌的瓶子没有六毛钱是拿不下来，符合05版药典的丁基胶塞没有0.27到3毛钱也是拿不下来的，但是成品药只卖9毛5这违背经济规律。在这样一个环境下，价格、政策的扭曲最后冲击的就是质量这条底线。
第二，我们现在批准的17.6万张生产文号大家可以生产，这里面大量的标准是50年代的标准。我们不能说50年代的标准就不好，但科学发展是有一个阶段性的问题，到了今天我们应该去回顾一下这么多的药品是不是都有效，是不是都安全。没人回答得了。在这样一个情况下，我先去整那些高风险产品，自然而然中药注射剂的风险就相对来说提高。
政府看待安全问题看得比什么都重，药监局再次强调对于注射剂，当然不仅仅是中药注射剂，今年年底一定要完成现场的工艺核查和处方核查，对于中药注射剂肯定是一个严峻的挑战。”那么中药注射剂出了事情，为了安全索性一个都不批合适吗。
再说食品，一如上面所述，检测手段落后不知道多少代，比如三聚氰胺，测氮法，随便找个学化学的都能给你说出几种冒充蛋白质的方法，药检所不懂。懒惰猛于虎也。
接下来是体系保障机制的完善。
第八条意见是议论的焦点。政事分开、管办分开。这么多年了，行政和司法还没有分开，还是省省吧。搞不好又定出某省某市那种“不准猥亵女童”的规定，当真让大象把脸上的鸡巴都笑掉。上面两句我开个玩笑。那么这八个字，最难的我认为还是政与事、管与办怎么对立统一，怎么相互制衡。答案，不知道。统一规划。只希望这个规划小组能够认真听取基层的意见，能吸纳各地的人才，能根据不同地方的特点制定规划，不要只是随便定定计划。还要让规划贯彻下去。中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心、承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构。这个希望规划者能尽量顺其自然，不要随便圈块地就硬生生地拔出个什么亚洲最大，中国最大的医学中心的。劳命伤财。
第九条建立高效规范的医药卫生机构运行机制。只要给医务人员多加些工资足矣。医生收受医药代表的红包无非也是因为工资实在不高，无法维系稍高的消费水平，还要整天担心医疗纠纷，搞不好就要回家休息。如此，能不让他们为自己的将来多考虑考虑，收些红包吗。况且他们读书的时间还特别长，急于收回成本的心里可以理解。
第十条建立政府主导的多元卫生投入机制。扶持重点学科发展。现在已有不少学术腐败产生，如何制止，如何防范。不让纳税人的钱成为有心人的美餐才是关键。现在国内有不少学校的研究生数量都是上千，mit也是一千多的研究生，可为什么mit是拥有29位诺贝尔奖获得者的世界超一流学府，在中国的只是二流学校。我可是真的不懂。鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。这话就是决策者说的不对了。社会资金（明白了说就是企业家）的目的就是盈利。他办个医院通过服务换回报，你还想要他免费替政府出钱。你真当有点钱的都是邵逸夫，给每个大学盖楼，好随便让你钻空子。预算用到哪里去了。支持有资质人员依法开业，方便群众就医。教会公众怎么辨别医师资格证的真伪，这条就完成了。大力发展慈善事业。上海红十字的电话我就从来没打通过。搞定了先，再说其他。
第十一条建立科学合理的医药价格形成机制。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。此建议非常有建设性。级别越高的地方，收费应当越贵。水平越高的医生看诊费也应当越高，这并不违背医者父母心，而是对他们医术的肯定以及尊敬，减少他们行差踏错的机会。研究探索按病种等收费方式改革。这个我权当是开玩笑了，而且是很容易让蛇把脸从鸡巴上笑掉的那种。首先我没明白这是说的看病的收费方式。还是治病的收费方式。如果是看病，先让医生看，看出是干感冒10块钱，看出是癌症就1万块。如果是治病收费，就更奇怪了，无非是住院费，药品费，器材费，怎么区别对待。收个风险费，病越大，风险越高，所以交更多的钱。促进国家基本药物的生产和使用。对于此我再引用一段资料：“坦率地讲，基本药物制度其实不是咱们国家所需要的。袁隆平伟大在哪里。是解决了我们吃饱的问题，而不是好吃不好吃的问题。基本药物就是这样的目的，在药很缺的情况下，我们先把最基本的二三百种保证供给就可以了，但是咱们国家现在早就跨过这个阶段了。而基本药物目录的品种是400种还是500种。争这个也没意义，最后争的是公关等其它的东西。
再者说，基本药物目录和医保目录是合并还是不合并。如果不合并，2400种药都可以报销，在这种情况下医院让患者非要选700多种，那是不可能的。我已经2400多种药吃了十年，我们还经常不满意，这种情况下让我选700多种，老百姓肯定不愿意。享受公费医疗的人数不多但是都掌握制订政策的权力，你告诉公费医疗这些人以后只700多种能报销，剩下的不能报销，我们部长、市长会同意吗。不同意。能实行吗。不能实行。所以说，公费医疗仍然将执行2400种。城市职工地位虽然大大下降，可是现在城市人口的呼声比农村人口还是高得多。要让城镇职工享受十年2400多种缩小到700种能同意吗。不同意。最终的结果，我想肯定是这样，基本药物目录700多种，2400种医保目录不改，医保也报，基本药物也报，在这种情况下大家想基本药物目录还有价值吗。没价值了。
如果基本药物报90%，非基本药物但是在医保目录里面报80%，我感觉影响不大，这些人的用药会受影响吗。还是照常用。那基本药物目录给谁用。只剩下农民了，我想有可能性，但是得加上一个条件，在欠发达地区。西部欠发达地区的农民700多种都没享受到，现在保障他们享受700多种，他们是不会反对的。”说的很精辟，鼓掌。
第十二条建立严格有效的医药卫生监管体制。积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。大象的鸡巴又笑掉了。按病种付费。前面说过，不说。按人头付费，啥意思。总额预付，还想套老百姓的钱。
第十三条建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制。上面多有提及。对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。我认为只要给予足够的薪资就行，不要老是觉得他们是去奉献，给这样一些很空的奖励没什么太大意义。研究探索注册医师多点执业。意思是一个医生可以在几个地方看诊。这样的话还是看诊费的问题，我认为在公立医院系统内，可根据看诊地及医师认证水平共同决定收费标准。私立医疗的话，就不用管了。
第十四条建立实用共享的医药卫生信息系统。这个问题非常重要。医医、医患间都要尽量的信息透明化，信息平台中还应该有各种病症相适应的药品，各种病的周期症状等，以便患者向医生问病、问药。我个人认为还应该将各种新药信息、试药信息上传系统，方便双向选择。
第二十二条突出重点，分步实施。国务院有关部门要按照本指导意见确定的基本方向和框架体系，抓紧制订相关配套文件，进一步深化、细化和实化政策措施，并做好各项制度、政策之间的配套和衔接，协调推进各项改革。这话意思好像没有专门的人员进行协调，一切请大家自觉进行。蛇的脸又掉了。
文案其他内容恕学生才疏学浅，不知该如何揣摩。
最后——仰天长啸——能不能10年里给个细则。
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