重型颅脑损伤的护理进展.doc

学号 10034010701258

中 南 大 学 现 代 远 程 教 育

毕 业 论 文

论文题目 重型颅脑损伤的护理进展

姓 名 张莹
专 业 护理学
层 次 专升本
入学时间 2010年春
管理中心 重庆教学管理中心
学习中心 重庆直属学习中心
指导教师 周梅

2012年 5 月 1 日

目 录
一、摘要及关键词 …………………………………………………… 4
二、前言 ………………………………………………………………4
三、正文
1 病情观察 ……………………………………………………………4
1.1 意识 ………………………………………………………………4
1.2 瞳孔 ………………………………………………………………4
1.3 生命体征 …………………………………………………………5
2 颅内压的监护 ………………………………………………………5
3 持续心电监护 ………………………………………………………5
4 监测血糖的动态变化 ………………………………………………6
5 体位及皮肤护理 ……………………………………………………6
6 加强呼吸道护理 ……………………………………………………7
6.1 吸痰 ………………………………………………………………7
6.2 给氧 ………………………………………………………………7
6.3 加强口腔及气管切开的护理 ……………………………………7
7 脱水治疗的护理 ……………………………………………………7
8 亚低温治疗的护理 …………………………………………………8
9 加强营养支持疗法 …………………………………………………8
10 预防尿路感染 ………………………………………………………9
11 强恢复期功能锻炼及心理护理 ……………………………………9
12 结论 ………………………………………………………………9
三、参考文献 …………………………………………………………10

重型颅脑损伤的护理进展
学号：10034010701258 姓名：张莹 专业：护理学
摘要：目的：探讨颅脑损伤患者的护理新进展，降低死亡率。方法：收集近年来收治的颅脑损伤患者资料，回顾护理方法找出改进措施。结果：通过对颅脑损伤患者加强病情观察、改进护理方法，减少了并发症的发生，提高了治愈率，降低了致残率及死亡率。结论：准确及时地抢救和密切观察以及耐心细致认真地护理，是减少并发症及死亡的重要措施。
关键词：颅脑损伤 护理
前言：颅脑损伤是是神经外科常见的急症。其特点是病情危重、复杂多变、并发症多、死亡率高。近几年来，经及时诊治及护士的精心护理，获得满意的临床效果，现将护理进展探讨如下：

1 病情观察

1.1 意识
意识的变化标志着病情的好转或恶化, 重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍（如嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等）, 可通过对话、给痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度、精神状况及定向力、辩识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力[1]。也可以用格拉斯哥评分标准来判断患者意识情况。有些患者由于损伤脑叶部位，而出现视觉、听觉和深浅感觉障碍。由于神经外科手术绝大多数采用全身麻醉, 术后常应用冬眠疗法[2]。因此, 要正确辨别全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。护士记录时应作动态分析, 如本来烦躁不安的病人突然安静、昏睡, 应怀疑病情恶化或排除是否用过镇静剂；深昏迷病人对各种刺激出现反应( 瞳孔对光反射灵敏、睫毛反射、吞咽反射、腱反射等), 提示病情好转。
1.2 瞳孔
瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔进行散大, 对侧瞳孔缩小，对光反射迟钝或消失、且伴有呼吸不规则或者陈-施呼吸，心率、脉搏减慢，血压升高，提示可能发生小脑幕切迹疝，应快速静脉滴注20%甘露醇250ml（还可以加用呋塞米20mg静推）。原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大、等圆，但病人生命体征平稳, 神志清楚, 应加以分辨，不要混淆。
1.3 生命体征
血压升高，脉搏、呼吸减慢( 二慢一高) 常提示颅内压升高,有些病人还伴有喷射状偶呕吐。有些患者迅速出现呼吸和循环衰竭，如呼吸减慢，很快出现陈-施呼吸，脉搏快而弱，血压下降，当呼吸停止后不久(30s左右)心跳也很快停止，这提示患者出现枕骨大孔疝，治疗与小脑幕切迹疝相同。有的患者体温升高则提示有体温调节中枢障碍或伴有肺部感染。

2 颅内压的监护

长期以来, 临床上把颅内压( ICP) 作为一项重要的观察指标进行直接或间接的测定。1891 年Quincke 首创用腰穿来直接测量颅内压, 直到1960 年Lund2berg 创用了持续ICP 记录, 目前颅内压监测应用微型压力传感器, 将颅内压用记录器描记下来, 对颅内压力的动态变化进行观察。颅内压监测在国外已将其列为脑创伤后脑监测的重要内容，脑室内颅内压监测被称为颅内压监测的金标准，具有操作简单、精确度高等优点。正常成人平卧时ICP〈20cmH2O，出现ICP 增高时应引起高度重视[3]。特别在颅脑手术后, 结合病人生命体征、意识可以预测术后出血或脑水肿, 颅脑术后出血易发生在术后24h 内; 脑水肿一般在术后48- 72h 达高峰。因此, 术后3d 内监测颅内压极具临床意义[2]。李珍兰等[4]主张伤后或术后连续监护ICP 的同时监测脑灌注压( CPP) ,认为同时监测ICP 和CPP, 不但能了解颅内压, 同时还能了解脑的血流量和脑组织的含氧量。监护一般约1 周左右。在ICP、CPP 的监护下采取有效的降颅压措施, 可避免滥用脱水剂而引起的并发症。通过观察ICP、CPP 发现, ICP〈20cmH、CPP>95cmH2O 的病人预后良好; ICP〉82cmH2O、CPP〈68cmH2O 者预后较差。

3 持续心电监护

重型颅脑损伤病情重，可引起一系列心血管系统相关的并发症，临床上称之为“脑心综合征”。而我们通过床边心电监护发现，心电图( EKG) 的改变与脑外伤的严重程度成正比，脑外伤越严重，心电图异常发生越早，病死率也越高[1]。颅脑损伤急性期(伤后7d) EKG 变化最显著, 且随着病情的好转或恶化出现明显的变化[5]。颅脑损伤EKG 异常改变是由于脑循环障碍而影响心血管系统。重型颅脑损伤如蛛网膜下腔出血、颅内出血、脑挫裂伤等不同程度影响循环。为保持脑血流量的相对恒定, 机体通过植物神经系统的反射作用来调节, 早期代偿性动脉压增高、每搏心输出量增加、心率减慢、脉搏有力, 以提高脑血流量; 晚期失代偿性全身血管加压反应丧失, 出现心率加快。急性期受脑水肿、颅内压的影响, 脑血流受阻, 直接影响下丘脑的功能, 神经体液紊乱影响心脏的传导系统和心肌的复极化, 引起明显EKG 异常改变; 加上受伤机体处于应激状态,儿茶酚胺增加及电解质紊乱均可导致EKG 不同类型的异常改变。

4 监测血糖的动态变化

国内外许多资料表明：脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关, 即伤后血糖值越高, 脑组织损伤重, 预后越差[6]。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。其机制可能为下丘脑腹内侧核和脑干原发或继发损伤所致。该区域损伤后交感神经2 肾上腺髓质系统的兴奋性升高, 血液中儿茶酚胺增高而导致胰高血糖素分泌增加, 同时抑制了胰岛素的分泌。前者使肝糖原大量分解, 血糖增高, 后者降低了血糖的转换功能。又因脑外伤后生长激素增高也可使血糖升高。因此, 应对新入院者急查血糖后, 每隔1- 3d 复查1 次, 以便动态观察血糖值, 了解颅脑损伤程度。对血糖明显增高者用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液加胰岛素治疗, 控制血糖升高[6], 以防加重脑损害。

5 体位及皮肤护理

病人病情不稳定或随时有呕吐者采取平卧头偏向健侧，病情稳定后，将头部抬高15- 30°, 以利静脉回流, 降低颅内压。对去骨瓣减压者避免骨窗处受压, 如小脑、脑干肿胀和后颅手术者, 宜取侧俯卧位, 8h 内禁用枕头, 防止脑干和枕部受压, 引起枕部受压, 引起枕骨大孔疝[7]。每2h 翻身1 次, 并按摩皮肤受压处, 同时保持床单平整、干燥, 防止发生褥疮。

6 加强呼吸道护理

6.1 吸痰
对于意识障碍的患者应及时彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物和血液。从口腔、鼻腔或气管插管处深入气管内吸痰[1]。为彻底清除呼吸道分泌物, 采用翻、拍、滴、吸、喷结合的护理方式[8]。翻：每2h翻身1 次, 使痰液不至于淤积, 从而达到顺位引流；拍：通过外力震动背部, 使痰液从小支气管流入大支气管易于吸出；滴：吸痰前滴入生理盐水加庆大霉素, 使其刺激咳嗽稀释痰液, 帮助排痰吸痰: 吸痰时由浅入深, 先吸近后吸远处, 避免将痰液推下, 选择比较柔软的一次性硅胶管, 以防黏膜损伤,吸痰一次换吸痰管一根, 防止交叉感染；喷：用生理盐水加a-糜蛋白酶雾化吸入 tid。吸痰后听诊肺部, 评价效果，观察痰的性质、颜色及量、粘稠度。若痰量明显增多、浓稠、色黄或绿且伴有体温升高时, 应考虑有呼吸道感染的可能, 应留痰作细菌培养和药敏实验。
6.2 给氧
重型颅脑损伤的患者由于颅内压升高，导致脑灌注压降低，有不同程度的脑缺氧，应确保有效供氧, 一般供氧浓度在30%~50%，呼吸功能不全的患者要使用呼吸机辅助通气，保持血氧饱和度>97%（PaO2高于80mmHg）[3]。
6.3 加强口腔及气管切开的护理
昏迷病人往往张口呼吸, 口腔黏膜干燥, 唾液腺及口腔黏膜易发生感染。每日用生理盐水棉球擦洗口腔3~4 次。气管切开要严格无菌操作, 气管内套管每4h 消毒更换一次, 外套管用无菌盐水纱布遮盖, 注意切口消毒。同时，气管切开的患者要注意持续气道湿化，使用呼吸机辅助通气的患者可以用呼吸机自带的湿化器加入灭菌注射用水湿化，而未使用呼吸机的患者可以直接用灭菌注射用水以2-5ml/h的速度滴入气道内。.

7 脱水治疗的护理

对于严重颅脑损伤的患者可用20%甘露醇125ml在30min内快速静脉滴注 q6~8h，并加用呋塞米20~40mg静脉注射，两者交替使用，脱水治疗期间记录24h 出入量。脑肿胀高峰期控制输液量<2000ml qd，伤后3d内使患者保持轻度脱水状态[7]。每天复查电解质、尿素氮、肌酐，以了解有无电解质紊乱和肾功能损害, 有肾功能不全者慎用甘露醇和不用对肾有损害的药物。要注意保护静脉, 甘露醇对组织刺激性强, 若渗入皮下, 可致组织坏死，对于此类患者建议使用深静脉导管，可选用股静脉或者锁骨下静脉为穿刺点（老年患者如有心功能不全，可在输液的同时测中心静脉压，防止心衰发生）。护士要勤观察, 发现穿刺处皮肤肿胀, 应用50%硫酸镁局部湿敷或封闭, 并更换另一肢体静脉穿刺。

8 亚低温治疗的护理

近年来研究结果表明, 轻、中度低温( 35~30℃) 治疗能明显改善脑缺血后神经功能障碍, 减轻脑病理组织学和生化损害程度[9]。降温越早越好[7, 10], 须抢在脑水肿发生前开始, 以阻断恶性循环, 保护脑细胞。应保持较低的室温( 18~20℃) , 降温前先行人工冬眠, 待病人反射消失、进入冬眠状态后再开始降温。降温速度以每小时1℃为宜, 降温标准以肛温32~35℃为宜, 一般持续3~7d。冬眠降温期间严密观察病情, 监测生命体征, 防止冬眠所致低血压发生, 防止降温所致局部冻伤。做好基础护理。

9 加强营养支持疗法

重型颅脑损伤常出现较长时间昏迷, 出现吞咽及进食困难。由于伤后病人呈高代谢、高分解状态, 能量消耗急增, 易引起不同程度的营养不良, 影响疾病的治疗和预后。常用的营养供给方式有肠外营养( TPN) 和肠内营养( EN) 两种[11]。经动物及人体实验证明, EN 和TPN 均能达到营养支持的目的,对代谢的影响无明显差异, TPN 的费用高, 适应症要求严格,易引起各种并发症, 病人难以长期使用; EN 的使用方法比较安全、简便、经济, 费用仅为TPN 的1/10[12], 且EN 对维持胃肠功能较TPN 有较多的优越性。颅脑损伤的病人绝大多数胃肠道有消化吸收功能健全, 因此应首选EN。早期进行EN 可降低感染发生率, 一般伤后或术后48h 内置鼻胃管[13]。周小波等[14]认为长期留置鼻胃管可导致鼻、咽、食道黏膜糜烂、出血,主张对需要长期营养支持的病人行经皮胃镜下胃造漏术肠内营养。定时从胃管或造漏管灌注或持续滴注匀浆膳、混合奶、要素膳等肠内营养液。每次灌注营养液前应抽取胃液, 灌注后注意观察有无腹胀、腹泻、便秘、呕吐、食物返流等, 一旦出现不良反映, 应对症处理, 并根据血液检验调整营养配方。如抽出的胃液为咖啡色或病人排柏油样便, 应用去甲肾上腺素冰盐水洗胃[3, 15], 冲洗干净后注入氢氧化铝凝胶, 1 次q6～8h,每次30～50ml, 同时注入5%碳酸氢钠, 使胃酸ph 值>4[15]。并严密观察血压、脉搏及面色的改变, 避免发生失血性休克。

10 预防尿路感染

颅脑损伤病人常因伤后尿失禁或不能自行排尿而留置尿管, 然而留置尿管易发生尿路感染。陈汝纯[16]报道, 颅脑损伤留置尿管发生菌尿率41.16%, 而且留置尿管时间越长,发生菌尿率越高。并观察到多饮水的病人菌尿率明显低于少饮水的病人。因此, 男病人可安置阴茎套或外接尿袋; 对病情需要必须留置尿管时, 要加强护理。严格无菌操作, 选择大小适宜的尿管, 插管时充分润滑, 动作轻柔, 避免损伤黏膜; 维持密闭式引流, 保持引流通畅; 在病情允许时鼓励其多次饮水; 尽量缩短留置导尿管的时间; 用0.15%～1%活力碘棉球擦洗尿道外口, bid或者tid; 早期进行膀胱训练。

11 强恢复期功能锻炼及心理护理

护士应主动与病人沟通, 做好病人的心理疏导工作, 鼓励病人及家属树立信心, 并将有关功能锻炼的常识交给病人及家属, 以取得他们的配合, 达到早期康复。对于意识不清伴有肢体无力的患者，可给予患肢中频电疗法、神经肌肉反馈电刺激，并且对于长期卧床病人可予以气压治疗防止深静脉血栓形成。

结论：综上所述, 多重型颅脑损伤病人要进行全方位的整体护理, 全面地观察病情, 及时发现病情变化, 并积极采取有效措施。在治疗护理原发伤、保护和恢复脑功能的同时, 加强营养支持, 以增加机体抵抗力, 减少并发症的饿发生, 提高治愈率。并应加强功能锻炼, 提高病人自理能力, 降低致残率。

参考文献
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