腹部超声与自身免疫性胰腺炎的组织病理学诊断的相关性研究.pdf

现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 诊疗技术腹部超声与自身免疫性胰腺炎的组织病理学诊断的相关性研究孙莹，郭敏【摘要】目的探究腹部超声与自身免疫性胰腺炎的组织病理学诊断的相关性研究。方法对 年月至 年月华北医疗健康集团峰峰总医院收治的 例自身免疫性胰腺炎（，）患者的临床病理及腹部超声特征进行回顾分析总结，男性患者 例，女性患者 例，平均年龄 岁。入选本研究的所有患者均签署知情同意书。对患者一般资料做统计分析。对患者临床特征、血清生化结果和影像学信息进行整合分析。结果局限型与弥漫型一般临床资料统计无显著性差异（）。在 例局限型 中表现黄疸 例，腹痛 例，升高 例，胆红素升高 例，脂肪酶升高 例，淀粉酶升高 例，胰腺外器官受累 例，体重下降 例，抗核抗体阳性 例。在 例弥漫型 中表现黄疸 例，腹痛 例，升高 例，胆红素升高 例，脂肪酶升高 例，淀粉酶升高 例，胰腺外器官受累 例，体重下降 例，抗核抗体阳性 例。与局限型相比，弥漫型腹痛、淀粉酶升高、体重下降和抗核抗体阳性患者比例增加，升高患者比例降低（）。腹部超声显示，在 例弥漫型 患者中胰腺显示为低回声、弥漫性扩大和香肠状。没有钙化或囊性病变，例胰管扩张，例胰管受压。例患者肝外胆管扩张或局灶壁增厚。例患者中观察到连续扩张和狭窄的胆管段。例局灶性“肿瘤样”患者中，例位于胰头部，例位于头体交界处，例位于胰尾内侧。在所有病例中，肿瘤样病变的实质均被描述为低回声。与局限型相比，弥漫型肝外和胆囊部位胆管扩张或局灶壁增厚患者比例增加（），局限型与弥漫型并发症比例没有统计学差异（）。弥漫型 患者有 例进行了 ，例胰腺的造影剂信号行为被描述为最小降低，例为增强，例行为正常，没有出现脾或门静脉血栓形成。局限型 患者有 例进行了 ，例造影剂摄取与健康胰腺实质相同。与局限型相比，弥漫型 分析胰管正常患者比例降低，狭窄患者比例增加（）。肝内正常患者比例降低，患者比例增加（）。结论 患者临床病理及超声影像表现有一定相关性，与局限型相比，弥漫型腹痛、淀粉酶升高、体重下降和抗核抗体阳性患者比例增加，升高患者比例降低，肝外和胆囊部位胆管扩张或局灶壁增厚患者比例增加。过度灌注和中度低灌注患者比例增加，等灌注患者比例降低。超声影像结合实验室病理检测结果有助于对 作出诊断。【关键词】腹部超声；组织病理学；影像特征；相关性研究中图分类号：；文献标志码：作者单位：华北医疗健康集团峰峰总医院超声科；华北石油管理局总医院检验科基金项目：河北省医学科学研究重点课题计划（）自身免疫性胰腺炎（，）被定义为由于自身免疫机制引起的胰腺慢性炎症 。具有几个独特的临床、血清学、形态学和组织学特征，有两种不同的表型：型和 型 。组织学上，淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎是 型 的特征，而特发性以导管为中心的胰腺炎伴粒细胞上皮病变是 型 的特征。型 是全身性 相关疾病的胰腺表现，通常与 和胰腺外病变相关，包括 相关硬化性胆管炎、唾液腺炎和泪腺炎 。胰腺的弥漫性扩大和主胰管的不规则狭窄是 的特征性影像学特征。已经有一些全国性的 流行病学研究。的临床表现常为梗阻性黄疸。其首发症状为消瘦、乏力、腹部不适，并有胰腺弥漫性或节段性肿大、胰管不规则狭窄等影像学表现，血清 水平升高 。随着研究的深入，的组织学和细胞学特征得到进一步认识，其特点是淋巴细胞性硬化性胰腺炎。组织病理学以 阳性 细胞和大量 阳性浆细胞浸润为特征，主要位于胰管周围，伴有胰腺腺泡细胞萎缩、间质横纹纤维化、闭塞性静脉炎，常导致狭窄、闭塞 。约 至 的 患者表现为梗阻性黄疸伴硬化性胆管炎和其他器官，其中胆管造影的特征类似于原发性硬化性胆管炎、胰腺癌或胆管癌 。虽然 在临床、影像学、组织学和血清学表现上具有明显的特征，但由于胰胆管恶性肿瘤的临床表现极为相似，因此 的良性疾病经常被诊断或怀疑为胰腺癌，特别是当临床医生不了解 时，这会迫使患者进行不必要的胰腺切除术 。的诊断主要依据日本胰腺学会（）提出的诊断标准。然而，由于未能满足 标准，一些与 相符的患者被耽误诊治。在本研究中，我们回顾了来自我院的 名 患者，并分析了其临床、影像学和病理特征，以提高 患者的诊断准确性。现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 资料与方法 一般资料对 年 月至 年 月华北医疗健康集团峰峰总医院收治的 例 患者的临床病理及腹部超声特征进行回顾分析总结，男性患者 例，女性患者 例，其中 岁例，岁 例，岁 例，岁 例，岁 例。平均年龄 岁。平均 ，临床影像学诊断局限型 例，弥漫型 例，其中高血压患者 例，型糖尿病例，吸烟例，饮酒例。局限型与弥漫型一般临床资料统计无显著性差异（），见表 。该研究方案得到了医院伦理委员会审核批准，所有入试者均自愿签署知情同意书。表 患者临床资料统计 （珋 ），（）特征局限型（）弥漫型（）值值值年龄（岁）性别（男 女）（）高血压（）（）糖尿病（）（）吸烟（）（）（）饮酒（）（）（）纳入和排除标准纳入标准：患者年龄 岁；男女不限；影像学检查发现胰腺弥漫性肿大及主胰腺管弥漫性不规则狭窄，实验室检查血清 球蛋白或 升高、自身抗体阳性；或者经组织学检查胰腺淋巴细胞，浆细胞浸润及纤维化。排除标准：严重心脑血管疾病患者；目前处于妊娠哺乳期女性；拒绝签署知情同意和临床资料不完整患者被排除在外。研究群体的确定接受 临床诊断的患者是通过对医院病理档案室数据库的回顾性审查确定的。的原始临床诊断是在满足 诊断标准的基础上进行。根据影像学和血清学发现以及对类固醇治疗的反应，应用亚洲诊断标准。除了既往疾病和疾病症状等记忆性数据外，还记录了诊断措施、实验室检查（包括 ）和免疫血清学检查结果。记录了伴随的自身免疫性疾病、对免疫抑制治疗的反应以及病程。详细记录了胰腺的超声检查结果。记录了位置、范围、回声模式、导管变化以及肝脏、胆管和胆囊的其他发现。采用 型彩色超声诊断仪，探头，频率 对患者进行常规腹部超声检查。根据通常的标准（动脉 实质 静脉期和灌注模式）描述了对比增强超声（）的发现。组织病理分析在 名患者中，有 名经皮超声引导下的胰腺细针活检得到组织学确诊。名患者在假设为胰腺癌的情况下接受了手术，其中 名患者通过内镜胆管活检证实为自身免疫性胆管炎，从而获得了诊断的组织学确认。例可见导管周围浆细胞浸润，例可见纤维化改变。例胰腺和胆管活检发现嗜酸性粒细胞浸润。影像分型标准：弥漫型，胰腺弥漫性肿大，局限型，胰腺局部肿大明显，其余部分大小形态无明显变化。统计学方法本研究采用 统计软件；计量资料采用“均数 标准差”（珋 ）表示，计数资料采用百分率（）表示，组间比较采用分析；代表差异有统计学意义。结果 患者生化分析血清生化分析显示，反应蛋白升高 例，脂肪酶偏高 例，胆红素偏高 例，血清 升高 例，见表 。表 患者生化分析 （）指标参考值例数例数例数反应蛋白 （）（）（）脂肪酶 （）（）（）胆红素 （）（）（）（）（）（）患者临床检查结果临床检查显示，在 例局限型 中表现黄疸 例，腹痛 例，升高 例，胆红素升高 例，脂肪酶升高 例，淀粉酶升高 例，胰腺外器官受累 例，体重下降 例，抗核抗体阳性 例。在 例弥漫型 中表现黄疸 例，腹痛 例，升高 例，胆红素升高 例，脂肪酶升高 例，淀粉酶升高 例，胰腺外器官受累 例，体重下降 例，抗核抗体阳性 例。与局限型相比，弥漫型腹痛、淀粉酶升高、体重下降和抗核抗体阳性患者比例增加，升高患者比例降低（）。见表 。表 患者临床检查结果 （）特征局限型（）弥漫型（）值值黄疸 （）（）腹痛（）（）升高 （）（）胆红素升高 （）（）脂肪酶升高 （）（）淀粉酶升高（）（）胰腺外器官受累（）（）体重下降（）（）抗核抗体阳性（）（）腹部超声与组织病理学类型在 例名弥漫型 患者中，胰腺显示为低回声、弥漫现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 性扩大和香肠状。没有钙化或囊性病变，例胰管扩张，被胰管受压。例患者肝外胆管扩张或局灶壁增厚。例患者中还观察到连续扩张和狭窄的胆管段。例局灶性“肿瘤样”患者中，例位于胰头部，例位于头体交界处，例位于胰尾内侧。在所有病例中，肿瘤样病变的实质均被描述为低回声。邻近健康胰腺实质高回声 例，低回声 例。胰管狭窄前均匀轻度扩张 例，受压 例。例胆管扩张，例胆管节段变窄，例胰周淋巴结多发肿大。与局限型相比，弥漫型肝外和胆囊部位胆管扩张或局灶壁增厚患者比例增加（），局限型与弥漫型并发症比例没有统计学差异（）。见表 。表 腹部超声与组织病理学类型 （）超声波显示局限型（）弥漫型（）值值胰腺位置胰腺头部 头体交界 胰尾胰腺 （）（）（）（）回声模式低回声 等回声 回声低回声 等回声 回声 （）（）（）（）（）（）钙化（）（）胰管正常 扩张 压缩正常 扩张 压缩 （）（）（）（）（）（）胆管 胆囊（壁增厚，扩张的胆管）肝外（）（）肝内（）（）胆囊（）（）并发症假性囊肿（）（）血栓形成（门静脉、脾静脉）（）（）对比增强超声与组织病理学类型弥漫型 患者有 例进行了 ，例胰腺的造影剂信号行为被描述为最小降低，例为增强，例行为正常，没有出现脾或门静脉血栓形成。局限型 患者有 例进行了 ，例造影剂摄取与健康胰腺实质相同。在肿瘤样病变中，与邻近的实质相比，每一个病例都观察到灌注增加和灌注减少。未观察到门静脉或脾静脉血栓形成。与局限型相比，弥漫型过度灌注和中度低灌注患者比例增加，等灌注患者比例降低（）。见表 。表 对比增强超声与组织病理学类型 （）对比增强超声（）局限型（）弥漫型（）值值过度灌注（）（）等灌注 （）（）中度低灌注（）（）无灌注（）（）与组织病理学类型在 例弥漫型 患者中，例导管不规则扩张，例在较长时间内均匀变窄。肝外胆管狭窄 例，原发性硬化性胆管炎（）例。例局灶型 病例中有 例出现不规则扩张，例肝外狭窄。例出现 。与局限型相比，弥漫型 与组织病理学类型胰管正常患者比例降低，狭窄患者比例增加（）。肝内正常患者比例降低，患者比例增加（）。见表 。表 与组织病理学类型分析 （）局限型（）弥漫型（）值值胰管正常 扩张 变窄正常 扩张 变窄（）（）（）（）（）（）胆管肝外正常 狭窄正常 狭窄（）（）（）（）肝内正常 正常 （）（）（）（）弥漫型 超声分析图 显示了一例 岁男性弥漫型 超声图像；上腹部横切面，胰腺低回声，全身器官明显增大。胆囊壁增厚，胰头（）位于胆囊中尾侧，胆总管（）和门静脉（）位于胆囊背侧。就自身免疫性胆管炎或 而言，壁低回声增厚。见图 。局限型 超声分析图 显示了一例 岁男性局限型 超声图像，上腹部的横截面，胰腺体内的低回声肿块（箭头）。，注射后 秒和 秒的 （丸剂）：轻微降低和离散的不均匀对比增强（通过肿块的代表性斜切面）。见图 。讨论自身免疫性胰腺炎的典型病例在计算机断层扫描、超声和磁共振成像（）上显示胰腺弥漫性增大 即所谓的 现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 图 弥漫型 的超声检查（珋 ）图 局限型 的超声检查（珋 ）“香肠状”外观 。超声显示胰腺增大，低回声，有高回声点。很少观察到胰腺钙化或假性囊肿。一些病例显示胰腺的局灶性扩大，类似于胰腺癌 。在内窥镜逆行胰胆管造影（，）中，可在整个胰腺中看到一个不规则、狭窄（直径 ）的主胰管。在某些情况下，主胰管会出现节段性狭窄，但与胰腺癌相比，远端胰管的上游扩张是轻度或中度的。引起的胆管狭窄可与胰腺癌、胆管癌、“良性”原发性硬化性胆管炎、慢性胰腺炎和几乎任何阻塞性黄疸的病因相似 。比胰腺或胆管的外观更有用的是存在迁移性和 或短暂性狭窄，这对于除 以外的大多数形式的胰胆疾病来说是不常见的。有时会观察到肝外或肝内胆管狭窄。有时在超声或内窥镜超声（，）上可检测到肝外胆管或胆囊壁明显增厚。新数据不断涌现，支持 成像和通过细针抽吸活检获取组织以解决 诊断的新标准。最典型的 发现是弥漫性（香肠状）胰腺肿大，具有低回声、粗糙、斑片状、不均匀的外观 。然而，和其他胰腺疾病的外观之间可能存在显著重叠。也可能显示孤立的或多发的肿块病变，可以模仿“不可切除”的导管癌。其他不太常见的 特征包括腺体萎缩、钙化、囊性空间、非特异性慢性胰腺炎的特征，甚至是正常腺体 。日本胰腺学会提出了“自身免疫性胰腺炎的诊断标准，其中包含三个项目：（）放射成像显示胰腺弥漫性肿胀和主胰管弥漫性不规则狭窄（超过整个胰腺长度的三分之一），（）实验室数据显示血清丙种球蛋白和 或 水平异常升高，或存在自身抗体，（）胰腺组织学检查显示淋巴浆细胞浸润和纤维化。对于自身免疫性胰腺炎的诊断，所有标准都存在，或标准 与标准 或标准 一起存在。影像学标准的存在对于诊断自身免疫性胰腺炎至关重要。型 代表胰腺受累于 相关的全身性疾病。这种类型的胰腺外器官表现很常见。型 是一种胰腺疾病，三分之一的病例与慢性炎症性肠道疾病有关。这两种 类型均伴有胰腺的弥漫性或局灶性受累。与胰腺癌和酒精引起的慢性胰腺炎的鉴别诊断很困难。本研究中 名患者的年龄和性别分布以及临床和实验室检查结果方面与文献非常吻合，并且在超声检查结果的评估方面具有足够的代表性。免疫血清学检查发现 名弥漫性 患者中有 名 水平升高，名局灶性 患者中有 名 水平升高。中胰腺的弥漫性和局灶性受累可在超声上区分。如果已知 的非特异性症状并且没有典型急性胰腺炎的临床和超声检查结果，则应在低回声、弥漫性扩大、香肠状胰腺的情况下假定 。这适用于所有 例“弥漫性”。的局灶形式通常与胰头部的低回声“肿瘤样”肿块和黄疸有关。名患者中有 名检测到可能伴有中间扩张段的肝外和肝内胆管壁增厚，这表明伴有自身免疫性胆管炎或原发性硬化性胆管炎（，）。这些发现与胰腺癌不一致，可作为 的重要指征。补充免疫血清学检测是必不可少的，如果无法等待对可的松治疗的反应，则细针活检可确认诊断。与周围胰腺实质相比，检查的患者在 病变实质期期间显示增强、正常或离散减少的部分不均匀信号增加 。在任何情况下，它都没有像导管癌那样显著减弱或消失。但必须指出，神经内分泌胰腺肿瘤也具有信号强的特点。一项研究表明使用 可将 名患者的胰腺肿瘤和 名患者的炎症性胰腺肿瘤（例，酒精性慢性胰腺炎 例，遗传性胰腺炎例）与导管腺癌区分开来，敏感性为 ，特异性的 。即使目前尚无关于 区分局灶性 与胰腺癌的可靠性的明确声明，但该方法已经很重要。由于并非所有参与者都可以使用超声内镜检查，因此在本研究中最好使用 作为附加的成像方法。提供有关导管系统的完整信息，而超声可视化不完整的导管系统，传统超声的另一个弱点是不能看到从头部到尾部胰管整个长度。研究表明，侵入性 在检测 中胰管狭窄段方面优于非侵入性 。毫无疑问 在小胆管可视化方面优于传统超声。在发现不确定的情况下，细针穿刺是决定性的诊断措施。现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 综上所述，本研究表明，胰腺弥漫型、低回声、香肠样肿大的情况下，如果没有急性胰腺炎的典型体征，则很有可能是 。局灶型 腹部超声难以与胰腺癌鉴别，肝内和肝外胆管壁增厚也可能是 ，应怀疑 。患者临床病理及超声影像表现有一定相关性，与局限型相比，弥漫型腹痛、淀粉酶升高、体重下降和抗核抗体阳性患者比例增加，升高患者比例降低，肝外和胆囊部位胆管扩张或局灶壁增厚患者比例增加。过度灌注和中度低灌注患者比例增加，等灌注患者比例降低。超声影像结合实验室病理检测结果有助于对 作出诊断。参考文献 ，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，（），：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：（收稿日期：）（本文编辑：蔡建群）