基于数据挖掘的金陵医派张简斋治疗湿证用药规律探析.pdf
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1、 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化中医药数据研究基于数据挖掘的金陵医派张简斋治疗湿证用药规律探析吴婧婧1,曹宇婷1,岳靓1,李姿霖1,涂玥1,2(1.南京中医药大学针灸推拿学院 养生康复学院 南京 210023;2.江苏省中医药健康养生技术工程研究中心 南京 210023)摘要:目的探讨金陵医派张简斋治疗湿证相关内科疾病的用药规律,为中医临床用药提供依据。方法收录张简斋临床治疗湿证相关内科疾病的有效医案,利用Mic
2、rosoft Excel 2016,建立方药数据库,采用中医传承计算平台(V3.0)、IBM SPSS Modeler 18.0 和 SPSS Statistics 26.0 软件分析其临床用药经验。结果最终纳入有效医案110首方剂,统计中医内科疾病诊断30种;疾病辨证以湿热证最多;使用高频次药物为半夏、茯苓、陈皮、甘草等;用药四气以温、寒、平为主;用药五味以苦、甘、辛为主;用药归经以脾、肺、胃经居多;关联分析得到18条关联药物,核心组合为“半夏-茯苓-陈皮-甘草”,聚类分析得到5组多味药物聚合组。结论张简斋治疗湿证相关内科疾病以二陈汤为基础方,以燥湿渗湿、健脾宁心、宣畅气机为基本治疗原则,并
3、辨证论治,对证用药。关键词:金陵医派 张简斋 湿证 名医经验 用药规律 数据挖掘doi:10.11842/wst.20220122001 中图分类号:R287 文献标识码:A随着自然气候和人类生活方式的改变,近年来出现不少与湿邪病因相关的新疾病,比如 SARS、禽流感、新型冠状病毒肺炎等1。2021年 1月发布的新型冠状病毒肺炎中医证候诊断标准(试行)就明确指出新型冠状病毒肺炎属于中医学“湿毒疫”范畴,病因属性以湿邪为主,主要病机为湿毒壅肺2。同时,湿证也已经成为许多慢性疾病,包括2型糖尿病、高脂血症、冠心病等的主要病机3-5。流行病学调查结果显示,湿邪阻滞是临床常见病证,严重影响人们的健康6
4、。湿证是临床中医内科常见的证候之一,泛指因“湿”而引起的病症7。本病可由外邪入侵、饮食不节或不洁、劳思过度、情志过极等引发,现代实验研究显示湿邪会影响病原体繁殖传播,并损伤人体的免疫能力8-9。在局部病变组织的机体能量代谢障碍是发生湿证的原因,其病理机制与局部组织微循环代谢紊乱和炎症反应有关7。外湿致病以头身重痛、肢体屈伸不利为主要临床表现,内湿致病则以神疲乏力、纳呆为主要临床表现10。由于湿邪致病具有重浊、黏滞、趋下的特性,导致临床表现复杂,疾病缠绵难愈,给患者带来巨大的痛苦。新冠疫情的此起彼伏正印证了湿邪缠绵、隐匿的特点。综合湿证的发病现状和现代认识,可见其对临床治疗造成了较大的困难,因此
5、,研究名老中医治疗湿证的用药规律有利于湿证临床治疗的发展。张简斋(1880 年-1950 年)为民国时期的首席名医,被誉为“金陵医派的奠基人”,直接影响和启迪了邹云翔、傅宗翰、邹燕勤等中医大师。张氏上承仲景,下继孟河,融会贯通,善治各类内科杂病,其中就对湿证的治疗颇有心得。笔者以 张简斋医案11为本,收录相关处 收稿日期:2022-01-22 修回日期:2022-05-01 国家自然科学基金委员会面上项目(82174472):基于“lncRNA GAS5-miR-23a通路”探究大黄虫丸靶向调控自噬延缓肾脏衰老的分子机制,负责人:涂玥;江苏省自然科学基金委员会面上项目(BK20211298):
6、基于“lncRNA GAS5-miR-23a-自噬”信号通路探究经方大黄虫丸延缓肾脏衰老的分子机制,负责人:涂玥。通讯作者:涂玥,博士,副教授,主要研究方向:中医药数据挖掘、传统中药及其有效成分延缓脏器衰老的作用和机制。921 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2023 第二十五卷 第三期 Vol.25 No.3 方,建立方药数据库,利用现代数据挖掘技术分析张简斋治疗湿证相关内科疾病的用药规律和治疗原则,为相关研究提供循证依据,为临床提供治疗
7、思路。1 资料与方法 1.1处方来源处方来自于 张简斋医案 中湿证相关的所有内科疾病医案。纳入标准:检索内科医案中所载内容在体质、病因、病机、症状、治则、治法中与湿邪病因关系密切者,均予纳入。排除标准:病机变化无法准确把握者;有病机论述但无明确处方者。具体病因包括湿热、湿浊(湿浊/水湿)、风寒湿(风湿/寒湿)、夹痰(痰湿/痰浊)、兼脾虚(兼脾虚/气虚)、兼肾虚、兼阴虚、兼肺虚、兼阳虚等。共收集治疗湿证相关内科疾病处方110首。1.2数据规范化以 2015 年版 中华人民共和国药典12和“十三五”规划教材 中药学13为参考标准进行药名规范,统一中药名称,以确保分析结果的可靠性。如将“寸冬”统一改
8、为“麦冬”,“川朴”统一改为“厚朴”,“大贝”统一改为“浙贝母”等。由于张简斋有将丸散剂包煎的习惯,故将其中涉及的药物具体化后加入处方,如益元散包煎,计作滑石、甘草、朱砂录入。1.3数据统计与分析为确保数据的可靠性,研究数据在全部录入Microsoft Excel 2016后,交由专人校对,最终建立方药数据库,对数据中的疾病种类进行统计,将录入好信息的Excel表格增量上传到中医传承计算平台依次进行药性、药味及归经的统计分析。使用SPSS Modeler 18.0软件进行网络图建模,再以Apriori算法进行关联规则分析,设置最低条件支持度23%,最小规则置信度75%,最大前项数2,从而得出张
9、简斋治疗湿证的常用药对和核心药组。以中药在处方中有无为准,将处方中药数据转换为二分类变量,导入 SPSS Statistics 26.0软件,用组间联接的聚类方法,以Pearson相关性为度量标准区间对高频药物(24)进行系统聚类,从而得出临证组方用药规律。2 结果 2.1湿证相关内科疾病的种类分析参照 中医临床诊疗术语(GB/T16751-1997),在所收集的110例湿证相关内科疾病医案中,共统计出中医内科疾病诊断30种,主要包括湿温、内伤发热、咳嗽、痹证、眩晕、头痛、淋证、黄疸和腹痛等,根据频次,由高到低排序,见表1。2.2湿证相关内科疾病的辨证分析将110例湿证相关内科疾病医案,按湿热
10、、湿浊(湿浊/水湿)、风寒湿(风湿/寒湿)、夹痰(痰湿/痰浊)、兼脾虚(兼脾虚/气虚)、兼肾虚、兼阴虚、兼肺虚、兼阳虚等进行辨证归类,得到各类出现的频次和构成比见表2。2.3药物频次统计在张简斋治疗湿证相关内科疾病的 110 首方剂中,共筛选出211味中药,其中以利水渗湿药、解表药、理气药、清热药、化痰药、补虚药多见。结果显示,出现频次23的中药有22味。使用频率最高的前十位中药分别是半夏、茯苓、陈皮、甘草、白芍、茯神、桔梗、泽泻、苦杏仁和枳壳。根据使用频次,由高到低排序,见表3。表2张简斋治疗湿证的辨证分布汇总表疾病湿热湿浊(湿浊/水湿)兼肾虚兼脾虚(兼脾虚/气虚)夹痰(痰湿/痰浊)风寒湿(
11、风湿/寒湿)兼阴虚兼肺虚兼阳虚合计频次4931201817141253169构成比(%)28.9918.3411.8310.6510.068.287.12.961.78100表1张简斋治疗湿证相关内科疾病分布汇总表疾病名称湿温内伤发热咳嗽痹证眩晕头痛淋证黄疸腹痛血证呕吐中风水肿胁痛痞满例数1299997766433332疾病名称便秘便溏癫病痢疾腰痛虚劳遗精盗汗颤证胸痹肠鸣鼓胀疟疾消渴痰饮例数222111111111111922 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and T
12、echnology 世界科学技术-中医药现代化中医药数据研究2.4用药性味归经统计结果用雷达图显示,张简斋治疗湿证相关内科疾病用药药性分布以温、寒、平为主,少用凉、热性的中药;药味分布以苦、甘、辛为主,少用酸、咸味的中药;中药归经分布以脾、肺、胃、肝经为主,见图1。2.5高频药物关联分析将 110 首处方中的 211 味中药数据矩阵图导入SPSS Modeler 18.0中,构建基于关联规则的网络图,展示治疗湿证药物之间的关联程度,药物之间的线条粗细与两者的搭配使用频率有关。粗线条代表的强链接提示两者为高频药对。结果显示排在前四位的药对有半夏-茯苓(共同出现50次)、半夏-陈皮(共同出现43次
13、)、陈皮-茯苓(共同出现37次)、半夏-甘草(共同出现36次),从图可见半夏-茯苓-陈皮-甘草四味药物之间的粗线条构成的强链接提示四药之间关系紧密、用药频率高,是治疗湿证相关内科疾病的核心组合,见图2。再使用Apriori算法计算,设置最低条件支持度23%,最小规则置信度75%,最大前项数2,提升度1作为参数指标,以支持度降序排列,最终得到18组关联药物,见表4。2.6高频药物聚类分析运用 SPSS Statistics 26.0对张简斋辨治湿证使用频数24次的21味药物进行系统聚类,绘制组间联接聚类分析谱系图,见图3。结果得到5组多味药物聚合组,分别是C1:防风、羌活、茯苓、建曲、泽泻、苍术
14、、黄芩、半夏、生姜、陈皮;C2:甘草、桂枝;C3:桔梗、枳壳、苦杏仁、薏苡仁;C4:白芍、茯神、橘络;C5:当归、赤芍。见表5。3 讨论 湿邪为病,有内外之分,外湿证表现为湿邪侵袭于表,或阻于中,或滞于下,内湿证表现为湿邪内蕴,或寒或热。内外湿邪也会相互影响,外湿易伤脾,脾失健运,湿浊内蕴;内湿素盛者又更易外感湿邪致病,因此内外湿相互兼夹,会导致病情复杂,缠绵难愈。新冠肺炎病因以湿邪为主,主要病机是湿毒蕴肺,兼有寒化、热化、燥化等不同,病位在肺,可累计脾胃,重证可及心。临床治疗期常见湿遏肺卫证、寒湿郁肺证、邪热犯肺证、湿阻肺胃证、湿毒郁肺证等。以实证为主。常兼有虚证,如湿毒郁肺证兼肺胃气虚证2
15、,从中可见湿邪由表入里,寒热虚实夹杂的复杂病理过程。湿邪的易感性和复杂性对临床治疗造成了较大难度,分析张简斋治疗湿证相关内科疾病的用药规律,有助于拓宽中医内科临床治疗湿证的思路。研究张简斋110例湿证相关内科疾病医案发现,涉及的内科疾病种类复杂多样,包括脾胃、肝胆、脑、气血津液等多系病证,正如 六因条辨卷下 言:“夫湿乃重浊之邪,其伤人也最广”可见湿邪致病之广泛。辨证结果以湿热证、湿浊证为多,多见证候兼夹。“湿热证”是中医药学最早发现并确认的疾病证候之一14,圣济总录 就提出“脾胃素有湿热”,朱丹溪指出“六表3张简斋治疗湿证的用药频次表(频次23)编号1234567891011中药半夏茯苓陈皮
16、甘草白芍茯神桔梗泽泻苦杏仁枳壳橘络频次/次7870535242414040363533编号1213141516171819202122中药薏苡仁防风当归生姜苍术黄芩建曲桂枝赤芍羌活紫苏梗频次/次333128282725252525242302004006008001000脾肺胃肝心肾膀胱大肠胆小肠三焦心包归经0100200300400500600700温寒平凉热药性02004006008001000苦甘辛酸咸药味图1张简斋治疗湿证的用药药性、药味、归经雷达图923 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-
17、World Science and Technology 2023 第二十五卷 第三期 Vol.25 No.3 气之中,湿热为患,十之八九”。现代研究显示湿热证与多种重大、慢性疾病密切相关,为多种常见临床疾病如 2 型糖尿病、慢性肝病、慢性胃炎等的共有证候15,可见湿热证是湿证中的重要证候。并发虚证以兼肾虚为主,其次兼脾虚、阴虚、肺虚等。素问经脉别论 言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,可见水液的生成运行与肺、脾、肾三脏关系密切,当三脏功能异常就容易产生湿邪,从本文的辨证分析中也发现湿证多兼有此三脏的虚损,提示在临床治疗湿证时可从调
18、理肺脾肾三脏功能入手,以及当出现此三脏虚损时要防治湿邪内蕴的治未病思想。根据数据挖掘所得的用药规律发现,简老以二陈汤为治疗湿证的基础方,以燥湿渗湿、健脾宁心、宣畅气机为基本治疗原则。具体分析如下:从用药频次统计结果可知,使用频次排在前十位的中药是半夏、茯苓、陈皮、甘草、白芍、茯神、桔梗、泽泻、苦杏仁、枳壳、橘络。其中排在前四位的中药便是二陈汤的主要组成药物。二陈汤出自 太平惠民和剂局方,是治痰祖方,具有燥湿化痰、理气和中的功效,对过食肥甘厚味所致痰湿肥胖及继发的代谢性疾病疗效显著16。此方重在运脾以治痰。其君药半夏,性温味辛,归脾、胃、肺经,能燥湿化痰、降逆和胃,本草从新 称其为“治湿痰之主药
19、”,邓青南等17通过给大鼠经气道注入脂多糖复制气道高分泌模型,连续4天分别管饲10、30、60 gkg-1的半夏提取物,结果显示高剂量半夏提取物能明显抑制大鼠气道上黏液高分泌状态,起到祛痰作用。陈皮为臣,性温味辛苦,归脾、肺经,能理气健脾、燥湿化痰,与半夏配伍是治疗痰湿的常用组合。佐以茯苓,性平味甘淡,归心、肺、脾、肾经,能利水渗湿、健脾宁心,李斌等18采用优化后的饮食不节结合劳倦过度法,造成动物脾虚模型,进而腹腔水负荷生理盐水建立脾虚水湿内停模型,茯苓及其组分干预后研究发现,肾髓中水通道蛋白1的水平降低,大鼠血清白蛋白、血清胃泌素水平升高,大鼠水负荷后体重下降率提高,且尿量增加,说明茯苓通过
20、利尿可以实现显著的利水作用。甘草性平,调和诸药,入脾经能益气健脾,入肺经能祛痰,又和茯苓配伍有补气与健脾结合之效。结合简老对这四味药的高频使用和关联规则网络图得到的核心组合可以看出二陈汤是简老治疗湿证的基础方,通过加减变化可以治疗各种证候兼夹的湿证,也包括湿遏肺卫证、寒湿郁肺证、邪热犯肺证、湿阻肺胃证等新冠证型。另外从高频药物的使用中,可以看出简老治疗湿证的基本治疗原则。第一是燥湿渗湿:简老以祛邪外出为治疗湿证的首要任务,故常用半夏、陈皮燥湿化痰,茯苓、泽泻利水渗湿。另外白芍作为高频使用药物之一,也出现在聚类分析的C3药物组合中,具有养血柔肝的功效,也能活血利水,虽然教材文献鲜少提及,而经考证
21、 伤寒杂病论 中含有白芍的方剂,如小青龙汤、真武汤、桂枝去桂加茯苓白术汤等图2张简斋治疗湿证的药物关联规则网络图表4张简斋治疗湿证的药物关联规则分析表序号123456789101112131415161718后项半夏半夏半夏茯苓半夏茯苓半夏半夏茯苓羌活茯苓半夏茯苓半夏茯苓半夏半夏半夏前项茯苓陈皮桔梗泽泻陈皮、茯苓苦杏仁苦杏仁枳壳薏苡仁防风苦杏仁、半夏生姜泽泻、半夏苦杏仁、茯苓苍术枳壳、桔梗苦杏仁、桔梗桔梗、茯苓支持度百分比(%)60.0048.1836.3634.5533.6432.7332.7331.8230.0028.1827.2725.4525.4524.5523.6423.6423.6
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