中国咳嗽诊断与治疗指南.pptx

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,咳嗽的诊断与治疗指南,2015,年版,凤翔县医院,姚 纲,咳嗽,最常见,的呼吸道症状,咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占,三分之一,以上。,咳嗽是一种重要的防御机制,有利于清除呼吸道的分泌物、有害物和异物，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。,咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，,80%,90%,长期被误诊为急性或慢性支气管炎，平均误诊时间为,5,年。,咳嗽,最常见,的呼吸道症状,很多患者因诊断不清常在各大医院就诊，反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，,严重影响,患者的工作和生活质量，同时也带来了沉重的,心理,负担和,经济,负担。,咳嗽对患者的影响,98%,57%,45%,45%,43%,45%,42%,55%,39%,不舒服,失眠,生活方式,改变,声音嘶哑,肌肉骨,骼疼痛,多汗,不自在感,疲劳,尿失禁,患者常常会因为咳嗽的并发症而就医！,咳嗽的发生,机制,传入,N(,迷走、舌咽、三叉,N),炎症性,瘀血,物理性,化学性,过敏性,感受器,耳、鼻、咽、喉、气道、,胸膜等,延髓咳嗽中枢,传出,N(,喉下、膈、脊,N),效应器,咽肌、声门、膈、呼吸肌、腹肌群等,咳嗽,因素,西医对咳嗽的,认识,新认识：,涉及,多个,解剖部位：鼻、气管、肺、胃、食道等,分属,多个,专科：呼吸、感染、变态反应科、消化、心内、耳鼻喉科等,存在,多种,原因：感染、炎症、过敏、反流等,治疗：,多,途径,传统认识：,咳嗽,=,呼吸道疾病（感冒、支气管炎、肺炎）,中医对咳嗽的,认识,咳嗽病名始见于,黄帝内经,，并在咳嗽的病因认识上，提出“五脏六腑皆令人咳，,非独肺也,”的观点。古人最初对咳嗽分类亦以脏腑命名，这与现代医学慢性咳嗽的解剖学分布观点,不谋而合,。,咳嗽的辩证类型繁多，明代,景岳全书,执简驭繁，将咳嗽分,外感,咳嗽和,内伤,咳嗽两大类，一直沿用至今。,总之，均是肺失宣降，肺气上逆而作咳嗽。,近年国外先后制定了咳嗽相关的诊治指南,1998,年美国,ACCP,制定咳嗽诊治共识,2001,年日本制定咳嗽诊治指南,2003,年日本修订咳嗽诊治指南,2004,年欧洲制定咳嗽诊治指南,咳嗽诊治指南的,历史,咳嗽的诊治,需要一个,科学规范,的指南,2005,年,，中华医学会呼吸病学分会,哮喘学组,组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了,咳嗽的诊断和治疗指南,（草案），这是我国,第一个,咳嗽指南。,咳嗽诊治指南的,历史,2009,年，对指南进行了修订，去掉了“,草案,”二字。,2015,版指南于,2016,年,5,月,7,日在广州正式发布。,正文中,增加了咳嗽的评估、咳嗽的中医中药治疗等内容，介绍了不明原因咳嗽、难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征等相关问题，采用了来自中国的文献,111,篇，充分体,现了指南的,中国,特色,及我国在咳嗽研究方面的,显著进步,。,咳嗽诊治指南的,意义,有助于各级医师,:,克服以往的习惯思维局限,开阔咳嗽诊治思路,对不同类型的咳嗽进行科学规范的诊断和治疗,咳嗽的,分类,按时间分为,3,类：,按性质分为,2,类：,干咳：每天痰量,10mL,湿咳：每天痰量,10mL,3,周,3,8,周,8,周,慢性咳嗽,急性咳嗽,亚急性咳嗽,按对激素的反应：激素敏感性,咳嗽（咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽），激素不敏感性咳嗽,慢性咳嗽的,分类,慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：,初查,X,线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等。,胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的,不明原因,慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。,病史和体格检查,仔细询问病史对病因诊断具有重要作用：,能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行经验性治疗。,根据现病史提供的线索选择有关检查，从而能更快地明确病因诊断。,注意咳嗽性质、音色、节律、时间、诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等。,病史和体格检查,夜间,咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘（,CVA,）。,干咳,主要见于非感染性咳嗽，,湿咳,则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳,脓性,痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病。,痰中带血或咳血者应考虑结核、支扩和肺癌的可能。,查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管哮喘的诊断；如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。肺底闻及,Velcro,罗音，应考虑间质性肺疾病。,相关辅助检查,主要包括,：,影像学检查,支气管镜,诱导痰细胞学检查,肺功能检查和气道高反应性检查,FeNO检查,24 h食管pH值,多通道阻抗监测,相关辅助检查,影像学检查,X,线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关检查。,X,线胸片应作为慢性咳嗽的,常规,检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。,X,线胸片如有可疑病变时，可进一步行,CT,检查。,X,线胸片如无明,显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。,相关辅助检查,影像学检查,胸部,CT,检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等。,胸部,CT,对于一些胸片不易发现的病变，一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价值。,HRCT,有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。,怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦,CT,检查。,相关辅助检查,肺功能检查,肺功能检查对慢性咳嗽的病因诊断具有,重要,价值，推荐作为,常规一线,检测项目。包括肺通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、,PEF,（最高呼气流量，呼气峰流量，呼气峰流速）变异率，可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢阻肺和大气道肿瘤等。,支气管激发试验阳性是诊断咳嗽变异型哮喘的重要标准。,无条件行支气管激发试验的医院也可监测,PEF,变异率，,PEF,平均变异率,10,则支持咳嗽变异型哮喘的诊断。,相关辅助检查,诱导痰检查,诱导痰检查是慢性咳嗽病因诊断和气道炎症,最重要,的一种无创检查方法，安全性和耐受性较好，建议作为,一线,检查。,诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断,EB,的,主要,指标，用于,CVA,的辅助诊断。,诱导痰检测也是评估糖皮质激素治疗反应性的,敏感,指标，有助于指导,ICS,应用，使慢性咳嗽患者获益。,采用雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导,。,FeNO,水平检查是近年来开展的一项,无创,气道炎症检查技术，可区别气道炎症类型，评估气道炎症水平。,FeNO,与,EOS,性气道炎症相关，增高,(32ppb),提示,EOS,性炎症,(,如,EB,或,CVA,）,或激素敏感性咳嗽可能性大。建议将,FeNO,检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段。,变应原皮试和血清,IgE,检查：检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病,(,如过敏性鼻炎和变应性咳嗽,),的诊断。约,60,70,的,CVA,和,30,的,EB,患者存在特应质。,呼出气一氧化氮,(FeNO),及变应原检查,哮喘患者,FENO,含量显著升高,并与气道炎症程度呈高度正相关,24h,食管,pH,值,多通道阻抗监测,确定有无胃,-,食管反流，是目前诊断,GERC,最为有效的方法，但由于耗时费力，成本较高，建议列为,二线,检查。,动态监测食管,pH,值的变化，获得,24 h,食管,pH4,的次数、最长反流时间、食管,pH,值,20,),提示寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。,急性咳嗽的病因,常见病因：主要有,普通感冒,和,急性气管,-,支气管炎,。,哮喘、慢支和支扩等原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。,环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。,应注意区分是否伴有,重症疾病,。急性咳嗽伴随,呼吸困难,、,胸痛,、,咯血、三凹征阳性、生命体征异常等,提示严重疾病，如急性心梗、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入等。,石榴籽塑料珠子花生米,76,岁男性，咳嗽、气短,12,小时,。,急性咳嗽的治疗,普通感冒：以,对症,治疗为主，一般无需用抗菌药物。,减充血剂：伪麻黄麻碱等，通过选择性收缩呼吸道粘膜血管，减轻水肿、充血。,抗过敏药：第一代抗组胺药，通过抑制腺体分泌，减少鼻分泌物后流对咽喉部的刺激，减轻咳嗽症状。,止咳药物：中枢性镇咳药（,右美沙芬,或可待因）、中成药等。,退热药物：解热镇痛药类。,临床上常采用上述药物的复方制剂，推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒，如,泰诺、白加黑感冒片、日夜百服宁等,。,急性咳嗽的治疗,急性气管,-,支气管炎：以,对症,治疗为主。,如有细菌感染证据，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药敏试验选择抗菌药物。在未得到药敏结果之前，可选用,-,内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物。,伴咳喘的成人急性支气管炎，使用,受体激动,剂可能受益。,亚急性咳嗽的病因,感染后咳嗽,（,post-infectious cough,PIC,）：亚急性咳嗽的,最常见,原因。当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续,3,8,周，,X,线胸片检查无异常，称为,PIC,，其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。,CVA,、,EB,、,UACS,迁延性感染性咳嗽,：常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者。,百日咳：青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百日咳感染的可能性。典型症状为阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息。,亚急性咳嗽的治疗,在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。,肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效。,由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需,2,3,周。,一旦诊断百日咳，应尽早(起病后l2周卡他期内)开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性。,亚急性咳嗽的治疗,PIC,常为,自限性,，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。,病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。,复方甲氧那明,治疗,PIC,有效。孟鲁司特无效，不建议使用。,ICS,效果不确切，不建议使用。,中医认为,PIC,系风邪犯肺、肺气失宣所致，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶及紫苏子等组成的,苏黄止咳胶囊,对,PIC,治疗有效。,慢性咳嗽的常见病因,咳嗽变异型哮喘（,CVA,）,上气道咳嗽综合征（,UACS,）,嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）,胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的,70%,95%,，,CVA,、,EB,约占国内慢性咳嗽病因的,50,。,多数慢性咳嗽,与感染无关,慢性咳嗽的其它病因,慢性支气管炎,支气管扩张,气管,-,支气管结核,ACEI,和其他药物诱发的咳嗽,支气管肺癌,心因性（习惯性、中枢性）,咳嗽等,慢性咳嗽其它少见和罕见病因,上气道疾病,声门下多形性腺瘤、声门下黏膜相关组织淋巴瘤、喉癌、会咽发育不全、舌根异位涎腺、扁桃体肿大、悬雍垂过长、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,气管疾病,气管支气管软化症、骨化性支气管病、复发性软骨炎、巨大气管支气管征、气管狭窄、支气管内错构瘤、气管憩室、支气管,异物,、气管腺样囊腺癌、气管支气管淀粉样变、支气管结石,肺部疾病,肺泡微结石症、肺间质纤维化、肺泡蛋白沉积症、淋巴管肌瘤病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症,纵隔疾病,心脏副神经节瘤、心包囊肿、胸腺瘤、创伤后假性主动脉瘤、,心律失常,及左心功能不全、食管囊肿、食管肿瘤、霍奇金淋巴瘤、纵隔脂肪过多症,其他,颈椎病,、肝海绵状血管瘤、迷走神经球瘤、乳糜泻、,舌下异位甲状腺,、,外耳道耵聍,、胸膜子宫内膜异位症,哨 子,28,岁，反复咳嗽、咳痰,16,年,狗尾巴草,4,岁男童，反复咳嗽、咯血,1,年,慢性咳嗽其它少见和罕见病因,慢性咳嗽其它少见和罕见病因,慢性咳嗽其它少见和罕见病因,室性早搏致慢性咳嗽及咳嗽性晕厥,欧洲呼吸杂志,2007,年,30,卷,36,岁，女性，咳嗽、心悸9个月，且每2周出现一次晕厥，否认肺部感染及胃食管反流病史。患者呼吸系统影像学检查未见异常，Holter检查提示频发室性早搏，超声心动图检查时发现多普勒频谱变化与室性早搏密切相关，心脏电生理检查示室性早搏起源于右室流出道后壁。行射频消融治疗后，患者室性早搏消失，咳嗽未再出现。由此推测，患者咳嗽的原因是,右室室性早搏引发右心心输出量增加,，导致,右室流出道或肺动脉扩张,，从而,激活气道上皮的咳嗽受体,，引起咳嗽。,慢性咳嗽其它少见和罕见病因,头颈部,2004,年,11,月刊,舌根异位甲状腺致甲减,32,岁，女，,F-16,飞行员，主诉：不明原因咳嗽,3,月,慢性咳嗽的病因分布,马洪明,等,.,中华结核和呼吸杂志,.2003;26(11):675-8.,80.6%,病因,例数,%,CVA,29,25.6,PNDS,16,19.5,GER,13,15.8,ACEI,12,14.6,EB,2,2.4,AC,2,2.4,ILD,2,2.4,病因不明,6,7.3,中日友好医院,慢性咳嗽病因分布,22%,20.3%,24.4%,33.3%,0,5,10,15,20,25,30,35,咳嗽变异性哮喘,n=41,鼻炎/鼻窦炎,n=30,胃食管反流性咳嗽,n=25,其他,n=26,慢性咳嗽病因频率分布（%,）,n=123例次,慢性咳嗽定义为8周,刘国梁,林江涛,.,中华结核和呼吸杂志,.2009;32(6):422-425,慢性咳嗽病因分布,全国多中心慢性咳嗽病因调查,2010,年,N=774,49.09%,常见慢性咳嗽病因的诊治,慢性咳嗽的病因相对,复杂,明确病因是治疗成功的,关键,多数慢性咳嗽与感染无关，,无需,使用抗菌药物治疗,咳嗽原因不明或不能除外感染时，,慎用,糖皮质激素,咳嗽变异型哮喘,(cough-variant asthma,CVA),定义和诊断标准,定义：是支气管哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无喘息、气促等症状或体征，存在气道高反应性。是慢性咳嗽的,最常见,病因，约占慢性咳嗽原因的三分之一。,诊断标准：,慢性咳嗽，常伴明显,夜间刺激性,咳嗽；,支气管激发试验,阳性,，或,PEF,平均变异率,10%,，或支气管舒张试验,阳性,；,抗哮喘治疗有效。,赖克方，等,.,广州呼研所,2004,不同病因夜间咳嗽发生率,CVA,治疗,CVA,治疗原则与典型哮喘相同。,ICS,联合支气管舒张剂治疗比单用,ICS,或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解症状。推荐使用,ICS,和,受体激动剂,的,复方,制剂，如布地奈德福莫特罗（信必可都保）、氟替卡松沙美特罗（舒利迭）等。,CVA,治疗,CVA,治疗原则与典型哮喘相同。,如果患者症状或气道炎症较重，或对,ICS,治疗反应不佳时，建议,短期口服,糖皮质激素治疗,(10,20mg,d,，,3,5d),。,白三烯受体拮抗剂,(,如,扎鲁司特、普鲁司特、,孟鲁司特,),治疗,CVA,有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。,中医认为,CVA,与风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用苏黄止咳胶囊治疗有效。,鼻后滴流综合症,(,postnasal drip syndrom,PNDs),定义,定义：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征。,2006,年美国咳嗽诊治指南建议用,上气道咳嗽综合征,（,upper airway cough syndrome,UACS,)替代,PNDS,。,UACS,PNDS,是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以,鼻炎,（季节性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、常年性非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、真菌性鼻炎）、,鼻窦炎,为主，可能还与咽喉部疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。,UACS(PNDS),诊断标准,发作或持续性咳嗽，以,白天,为主，入睡后较少；,有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史，症状如鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感，查体可见咽后壁附有黏脓性分泌物或呈鹅卵石样改变。,辅助查支持鼻部和,(,或,),咽喉疾病的诊断；,针对病因治疗后咳嗽可缓解。,鼻后滴流,咽部呈鹅卵石样观,左侧中鼻道积脓,UACS(PNDS),治疗,病因治疗：,由非变应性鼻炎，普通感冒等病因引起,PNDs,首选,第一代,抗组胺剂和减充血剂。,变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素（如布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等）和口服,第二代,抗组胺药（如氯雷他定）治疗。白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效。,细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施。抗菌谱应覆盖,G+,菌、,G-,菌及厌氧菌，急性发作者不少于,2,周,，慢性建议酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。,推荐鼻用激素治疗伴鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术。,UACS(PNDS),治疗,对症治疗：,局部减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但,不宜长期,应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻喷剂疗程一般,4周,，并以咳嗽为主要症状或唯一症状、胸部,X,线正常者称之为慢性咳嗽。,病,因分布：和成人有所不同，不同年龄阶段儿童的病因分布也有所不同。新生儿和婴幼儿要注意先天性疾病。3岁的幼儿，慢性咳嗽应首先考虑呼吸道感染相关疾病。,气道异物,为导致儿童慢性咳嗽的重要病因，好发于13岁幼儿，对于长期咳嗽，治疗效果欠佳者，注意询问异物吸人病史，并做胸部,X,线检查，排除异物吸入的可能。学龄期儿童慢性咳嗽应首先考虑,CVA,的可能。,治疗原则：,明确病因，因病施治,。如病因不明，或年龄太小无法进行相关检查，可进行经验性治疗或对症治疗。,婴儿不宜应用镇咳药物,。,常用镇咳药,中枢性,镇咳药：,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为依赖性和非依赖性镇咳药。,依赖性,镇咳药：,可待因,：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于病因不明、治疗效果不佳且剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。,代表药物有：复方磷酸可待因口服溶液（,奥亭,、联邦止咳露）、复方磷酸可待因糖浆（,可非,，欧博士止咳露）、愈酚伪麻待因口服溶液、可待因桔梗片（西可奇）、可愈糖浆等。,福尔可定,：作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。,代表药物有复方福尔可定口服溶液（,澳特斯,）。,常用镇咳药,非依赖中枢性,性镇咳药：,右美沙芬,：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催,眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。推荐使用含有右美沙芬的复方镇咳药物，对治疗成人慢性咳嗽有一定疗效。,代表药物有,氢溴酸右美沙芬口服溶液（,联邦克立停,）、右美沙芬愈创甘油醚糖浆等。,喷托维林,（咳必清）：作用强度为可待因的1,/,3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用,右啡烷,：为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。,常用镇咳药,外周性,镇咳药：也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。,那可丁,：阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。代表药物有,那可丁糖浆,。,苯丙哌林,：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的24倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。,代表药物有,咳哌宁,（磷酸苯丙哌林口服溶液）。,莫吉司坦,：外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。,苯佐那酯,：丁卡因衍生物，具有较强的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。,常用祛痰药,愈创木酚甘油醚,：FDA,唯一,批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物分泌增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支气管舒张作用，达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。代表药物有复方愈创木酚磺酸钾口服溶液（,伤风止咳糖浆,）、愈创甘油醚糖浆（,史达德,）。,桃金娘油,：桃金娘科树叶的提取物，属于挥发性植物油，主要成分包括桉油精、柠檬烯及,-,蒎烯，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于支气管炎、鼻窦炎等疾病。代表药物有桉柠蒎肠溶软胶囊（,切诺,）和标准桃金娘油（,吉诺通,）。,氨溴索,和,溴已新,：两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗生素在呼吸道的浓度。,常用祛痰药,乙酰半胱氨酸,：可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。,代表药物有乙酰半胱氨酸泡腾片、颗粒、注射液（,富露施,）,羧甲司坦,：可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。厄多司坦是其前体药物，口服经代谢产生3个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。,代表药物有羧甲司坦片（,化痰片、百龄,）。,高渗盐水,及,甘露醇,：吸入可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液清除。联合应用支气管舒张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力。,咳嗽的中医中药治疗,中医治疗慢性咳嗽的,优势,：,首先是以三因（,因时、因地、因人,）制宜为特征，体现高度,个体化,、,精准化,的辨证论治；,其次是通过,多环节,、,多靶点,的复方发挥效应；,第三是遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，是一种,标本兼治,的综合管理模式。,咳嗽的中医中药治疗,用于治疗咳嗽的中药、中药组方和成药品种繁多。,【,肺阴亏虚证,】,干咳，痰少黏白，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，起病缓慢。,治法：养阴清热，润肺止咳。,方药举例：沙参麦冬汤,(,温病条辨,),加减：沙参，麦冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑叶，生甘草。,【,肺肾阳虚证,】,咳嗽声怯，遇寒易发或加重，或伴短气息促，腰酸腿软。,治法：补肺益肾，温阳止咳。,方药举例：小青龙汤,(,伤寒论,),合金匮肾气丸,(,金匮要略,),加减：麻黄，芍药，细辛，干姜，桂枝，五味子，半夏，地黄，山药，淫羊藿，巴戟天，甘草。,咳嗽的中医中药治疗,【,胃气上逆证,】,阵发性呛咳，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，可伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛。此证类同,胃食管反流性咳嗽,。,治法：降浊化痰，和胃止咳。,方药举例：旋覆代赭汤,(,伤寒论,),合半夏泻心汤,(,伤寒论,),加减：旋复花，赭石，人参，半夏，生姜，大枣，黄连，黄芩，炙甘草。,【,肝火犯肺证,】,咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，随情绪波动增减，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，口干口苦。,治法：清肺泻热，化痰止咳。,方药举例：黄芩泻白散,(,症因脉治,),合黛蛤散,中国药典,),加减：黄芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤壳，甘草。,咳嗽的中医中药治疗,【,风邪伏肺证,】,咳嗽阵作，咳伴咽痒，干咳或少痰，咯痰不畅，常因冷热空气、异味、说笑诱发，身无明显寒热。外感常诱发咳嗽加重或复发。舌淡红，苔薄白。,治法：疏风宣肺，止咳化痰。,方药举例：麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、五味子。或三拗汤,(,太平惠民和剂局方,),合止嗽散,(,医学心悟,),加减：炙麻黄，杏仁，桔梗，荆芥，炙紫苑，炙百部，白前，黄芩，甘草。,咳嗽的中医中药治疗,【,风寒袭肺证,】,症见咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，苔薄白，脉浮或浮紧。,方药举例：止嗽散,(,医学心悟,)+,玉屏风散,(,究原方,),。,【,风热犯肺证,】,症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。,方药举例：银翘散,(,温病条辨,),。,咳嗽的中医中药治疗,存在问题：,目前中医关于咳嗽的治疗多集中在一方一法或专家经验，缺乏严格的循证医学研究数据，证据的级别普遍较低。,国内中成药品种繁多，但多数停留在对症治疗的层面，有效组分、治疗指征及不良反应均有待进一步明确。,对于“病”与“证”的指征不明确，影响中成药的有效使用。,今后需采用现代医学方法结合中医药理念，挖掘出更多指征明确、疗效肯定的中药复方或单体制剂,。,总 结,急性咳嗽的常见病因为,普通感冒,和急性气管,-,支气管炎，以对症治疗为主。,亚急性咳嗽最常见的原因是,PIC,，,PIC,常为自限性，多能自行缓解。,慢性咳嗽的病因复杂，以,CVA,、,UACS,、,EB,、,GERC,、,AC,最为常见。,采用慢性咳嗽病因诊断程序可使,90%,以上,患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果。,谢谢！,谢谢！,