201_年度萧山区城乡居民基本医疗保险政策问答.docx

201_年度萧山区城乡居民基本医疗保险政策问答
201*年度萧山区城乡居民基本医疗保险政策问答
201*年度萧山区城乡居民基本医疗保险政策问答
一、201*年我区基本医疗保障制度有何新变化？
答：从201*年1月1日起，我区城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度将整合成为统一的城乡居民基本医疗保险制度，与杭州主城区完全接轨。整合后我区基本医疗保障体系由以下3项制度组成：职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）和医疗困难救助制度，即“2+1”模式。
二、我区201*年度城乡居民医保筹资标准多少？
答：我区城乡居民基本医疗保险制度设置一档和二档筹资标准，其中一档筹资标准对应原参加城镇居民基本医疗保险的人员，二档筹资标准对应原新型农村合作医疗的参保人员。具体是：一档筹资标准为，成年人每人每年1200元，由个人缴纳400元、区财政补贴800元；少年儿童每人每年400元，由个人缴纳150元、区财政补助250元。二档筹资标准为，萧山区户籍及人户分离人员每人每年800元，由个人缴纳200元，各级财政补贴600元；非本区少年儿童个人缴纳800元，不享受财政补助。
三、哪些人员免缴城乡居民医保保费个人出资部分？
答：萧山户籍孤儿、农村五保户、城镇“三无”人员、最低生活保障线以下人员、抚恤优待对象、残疾人免缴保费个人出资部分。
四、如何办理缴费参保手续？
答：符合条件的参保对象，应在规定时间内办理缴费参保手续。
（一）本区户籍参保对象以户为单位到户籍所在地村（社区）办理缴费参保手续。
（二）“人户分离”人员，凭结婚证、配偶户口簿、身份证到配偶户主户籍所在地村（社区）按本区户籍参保对象办理缴费参保手续。
（三）非本区少年儿童以个人为单位凭户口簿、当地计生部门证明、学校就读证明、父母一方的身份证等资料，到区社保中心申请办理参保缴费手续。
五、201*年度城乡居民医保报销政策怎样？
答：（一）一档标准
1、普通门诊医疗费报销政策
在一个结算年度内承担300元的起付标准，其中在社区卫生服务机构就诊的不设起付标准。报销比例如下：
参保对象社区及其他二级及药店
三级及医疗机构
成年人70%50%40%
少年儿童60%50%40%
2、住院医疗费报销政策
（1）成年人起付标准及报销比例如下：
项目
社区及其他二级医疗机构三级医疗机构
起付标准300元600元800元
报销比例75%70%65%
（2）少年儿童起付标准同成年人，报销比例如下：
医疗费分段社区及其他二级医疗机构三级医疗机构起付-2万元76%70%64%
2万-4万元80%75%70%
4万-15万元84%80%76%
3、规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。
（二）二档标准
1、普通门诊医疗费报销政策
在一个结算年度内承担300元的起付标准，其中在社区卫生服务机构就诊的不设起付标准。报销比例如下：
医疗机构
社区卫生服务机构区级医疗机构
报销比例
40%（中草药48%）20%
转制卫生院报销政策保持原规定不变。
2、住院医疗费报销政策
项目社区
二级及其他区内三级区外三级非定点
起付标准300元600元800元800元800元
报销比例75%70%65%60%55%
3、规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。
六、哪些医疗费不能报销？
答：以下医疗费城乡居民医保基金不予支付：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。
七、中途参保人员的缴费及待遇有怎样的规定？
答：在保费收缴截止日后，本区户籍当年新出生婴儿、退伍军人、婚嫁迁入及转换保险关系等人员在规定时间内申请参加城乡居民医保的称为中途参保人员。
本区户籍当年新出生婴儿、退伍军人及婚嫁人员等，可在出生、退伍或户口迁入后的3个月内经申请凭户口簿、退伍证等有效证明，到户籍所在镇（街道）申请办理。原参加职工医保人员，可在中断职工医保缴费后的3个月内凭本人身份证、户口簿等资料到户籍所在镇（街道）申请办理。
中途参保人员办理参保缴费时需缴纳个人部分全年的费用，其中新生儿自出生之日起享受缴费所属年度医疗待遇，其他人员从缴费之日起享受缴费所属年度剩余时间的医疗待遇。
八、中断参保人员的缴费及待遇有怎样的规定？
答：符合条件的参加对象未在规定时间内办理参保缴费手续的，视为中断参保，此类人员称中断参保人员。
中断参保人员中断后重新参加当年度城乡居民医保的，需缴纳个人部分全年的费用，可随带原城乡居民医保卡证、身份证及户口簿等有效证明，到户籍所在镇（街道）申请办理参保缴费手续。
中断后重新参加当年度城乡居民医保的，需在参保缴费满6个月（等待期）后，方可享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保医疗待遇。
九、不同医疗保险制度转换后的费用清算有怎样的规定？
答：不同医疗保险制度转换后其费用清算有如下规定：
（一）符合参保条件的人员按规定转换不同的医疗保险，转换后原缴纳的医疗保险费不予清退。
（二）职工医保转换为城乡居民医保的，在规定时间内缴纳当年度城乡居民医保费后，享受当年度剩余时间的城乡居民医保医疗待遇。
（三）城乡居民医保转换为职工医保的，需在按月缴纳职工医保费满6个月（等待期）后，方可享受职工医保待遇。医保等待期内按城乡居民医保标准享受待遇。
（四）转换不同医疗保险制度不得重复报销医疗费。
十、201*年度的规定病种有哪几类？
答：共有8类，包括各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、慢性肾功能衰竭的透析治疗及器官移植后的抗排异治疗。
十一、201*年度的规定病种报销政策怎样？
答：规定病种年度内发生的门诊医疗费全年累计按一次住院结算，不设起付标准；规定病种门诊医疗费和住院医疗费年度最高限额合计计算。
规定病种需要到区社保中心或下属办事处办理备案登记手续。其中二档标准参保人员规定病种门诊可自行选择4家一级及以上定点医疗机构就诊治疗，一个结算年度内允许调整2次。
十二、办理规定病种备案登记需带哪些资料？
答：办理规定病种备案分别需要提供以下资料：
（一）城乡居民医保卡、证；
（二）二级以上定点医疗机构（精神分裂症及情感性精神病须为定点专科医疗机构）的出院记录或确诊的病历记录；
（三）规定病种门诊治疗建议书；
（四）近期免冠一寸照片一张；
（五）各类恶性肿瘤须有二级以上定点医疗机构出具的病理报告、再生障碍性贫血须有二级以上定点医疗机构出具的骨髓报告单、血友病须有血液凝血谱检验报告单。
十三、参保人员在未联网医院就医怎么报销？
答：参保人员在未联网医院发生的符合规定的医疗费先由个人垫付，医疗终结后持相关资料和城乡居民医保证、卡到区社保中心或下属办事处办理报销手续。报销随带资料为医疗费收费收据（发票原件），医疗费汇总明细清单，出院或病历记录及其他相关资料。
如使用人血白蛋白针、丙种球蛋白针等医保限制药物或医疗服务项目需符合规定要求，报销时随带相关检验报告等资料。
十四、城乡居民医保证、卡丢失或损坏后该怎么办？
答：如不慎丢失或损坏城乡居民医保证、卡，应携带参保人身份证（未领身份证的人员可带户口薄）和经办人的身份证到区社保中心或各劳动保障办事处办理挂失、报损、补办手续（市民卡遗失或补办的需到市民卡中心申请办理）。补办城乡居民医保证历本时还须提供近期免冠一寸照片一张。
市区学生参加城镇居民基本医疗保险政策问答
1、我市为什么要实施学生医疗保险？
2、建立学生医疗保险制度的基本原则是什么？3、学生医疗保险适用于哪个区域范围？4、哪些学生可以参加学生医疗保险？
5、学生参加社会医疗保险与商业保险相比有什么特点？6、参加学生医疗保险后，家长每年需要缴多少费？7、特殊群体缴费困难怎么办？
8、学生医疗保险什么时候开始实施？什么时候开始享受待遇？9、如何办理学生医保参保缴费手续？
10、参加学生医疗保险后，可享受哪些医疗待遇？11、是不是每次住院都要个人自负起付线以下医疗费？
12、学生医疗保险缴费和待遇与职工住院医疗保险有哪些差异？13、意外伤害事故发生的医疗费能否纳入学生医保支付范围？14、学生在就医中用药和医疗服务项目有什么规定？15、特殊病种规定治疗项目有哪些？
16、如果需要住院或进行特殊病种治疗，如何办手续？17、需要住院或进行特殊病种治疗时，医疗费用如何结算？18、转外地就医治疗有哪些规定？
19、家在外地的学生有病时能否回原籍治疗？20、哪些医疗费不属于医疗保险基金支付范围？
21、学生在哪些情况下，个人垫付的住院医疗费可以报销？22、学生医疗保险由哪个机构来管理？
“个人缴费、政府补助，学生医疗、社会保障”！近期，市劳动保障部门和教育部门联合制定了《宁波市区各类学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》，将于今年9月1日起全面实施。学生医疗保险是政府主办的社会保险，以自愿参保和非盈利为原则，实行个人缴费和政府补贴相结合，重点保障住院和特殊病种治疗医疗需求，通过建立统筹共济的机制来降低学生患大病、重病时的经济风险。
1、我市为什么要实施学生医疗保险？
答:201*年以来，随着本市职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度保障体系不断发展完善，各类医疗保障参保人群已达520万人，但仍有部分城镇居民尚未被社会医疗保障制度所覆盖，他们发生大额医疗费时往往使个人和家庭难以承受。
“健康是民生之本，保障是民生之安”！党的十七大报告明确提出了“全面推进城镇居民基本医疗保险制度，建设覆盖城乡的医疗保障体系”的要求，我市政府从创造和谐公平的社会环境、切实解决居民看病就医的民生问题出发，把建立城镇居民基本医疗保险制度列入了政府实事工程。实施居民医保是我市贯彻落实十七大精神和国家、省关于开展城镇居民基本医疗保险试点要求的重大举措，使我市城乡各类居民的医疗保障都有了相应的制度安排。
今年1月，市区老年居民、非从业人员、婴幼儿的基本医疗保险已经先行实施，按市政府的居民医保实施步骤总体安排，今年9月将正式推进学生基本医疗保险，届时我市将实现社会医疗保障全面覆盖，这对保障包括学生在内的广大人民群众的基本医疗，维护社会稳定，促进社会和谐发展都有积极意义。实施学生医疗保险，充分体现了党和政府对学生儿童及其家庭的关心和爱护，不仅是为患病学生家庭减轻经济负担，同时有利于培养学生互助互爱的高尚品德。2、建立学生医疗保险制度的基本原则是什么？答：市区学生医疗保险制度坚持以下四项原则：
---广泛覆盖。市区各类全日制学校就读的学生均纳入了参保范围，由个人自愿参保，外地户籍学生、港澳台地区学生、外国留学生均纳入了参保范围，享受本市学生同等待遇；
---基本保障。根据经济发展水平和各方面承受能力确定筹资标准和保障水平，制度实施初期，以保障住院和特殊病种门诊医疗为主，暂不包括普通门诊医疗待遇；
---多方筹资。学生医疗保险费实行个人缴费和政府资助相结合，政府对学生医疗保险费的资助占总筹资额的50%，同时鼓励用人单位对职工子女参保缴费给予补助。
---属地管理。中小学（包括职业高中）按学校所在地由各区负责管理，高等院校、技校由市级管理。市区范围内保障对象、筹资标准、待遇水平、支付结算办法四统一。
3、学生医疗保险适用于哪个区域范围？
答：学生医疗保险制度适用于鄞州区、海曙区、江东区、江北区、镇海区、北仑区和大榭开发区、国家高新区、东钱湖旅游度假区范围内，依法经有关部门批准设立的学校。
4、哪些学生可以参加学生医疗保险？
答：学生医疗保险参保对象为市区范围内各类全日制高校、中专技校、中学（含职业高中）、小学、特殊教育学校在册就读，具有本校全日制学籍的学生，包括中小学生、技校生、大学生、研究生、博士生。对各类学生不限户籍、不限国籍，但不包括在职就读学生。
今年下半年即将毕业的高中、中专技校、高校毕业班学生不再办理参保手续。已参加机关事业单位工作人员子女医疗统筹的人员，暂不参加学生医疗保险。
5、学生参加社会医疗保险与商业保险相比有什么特点？
答：一是保险性质不同。学生医疗保险是政府主办的社会保险，是非盈利性的，劳动保障行政部门是学生医疗保险的主管部门，下属的医疗保险经办机构是由财政全额拨款的事业单位，负责居民医疗保险日常具体管理工作。收缴的医疗保险费全部纳入财政专户管理，用于参保人员的医疗费支出，经办机构不从中提取任何费用。
二是参保条件不同。学生医疗保险讲究公平性和普遍性，对参保人没有身体健康状况等特殊限制，符合参保条件的各类学生均可参加学生医保，保障重点恰恰是大病患者，因病休学的学生继续保留学籍的也可参加医保。
三是资金来源不同。学生医疗保险体现了政府责任，地方财政按个人缴费相同额度给予资助，充实到医疗保险基金，对市区非农户籍的4类特殊困难学生个人缴费由财政全额补助。另外，学生医疗保险基金出现缺口时，由地方财政帮助解决，使得制度的运行更具有稳定性，且为制度的可持续发展提供了坚强的后盾。
6、参加学生医疗保险后，家长每年需要缴多少费？
答：学生医疗保险缴费标准为每人每年100元，其中个人缴纳50元、政府补助50元。
7、特殊群体缴费困难怎么办？
答：为保障市区特别困难家庭子女享受医疗保险，对市区非农户籍范围内的下列4类学生个人缴费部分全额由财政补助：
（1）享受国家定期抚恤补助的重点优抚对象；
（2）持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为二级及以上的残疾人；（3）持有《宁波市居民最低生活保障金领取证》的人员；（4）持有《宁波市城区社会扶助证》的人员。4类学生的身份以办理参保登记时为准，办理参保时须将《中华人民共和国残疾人证》、《宁波市居民最低生活保障金领取证》、《宁波市城区社会扶助证》等相关证件原件及复印件提供给所在学校。
8、学生医疗保险什么时候开始实施？什么时候开始享受待遇？
答：学生参保每年办理一次，逾期不再办理。今年5月4日至5月25日（工作时间内）由所在学校统一办理参保手续。学生医疗保险年度（即待遇享受期）为每年9月1日至次年8月31日。办理参保缴费后，自9月1日起开始享受相应的医疗待遇，至次年8月31日止。
各类学校今年9月1日后新入学的一年级新生，由各学校在9月份补办参保一次。
9、如何办理学生医保参保缴费手续？
答：市区各类学校负责办理所属学生参保登记等相关工作。学生家长在规定时间内将填报完成的《参保回执》和学生1寸近期免冠彩色照片1张交于学校，并按学校确定的缴费方式及时缴纳医疗保险费。在待遇享受期内因各种原因不再享受医疗保险待遇的，已缴纳的医疗保险费不予退还。
10、参加学生医疗保险后，可享受哪些医疗待遇？
答：可以享受住院医疗待遇和特殊病种治疗项目治疗待遇，目前暂不包括普通门诊医疗待遇。
（1）参保人员在医保年度内住院发生的医疗费，起付线以下全部由个人自负，起付线以上部分由统筹基金和个人按不同比例分担，住院医疗费年度累计发生超过10万元的，超过部分统筹基金不再支付。具体见下表：住院医疗费发生金额（年度内累计计算，分为五段）起付线以下由个人自负，起付线为：三级医院900元；二级医院600元；社区医院、一级医院300元（2）参保人员在医保年度内进行特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费，统筹基金支付80%，个人承担20%，年度累计发生超过10万元的，超过部分统筹基金不再支付。
11、是不是每次住院个人都要负担起付线？
答：年度内在同等级医院多次住院的，起付线按该等级医院标准计算一次；在不同等级医院多次住院的，起付线按其中最高等级医院的标准计算一次。例如，第一次在市第六医院这样的二级医院住院，已负担起付线600元，年度内又去第一医院这样的三级医院住院，起付线只要补足到900元就可以，即第二次住院起付线自负300元。
年度内首次住院（不包括转院治疗、转外地就医）所发生的医疗费低于201*元（不包括自费费用）的，该次起付线减半支付；以后再住院的，按就医的医院起付线与已减半支付额的差额计算。
12、学生医疗保险缴费和待遇与职工住院医疗保险有哪些差异？
答：城镇职工住院医疗保险是由用人单位为职工参加的社会医疗保险的一种，城镇灵活就业人员和失业职工也可参加。与职工住院医疗保险制度相比，学生医疗保险具有政府补助、个人自愿、当前保障、较低缴费等特点，充分体现了政府对学生及其家庭的关心和爱护。制度参保对象个人（单位）医疗待遇三类医院住住院医疗费基金年度医疗费缴费年限计年缴费额度范围院分段发生累计封算办法统筹基金支付70%，统筹基金支付75%，统筹基金支付80%，统筹基金支付85%，个人承担30％个人承担25％个人承担20％个人承担15％起付线至1万元（含）1万元至2万元（含）2万元至4万元（含）4万元至10万元（含）起付线职工医疗保险单位职工、城镇灵活就业人员及失业职工各类学校学生901元住院医疗待遇、特殊病种治50元疗待遇1000元、700元、400元支付比例顶折半计算为80%至95%不封顶基本医疗保险年限不累计学生医疗保险900元、600元、300元70%至85%10万元计算缴费年限
13、意外伤害事故发生的医疗费能否纳入学生医保支付范围？
答：按学生医疗保险的待遇范围，意外伤害事故造成的住院医疗费，没有其他赔付责任的，由医疗保险基金按照普通疾病的相应标准支付。这里的意外伤害事故是指排除机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒、打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为所发生的伤害事故。
14、学生在就医中用药和医疗服务项目有什么规定？
答：学生医疗保险的用药范围和医疗服务项目规定按照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费，由个人先自付部分医疗费后，再按医疗待遇的规定支付。在医疗保险药品目录中已经增加了适宜学生儿童的药品。
15、特殊病种规定治疗项目有哪些？答：特殊病种规定治疗项目为：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植后抗排异治疗；
（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗。
16、如果需要住院或进行特殊病种治疗，如何办手续？
答：参保学生因病需要住院和进行特殊病种治疗项目治疗的，凭本人的《城镇居民医疗保险证历本》，在市劳动保障行政部门公布的定点医疗机构中自行选择就医治疗，其中需进行特殊病种治疗项目治疗的应先到参保关系所在地医保经办机构办理核准手续。
17、需要住院或进行特殊病种治疗时，医疗费用如何结算？
答：参保学生在定点医疗机构住院和特殊病种治疗发生的医疗费，属于个人负担的，由个人用现金支付；属于医疗保险基金支付的，由定点医疗机构按规定记账后与市医保经办机构结算。
18、转外地就医治疗有哪些规定？
答：参保学生因病需转外地就医治疗的，应由指定定点医疗机构副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《转院证明》并盖医疗机构章和医生专用章；经办人持《转院证明》和《居民医保证历本》到参保关系所在地医保经办机构办理核准手续。转外地就医一般限转往上海、杭州两地指定的医保定点医疗机构。参保学生转外地就医发生的医疗费，按规定扣除个人自费及使用乙类药品和乙类医疗服务项目发生的应由个人自付费用后，余下部分由个人先自付15％，再按在我市定点医疗机构就医同样待遇结算。
19、家在外地的学生有病时能否回原籍治疗？
答：外地户籍的学生因病需回原籍住院治疗的，经办人可持申请材料、学校证明及本统筹地区定点医疗机构的住院治疗意见，到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续，办理手续后，在原籍医疗保险定点医疗机构住院就医的医疗费按在本统筹地区同等级医院的标准享受相应待遇。
外地户籍的学生在假期因病可在原籍医疗保险定点医疗机构住院治疗，经办人可在入院后2个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断报告等材料，通过电话或书面形式报参保关系所在地医保经办机构备案，办理备案后，同样按在本统筹地区同等级医院的标准享受相应待遇。
20、哪些医疗费不属于医疗保险基金支付范围？答：下列医疗费不属于居民基本医疗保险基金支付范围：
（1）在城镇职工基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费；（2）未按规定就医发生的医疗费；
（3）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费；
（4）因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费；（5）出国、出境期间所发生的医疗费（即在境外发生的医疗费）；（6）参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费；（7）生育医疗费；
（8）按规定不予支付的其他医疗费。
21、学生在哪些情况下，个人垫付的住院医疗费可以报销？
答：参保学生经核准转外地就医、回原籍住院就医、异地急诊住院等发生的医疗费先由个人垫付，在医疗机构结算票据出具之日起的3个月内到参保关系所在地医保经办机构申请零星报销，逾期不再受理。另外，今年9月，未及时领到《城镇居民医疗保险证历本》而需住院的学生，医疗费也可由个人垫付后按规定报销。
22、学生医疗保险由哪个机构来管理？
答：劳动保障行政部门是居民医疗保险的主管部门，负责学生医疗保险的实施、管理和协调工作，其下属的医保经办机构负责学生参保核定、就医凭证制作发放、就医管理、审核稽查等工作。各类学校负责做好学生参加居民医疗保险的参保登记、费用收缴等相关工作。
单位市劳动保障局、市医保中心海曙区医保中心江东区医保中心江北区医保中心北仑区医保中心镇海区医保处鄞州区医保中心大榭开发区社保处国家高新区社保中心东钱湖度假区社保中心解放南路257号灵桥路513号天封大厦姚隘路913弄8688号新马路377号新长江路1166号行政中心B楼招宝山街道胜利路112-20号区府内鄞县大道东段999号行政服务中心一楼大榭农行大楼一楼江南路599号钱湖北路369号区经济发展服务中心地址咨询电话87329130838652472785739387930734873865548678407186295000882251558674970287905524883669劳动保障综合咨询电话：12333
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宁波市城镇医疗保险管理中心编印
二○○八年四月