高毒力肺炎克雷伯菌致多部位感染1例报告并文献复习.pdf

高毒力肺炎克雷伯菌致多部位感染1例报告并文献复习周玲1 曾令聪1 黄毅21遵义医科大学第三附属医院呼吸内科 贵州遵义 5 6 3 0 0 0;2遵义市第四人民医院 关键词 高毒力肺炎克雷伯菌 眼内炎 肝脓肿 肺脓肿 中图分类号 R 3 7 8 文献标识码 A 文章编号 2 0 9 5-2 6 9 4(2 0 2 3)0 4-3 2 5-0 5 D O I 1 0.1 9 5 3 9/j.c n k i.2 0 9 5-2 6 9 4.2 0 2 3.0 4.0 1 3 肺炎克雷伯菌属于革兰阴性杆菌,是常见的条件致病菌1。1 9 8 6年第一次报道肺炎克雷伯菌引起肝脓肿伴眼内炎2后,具有高侵袭力、高毒力肺炎克雷伯菌逐渐被认识。与传统肺炎克雷伯菌相比,高毒力肺炎克雷伯菌可引起严重的转移性感染,且感染后死亡率高,约为3%4 2%3。现报道我院收治的1例患者并结合相关文献进行总结分析,以提高临床对该病的认识。1 病历资料 患者,男,4 6岁,因“发热、咳嗽、咳痰1周,左眼红痛伴视力下降3 d”于2 0 1 9年2月1 1日就诊于我院眼科。既往无糖尿病、肺结核、急慢性肝疾病史。专科检查:左眼结膜混合充血,前房房水混浊,下方见积脓,脓性液平面约2 mm,瞳孔区见纤维素样渗出物,眼底模糊窥不清,见图1。2 0 1 9年2月9日外院血常规示:白细胞计数(WB C)2 4.8 91 09/L,中性细胞比率(N)8 4.4%,血小板(P L T)4 3.01 09/L。在我院住院期间血常规:WB C 3.91 099.41 09/L,N 4 8%7 7.7%,P L T 6 81 091 8 11 09/L,【作者简介】周玲(1 9 9 7-),女,在读硕士研究生。研究方向:肺部感染疾病。【通讯作者】黄毅,Em a i l:h u a n g y i 9 0 21 2 6.c o m超敏C反应蛋白(h s-C R P)5 mm的黏性线条时,代表高黏液性9。Z h a n g等1 1认为仅通过高黏液表型的拉丝试验定义高毒力肺炎克雷伯菌可能会使研究产生偏倚,特别是小样本量的研究中。R u s s o等研究发现蜡螟模型不能准确区分高毒力肺炎克雷伯菌和经典肺炎克雷伯菌1 2。相关研究发现3 0 u g/m L的铁载体产量可用于区分经典肺炎克雷伯菌和高毒力肺炎克雷伯菌,准确性达9 3%1 9。但目前尚无统一确定表型定义肺炎克雷伯菌。2.2.3 基于生物标志物的定义 目前相关研究表示荚膜血清分型1 3(K 1、K 2等)和多位点序列分型(S T 2 3、S T 6 5、S T 8 6等)1 4通常与高毒力肺炎克雷伯菌有关,但这些荚膜分型和序列分型也可能不具有赋予高毒力的基因,如K 1、K 2也在经典肺炎克雷伯菌中表达。高毒力的遗传决定因素通常存在于毒力质粒和染色体可移动遗传元件上,可作为区分高毒力肺炎克雷伯 菌 和 经 典 肺 炎 克 雷 伯 菌 的 生 物 标 志物8。随着基因组学的发展,高毒力肺炎克雷伯菌株鉴定出毒力质粒(p L V P K1 5、p K 2 0 4 4、p V i r-C R-h v K 4)1 6及 整 合 结 合 原 件(I C E k p 1 0)1 7等,文献报道内膜转运蛋白编码基因(p e g-3 4 4)、毒力基因(i r o B)、气杆菌素(i u-c A)、由质粒携带的黏液表型调节基因A(p-r m p A、p-r m p A 2)等毒力基因准确率9 5%9。有文献证明气杆菌素是高毒力肺炎克雷伯菌株产生的主要铁载体1 8,研究发现i u c A是i u c操纵子中编码气杆菌素的基因之一,将i u c A中加入p e g-3 4 4准确度可达9 8%92.3 本例特点 本例肺炎克雷伯菌侵袭眼、肝、肺3个部位,血培养及肝脓肿穿刺液培养出肺炎克雷伯菌,虽然未进行表型及生物标志物测定,根据临床表现可认定为高毒力肺炎克雷伯菌。研究显示亚洲内源性眼内炎患者最常见的723华北理工大学学报(医学版)2 0 2 3年7月第2 5卷第4期J o u r n a l o f N o r t h C h i n a U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y(H e a l t h S c i e n c e s E d i t i o n),J u l.2 0 2 3,V o l.2 5,N o.4感染源是肝脓肿1 9。内源性眼内炎为血流感染引起,文献报道内源性眼内炎患者血培养的阳性率可达5 6%2 0。本例三次血培养阳性,且符合相关文献报道的内源性眼内炎的眼部体征2 0,考虑肺炎克雷伯菌内源性眼内炎可能。本例因眼部症状就诊,入院考虑内源性眼内炎,初步给予万古霉素及头孢他啶全身抗感染及眼内治疗,在血培养提示肺炎克雷伯菌后及时调整相应治疗方案,在全身应用抗生素的同时进行了玻璃体腔内注射,并行玻璃体切除术,最终眼内炎症得到有效控制,视力恢复较满意。内源性眼内炎缺乏早期特异性症状,易被误诊,误诊率可高达 1 6%5 0%2 1。因此,临床工作中应加强对本病的认识,做到早诊断、早治疗,改善患者预后。目前我国化脓性肝脓肿的主要致病菌为肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌已降至第2位2 2。本例肝脓肿穿刺液培养支持病原学为肺炎克雷伯菌,诊断肺炎克雷伯菌性肝脓肿明确,通过局部用药,C T引导下肝脓肿穿刺引流手术,全身使用内酰胺类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等抗生素,取得了较好疗效,但治疗过程中体温反复波动,也提示高毒力肺炎克雷伯菌侵袭力较强,尽管对大部分抗生素敏感,但也有报道发现耐青霉烯类抗生素的高毒力肺炎克雷伯菌且致死率高达1 0 0%1 6,毒力与耐药性的结合使其可能会成为未来的“超级细菌”。本例患者影像学提示双肺多发结节、空洞样改变,排除结核、肿瘤、真菌感染外,结合血培养考虑血源性肺炎克雷伯菌侵袭感染。与文献报道一致,肺炎克雷伯菌最易侵袭肺、肝、眼等部位。本例首发表现为咳嗽、咳痰、发热,结合病情的变化,高度警惕高毒力肺炎克雷伯菌所致。综上所述,本例患者临床表现典型,经过眼科、肝胆外科、呼吸危重科等多学科联合治疗,尽早抗感染及手术治疗,达到了提高患者预后生存率的目的。可以看出肺炎克雷伯菌引起眼内炎、肝脓肿、肺脓肿,起病急骤,进展迅速,需要临床工作者早诊断、早治疗,以达到的治疗效果。目前有关高毒力肺炎克雷伯菌定义未达到共识,需要更多的学者共同研究,为临床工作做出贡献。参考文献1胡付品,郭燕,朱德妹,等.2 0 1 9年CH I N E T三级医院细菌耐药监测J.中国感染与化疗杂志,2 0 2 0,2 0(3):2 3 3-2 4 3.2L i u Y C,C h e n g D L,L i n C L.K l e b s i e l l a p n e u-m o n i a e l i v e r a b s c e s s a s s o c i a t e d w i t h s e p t i c e n-d o p h t h a l m i t i sJ.A r c h I n t e r n M e d,1 9 8 6,1 4 6(1 0):1 9 1 3-1 9 1 6.3S h o n A S,B a j w a R P,R u s s o T A.H y p e r v i r u-l e n t(h y p e r m u c o v i s c o u s)K l e b s i e l l a p n e u m o n i-a e:a n e w a n d d a n g e r o u s b r e e dJ.V i r u l e n c e,2 0 1 3,4(2):1 0 7-1 1 8.4L a m M,W y r e s K L,J u d d LM,e t a l.T r a c k i n g k e y v i r u l e n c e l o c i e n c o d i n g a e r o b a c t i n a n d s a l-m o c h e l i n s i d e r o p h o r e s y n t h e s i s i n K l e b s i e l l a p n e u m o n i a eJ.G e n o m e M e d,2 0 1 8,1 0(1):7 7.5H a r a d a S,A o k i K,Y a m a m o t o S,e t a l.C l i n i-c a l a n d m o l e c u l a r c h a r a c t e r i s t i c s o f K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e i s o l a t e s c a u s i n g b l o o d s t r e a m i n f e c-t i o n s i n J a p a n:o c c u r r e n c e o f h y p e r v i r u l e n t i n-f e c t i o n s i n h e a l t h c a r eJ.J C l i n M i c r o b i o l,2 0 1 9,5 7(1 1):e 0 1 2 0 6-e 0 1 2 1 9.6R a f a t C,M e s s i k a J,B a r n a u d G,e t a l.H y p e r-v i r u l e n t K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e,a 5-y e a r s t u d y i n a F r e n c h I C UJ.J M e d M i c r o b i o l,2 0 1 8,6 7(8):1 0 8 3-1 0 8 9.7R a s t e g a r S,M o r a d i M,K a l a n t a r-n e y e s t a n a k i D,e t a l.v i r u l e n c e f a c t o r s,c a p s u l a r s e r o t y p e s a n d a n t i m i c r o b i a l r e s i s t a n c e o f h y p e r v i r u l e n t K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e a n d c l a s s i c a l K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e i n S o u t h e a s t I r a nJ.I n f e c t C h e-m o t h e r,2 0 1 9,s 1:e 3 9.8R u s s o T A,M a r r CM.H y p e r v i r u l e n t K l e b s i e l-l a p n e u m o n i a eJ.C l i n M i c r o b i o l R e v,2 0 1 9,3 2(3):e 1-9.9R u s s o T A,O l s o n R,F a n g C T,e t a l.I d e n t i f i-c a t i o n o f b i o m a r k e r s f o r d i f f e r e n t i a t i o n o f h y-823华北理工大学学报(医学版)2 0 2 3年7月第2 5卷第4期J o u r n a l o f N o r t h C h i n a U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y(H e a l t h S c i e n c e s E d i t i o n),J u l.2 0 2 3,V o l.2 5,N o.4p e r v i r u l e n t K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e f r o m c l a s s i-c a l K.p n e u m o n i a eJ.J C l i n M i c r o b i o l,2 0 1 8,5 6(9):e 0 0 7 7 0 6-e 0 0 7 7 1 8.1 0G u o Y,W a n g S,Z h a n L,e t a l.M i c r o b i o l o g i-c a l a n d c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f h y p e r m u c o v i s-c o u s K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e i s o l a t e s a s s o c i a t e d w i t h i n v a s i v e i n f e c t i o n s i n C h i n aJ.F r o n t C e l l I n f e c t M i c r o b i o l,2 0 1 7,7:2 4.1 1Z h a n g Y,M a Y,Y e L,e t a l.P r e v a l e n c e a n d a n t i m i c r o b i a l s u s c e p t i b i l i t y o f h y p e r v i r u l e n t K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e i s o l a t e s i n C h i n aJ.C l i n I n f e c t D i s,2 0 1 4,5 8(1 0):1 4 9 3-1 4 9 4.1 2R u s s o T A,M a c d o n a l d U.T h e g a l l e r i a m e l-l o n e l l a i n f e c t i o n m o d e l d o e s n o t a c c u r a t e l y d i f-f e r e n t i a t e b e t w e e n h y p e r v i r u l e n t a n d c l a s s i c a l K l e b s i e l l a p n e u m o n i a eJ.m S p h e r e,2 0 2 0,5(1).1 3H a s a n i A,S o l t a n i E,A h a n g a r z a d e h RM,e t a l.S e r o t y p i n g o f K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e a n d i t s r e l a t i o n w i t h c a p s u l e-a s s o c i a t e d v i r u l e n c e g e n e s,a n t i m i c r o b i a l r e s i s t a n c e p a t t e r n,a n d c l i n i c a l i n f e c t i o n s:a d e s c r i p t i v e s t u d y i n m e d i-c a l p r a c t i c eJ.I n f e c t D r u g R e s i s t,2 0 2 0,1 3:1 9 7 1-1 9 8 0.1 4于昌萍,王术,田素飞,等.基于临床定义的高毒力肺炎克雷伯杆菌感染的临床表型及其荚膜血清型和多位点序列分型J.中华内科杂志,2 0 1 9,5 8(5):3 6 1-3 6 5.1 5黄先琪,杜芳玲,魏丹丹,等.血流感染肺炎克雷伯菌p L V P K毒力质粒的分布及与耐药的关系J.中国抗 生 素 杂 志,2 0 1 9,4 4(6):7 2 7-7 3 1.1 6G u D,D o n g N,Z h e n g Z,e t a l.A f a t a l o u t-b r e a k o f S T 1 1 c a r b a p e n e m-r e s i s t a n t h y p e r v i r u-l e n t K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e i n a C h i n e s e h o s p i-t a l:a m o l e c u l a r e p i d e m i o l o g i c a l s t u d yJ.L a n c e t I n f e c t D i s,2 0 1 8,1 8(1):3 7-4 6.1 7L a m M,W y r e s K L,D u c h e n e S,e t a l.P o p u l a-t i o n g e n o m i c s o f h y p e r v i r u l e n t K l e b s i e l l a p n e u-m o n i a e c l o n a l-g r o u p 2 3 r e v e a l s e a r l y e m e r g e n c e a n d r a p i d g l o b a l d i s s e m i n a t i o nJ.N a t C o m-m u n,2 0 1 8,9(1):2 7 0 3.1 8R u s s o T A,O l s o n R,M a c d o n a l d U,e t a l.A e r o b a c t i n,b u t n o t y e r s i n i a b a c t i n,s a l m o c h e-l i n,o r e n t e r o b a c t i n,e n a b l e s t h e g r o w t h/s u r-v i v a l o f h y p e r v i r u l e n t(h y p e r m u c o v i s c o u s)K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e e x v i v o a n d i n v i v oJ.I n f e c t I mm u n,2 0 1 5,8 3(8):3 3 2 5-3 3 3 3.1 9C h e n K J,C h e n Y P,C h a o AN,e t a l.P r e v e n-t i o n o f e v i s c e r a t i o n o r e n u c l e a t i o n i n e n d o g e-n o u s b a c t e r i a l p a n o p h t h a l m i t i s w i t h n o l i g h t p e r c e p t i o n a n d s c l e r a l a b s c e s sJ.P L o S O n e,2 0 1 7,1 2(1):e 1 6 9 6 0 3.2 0J a c k s o n T L,P a r a s k e v o p o u l o s T,G e o r g a l a s I.S y s t e m a t i c r e v i e w o f 3 4 2 c a s e s o f e n d o g e n o u s b a c t e r i a l e n d o p h t h a l m i t i sJ.S u r v O p h t h a l-m o l,2 0 1 4,5 9(6):6 2 7-6 3 5.2 1张自然,孟凡征,尹大龙,等.肺炎克雷伯菌性肝脓肿伴内源性眼内炎的诊断及治疗J.中华肝脏外科手术学电子杂志,2 0 1 7,6(6):4 3 3-4 3 6.2 2K o n g H,Y u F,Z h a n g W,e t a l.C l i n i c a l a n d m i c r o b i o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f p y o g e n i c l i v e r a b s c e s s i n a t e r t i a r y h o s p i t a l i n E a s t C h i n aJ.M e d i c i n e(B a l t i m o r e),2 0 1 7,9 6(3 7):e 8 0 5 0.923华北理工大学学报(医学版)2 0 2 3年7月第2 5卷第4期J o u r n a l o f N o r t h C h i n a U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y(H e a l t h S c i e n c e s E d i t i o n),J u l.2 0 2 3,V o l.2 5,N o.4