三级综合医院评审标准实施细则(2011年版).doc

三级综合医院评审标准实施细则
（2011 年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号） 为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
核心条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章 医院服务
8
33
38
5
第三章 患者安全
10
25
26
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
27
163
379
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
30
53
2
第六章 医院管理
11
60
107
6
合 计
67
342
636
48

三、评审表述方式
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do，Ｃ即 check，Ａ即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。
表 2 标准条款的性质结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无

四、评审结果
表 3 第一章至第六章评审结果
项目
类别
第一章至第六章基本标准
其中，48 项核心条款
C 级
B 级
A 级
C 级
B 级
A 级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%

目 录
第一章 坚持医院公益性 .................................................................................................................................... 5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ................................ 5
二、医院内部管理机制科学规范 .................................................................................................................... 6
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 ................................................................ 8
四、应急管理 ............................................................................................................................................. 10
五、临床医学教育 ..........................................................................................................................................12
六、科研及其成果推广.................................................................................................................................... 14
第二章 医院服务 ................................................................................................................................................ 16
一、预约诊疗服务 .......................................................................................................................................... 16
二、门诊流程管理 .......................................................................................................................................... 17
三、急诊绿色通道管理 .................................................................................................................................. 19
四、住院、转诊、转科服务流程管理 ............................................................................................................. 20
五、基本医疗保障服务管理 .......................................................................................................................... 21
六、患者的合法权益 .................................................................................................................................... 22
七、投诉管理 ..................................................................................................................................... 24
八、就诊环境管理 .......................................................................................................................................... 25
第三章 患者安全 ......................................................................................................................... 27
一、确立查对制度，识别患者身份 .......................................................................................................... 27
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ................................................................. 28
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ............................................. 29
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ............................................................................... 30
五、特殊药物的管理，提高用药安全 ........................................................................................................ 31
六、临床“危急值”报告制度 .............................................................................................................. 32
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ........................................................................................ 32
八、防范与减少患者压疮发生 ...................................................................................................................... 33
九、妥善处理医疗安全（不良）事件 ........................................................................................................ 33
十、患者参与医疗安全 ............................................................................................................................. 34
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 .............................................................................................................. 35
一、质量与安全管理组织 ............................................................................................................................. 35
二、医疗质量管理与持续改进 ....................................................................................................... 36
三、医疗技术管理 .................................................................................................................... 40
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 .............................................................................................. 43
五、住院诊疗管理与持续改进 .................................................................................................................. 45
六、手术治疗管理与持续改进 .................................................................................................................. 51
七、麻醉管理与持续改进 ...................................................................................................................... 55
八、急诊管理与持续改进 ....................................................................................................................... 60
九、重症医学科管理与持续改进 ................................................................................................................ 64
十、感染性疾病管理与持续改进 ............................................................................................................... 66
十一、中医管理与持续改进 .................................................................................................................... 69
十二、康复治疗管理与持续改进 ................................................................................................................. 71
十三、疼痛治疗管理与持续改进 ........................................................................................................ 74
十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） ............................................................................................ 75
十五、药事和药物使用管理与持续改进 ...................................................................................................... 77
十六、临床检验管理与持续改进 ............................................................................................................... 87
十七、病理管理与持续改进 ....................................................................................................................... 94
十八、医学影像管理与持续改进 ................................................................................................................ 102
十九、输血管理与持续改进 ..................................................................................................................... 105
二十、医院感染管理与持续改进 ................................................................................................................ 112
二十一、介入诊疗管理与持续改进 ......................................................................................................... 117
二十二、血液净化管理与持续改进 .............................................. ............................................................ 120
二十三、临床营养管理与持续改进 ........................ .................................................................................. 126
二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） ................................................................................................ 128
二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）................................................................................................ 131
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 ................................................................................................. 134
二十七、病历（案）管理与持续改进 ............................................ .......................................................... 137
第五章 护理管理与质量持续改进 .................................................................................................................. 141
一、确立护理管理组织体系 .................................................................................................................. 141
二、护理人力资源管理 ...........................................................................................................................143
三、临床护理质量管理与改进 .................................................. ..... .......................................................... 146
四、护理安全管理 ............................................................ ......... ............................................................... 149
五、特殊护理单元质量管理与监测 .............................................. ............................................................ 151
第六章 医院管理 ................................................................................... ............................................................ 155
一、依法执业 ................................................................ ................. ............................................................ 155
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 .............................. ............................................ 157
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 .................. ................................ 159
四、人力资源管理 ........................................................... ............................................................ ............. 160
五、信息与图书管理 .......................................................... ......................................................... ............. 163
六、财务与价格管理 .......................................................... ......................................................... ............. 166
七、医德医风管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 169
八、后勤保障管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 171
九、医学装备管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 176
十、院务公开管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 180
十一、医院社会评价 ................................................................................................................................ 181
第七章 日常统计学评价 ...................................................................................................................... ............. 182
第一节 医院运行基本监测指标 ............................................................................................................... 183
第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 ............................................................................................ 184
第三节 单病种质量指标 ............................................................................................................................ 196
第四节 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 .......................................................................................... 204
第五节 合理用药监测指标 ...................................................................................................................... 208
第六节 医院感染控制质量监测指标 ..................................................................................................... 209
附：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）编制说明..............................................................213
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准
评审要点
1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【Ｃ】
1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
3．平均住院日≤12 天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
【Ｃ】
1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占医院总床位的 2%～5%。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【Ｃ】
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有卫生部批准的临床重点专科。
1．1．4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；
专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．4．1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【Ｃ】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
3．有省级临床质控中心或重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。
二、医院内部管理机制科学规范

评审标准
评审要点
1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【Ｃ】
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
1．2．2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1．2．2．1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
【Ｃ】
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空
间等支持细则。
3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见
和建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。
1．2．3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1．2．3．1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【Ｃ】
1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管