我国现行医疗保险制度的缺陷.docx

对我国现行医疗保险制度弊端
及其改进措施的思考

【摘 要】医疗保险理论是建立在医学、社会学、经济学、政治学等多学科基础理论之上，由于医疗保险的复杂性，造成了医疗保险在实施的过程中存在着很多的问题。文章从武汉的医疗保险制度的实施与改革的大体情况来探究我国医疗保险制度存在的缺陷，以及如何解决“看病难”、“看病贵”等的社会问题。
【关键词】基本医疗保险；信息不对称；保险模式

医疗保障体系是整个社会保障体系的重要组成部分。在人类面临的诸多风险之中，疾病风险的危害更为严重、涉及面广，并且它直接影响到人类的生存利益。因而，医疗保险成为了最为迫切需要的。
医疗保险是指国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、生育、年老的治疗费用及服务帮助的一种社会保险制度。
然而，随着现代疾病复杂性的增加人类健康观念的改变以及医疗技术的不断进步医疗费用的急剧膨胀使得社会医疗保险成为世界性的难题。
早在1994年就开始在镇江和九江试点的“两江模式”，可以说是我国医疗保险制度改革的起点。1996年4月向全国50多个城市推广。1998年在全国57个城市扩大试点，在原有公费医疗和劳保医疗制度上全面实行社会医疗保险制度。1998年12月，国务院下发第44号文件，即《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这个文件的基本思路是基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。经过六年多的改革实践，我国已经初步建立社会统筹于个人账户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇所有劳动者。我国现行医疗保险制度的确取得了很好的成效，相伴而生的也有难以解决的各类问题，这也是今后的医改需要关注的问题，实现全民医保，构建和谐社会。

一、 国际医疗保险制度比较及启示

类型（模式）

比较项目
政府保险型
社会保险型
储蓄保险型
商业保险型
筹集方式
依法纳税
法定参保缴费
强制储金
自由选购
运营机制
财政二次分配
横向统筹
现收现付
纵向积累
自保为主
现收现付
办医模式
国立为主
预算拨款
公私并立
合同结算
公私并立
合同结算
私立为主
合同结算
服务费用
免费服务
（或低收费）
约定价格
费用共付
约定价格
自付为主
市场定价
费用共付
代表国家
英国
德国
意大利
美国
（资源来源：《中共中央党校报告选》，1997，20，2~10《建立适合中国国情的职工医疗保险制度》，1997年12月19日，卫生部部长陈敏章）

由以上的图表我们可以看出国际医疗保险制度的不同之处，它们各有利弊。
（一）、分析国际医疗保险制度的模式
1、英国模式是政府购买模式，推行“内部市场化”。
优势：对英国体系的批评往往强调这种模式下看病要排队。英国要排队，主要是因为要保障有限的资源优先服务于成本—收益比最高的人，也就是最需要医疗服务的人，而不是最具有购买力的人。医疗服务按疾病的严重程度和社会效益排序，按需分配。
弊端：不是按服务量收费，而是按人头进行总额预算。

2、美国的医疗服务高度市场化。
优势：大多数诊所、医院和其他专门的医疗机构是民营的，很多是非营利组织，也有不少是营利性的公司。美国各级政府也兴办一些医疗机构，主要是为了弥补市场不足，在农村、边远地区设立社区医疗中心，也在一些大城市设立少数公立医院。而且其商业医疗保险很发达。
弊端：由于美国实行的是 “第三方付费” 制度，医院及医生往往会让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者的心理；滥用医疗服务加剧医疗支出持续增长，增加了政府以及纳税人的负担，引起民众广泛不满；医疗卫生资源分享不均，引发低收入者阶层普遍不满。

3、德国属于社会保险模式。
优点：国家在医疗保险的发展上发挥主导作用，具有强制性，以确保人人参保；对于低收入者甚至根本没有钱的人，政府通过社会救助体系出资帮助他们参保。
弊端：人口结构的变化增加了保险公司的负担；经济的不景气加剧了保险公司的危机；.现代化医疗技术和大量的新药上市提高了医疗成本；医生与政府的矛盾冲突升级。
总体看，设计改革方案首要的是考量改革基础和约束条件，依次找出一个比较可行的改革思路。这几种模式都有值得我们借鉴的地方，但是，应当建立在建立在我国的国情的基础上借鉴国外的经验，不可盲目追随。
（二）、对完善我国医疗保障制度的启示
（1）医疗保障制度必须以健全的法律作为坚强后盾
从国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情不同，但都通过立法来进行改革。目前我国的医患纠纷，解决的场所大部分在医院，不仅影响了医疗活动的正常进行，而且医务人员的人身安全受到威胁，所以国家必须制定相关法律，对医疗保险体系进行监管，加强医院和保险公司与司法部门的合作，不仅保护患者的利益，同时也保护医务工作者的权益，使医疗保障制度不断完善并健康发展。
（2）降低医疗费用支出，减少政府财政压力。
当前，中国正面临着深刻的经济社会转型，经济社会结构的调整加剧了社会群体的分化，医疗保障的城乡二元性成为中国经济社会和谐发展的障碍，必须引起我们高度警惕，努力加以研究，切实解决中国城乡居民医疗保障问题，抵御他们面临的疾病风险，促进社会公正，真正实现经济社会和谐发展 从全国层面来讲，建立一个统一的低保障水平平台，实现广覆盖，提高医疗服务的公平性，在此平台上的需求通过互助保障、补充保险等多层次医疗保障方式实现，增加制度的灵活性和适应性，以适应经济变动，减少改革造成的社会震荡，促进社会和谐。
（3）建立“看门人”制度，实现选择与约束的有机结合
在西方发达国家，如果有病先到诊所去看全科医生，能在诊所解决的就在诊所解决，诊所解决不了的则会介绍你去专科诊所，需要做大手术或住院才去大医院 一般一座城市只有一所比较大的医院，其设施先进，资源优化组合，能够得到合理的运用，诊所、医院与保险实现网络化，德国在医疗保险制度方面长期以来崇尚竞争和自由选择，但在医保基金面临巨大压力的情况下，开始借鉴加拿大的全科医生“看门人”制度，对参保者的就医选择权进行约束，同时也保留了参保人对全科医生的选择权。目前我国的社区医疗还很不发达，社区医院的基础设施医疗水平都很有限，医疗保险还没有实现网络化，大医院“人满为患”，小医院“门可罗雀”，老百姓痛感“看病难”，医生一天看几十个病人，一方面给医务工作者带来了沉重负担，另一方面因误诊、漏诊等引起的医疗纠纷常有发生。因此应尽快整合医疗资源，兼顾社区和各级医院，大力发展基层、全科医生，建立健全“看门人”制度，以减少大医院的就医压力，同时加强疾病预防，控制费用，完善社区医疗保健体系，有效分流患者，减少患者盲目就医和住院，实现医疗保险网络化
（4）严格医师准入制度，提高医生社会地位，发挥他们在医疗保障制度中的作用医疗过程中由于医患双方地位不平等
信息不对称，医疗措施是否合理，医疗费用是否得当，医方往往处于主导地位。医生作为整个医疗服务体系的枢纽，在控制医疗费用中具有“守门员”的作用，他们所进行的预防工作有效地控制了疾病的发生几率，节约了社会保险所要支付的医疗费用。我国要尽快完善严格的医师准入制度，切实提高医生报酬、薪酬的差距会是一种无形的力量，使医生的社会地位得到切切实实的提高，得到人们发自内心的尊重，这样也会吸引更高素质、成绩优异的学生有志去学医，形成一个良性循环。由于薪酬和社会地位的提高，使医生的饭碗成为真正的 “金饭碗”，当医生明白拿“回扣”或“红包”会有失去医生职业的风险，就会三思而后行。

二、我国医疗保险现状
中国现阶段城镇职工基本医疗保险经济运行模式可概括归纳如下图。

我国现阶段城镇职工基本医疗保险经济运行管理模式

社会医疗保险是整个社会保险中关系最为复杂的险种之一，对其实施管理和控制的难度也是最大的。在这复杂的关系中主要涉及参保职工、参保单位、医疗保险的定点医疗机构（包括定点医院和定点药房）以及社会医疗保险管理机构。
城镇职工基本医疗保险的经济运行和管理则主要涉及社会医疗保险基金的筹集和使用。资金的筹集和使用的过程中也存在着许多的问题。比如说，由于信息不对称，医保的需求方会和医保的供应方相互勾结，做出损害提供医保方的利益；医患关系问题也成了一个问题。

三、存在的问题及解决思路
医疗保险存在的问题，最主要的并不是医疗保险存在的问题，而是医疗保险制度自身所存在的问题，想要从根本上解决医疗保险的存在的问题，还应该重视医疗保险制度的缺陷。一下就是我总结的关于我国医疗保险制度所存在的一些问题，以及一些应对的措施。

存在的问题以及应对措施：
1、 医疗保险基金筹集和运营问题
基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运行和职工的切身利益，《决定》明确提出，基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用；基金统筹坚持“以收定支，收支平衡”的原则；社会保险机构的事业经费不得从基金中提取，而由各级政府预算解决；建立健全社会保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计制度；统筹地区应设立由政府部门代表、用人单位、代表医疗机构、代表工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。
政府应该主导医疗筹资方面，当然主导的方式可以通过税收，或者社会保险。筹资之后，政府要购买医疗服务，这里面有多种付费方式的组合。付费是一个管理过程，这个管理也可以外包给专业化的、公司化治理的组织。然而，管理基金的组织的性质确是事业单位，由于事业单位自身的一些缺陷，引发种种社会问题。统筹账户和个人相结合的筹资方式，造成了大量个人账户的结余，在将来也会引起一些社会问题。
目前，我国的医疗保险基金基本上存在银行保值和投资在购买国债等方面增值。但是，在发生巨大灾难或疾病时，可能会在成基金的不充足。因而，可以扩宽投资渠道，来保证基金的充足。
建议：
（1）建立健全的监督制度。
（2）将钱账分开来管。
（3）开拓更多的筹资和投资渠道。

2、怎样建立多层次的社会医疗保障体系
我国现行的医疗保障制度是以“低保障，高覆盖”为目标，但是要实现这个目标，必须最大限度的运用大数法则，尽管医疗保险是实行强制参保，但其它的补充医疗保险和新农村合作医疗保险并不是强制性的，而且它们的参保率并不是很高，对于一些高收入者不愿参加低保障的社会医疗保险，而低收入者，也是疾病的高发人群，低保障只能保障根本就不能满足他们的需求。这就导致了一些道德风险和你选择的发生，会致使医疗保障达不到公平的效果，无法实现公平和效率的统一。而建立多层次的社会医疗保障体系是现在迫切需要解决的问题。社会医疗保险与商业医疗保险应当协调发展，互相补充。
建议：
（1）解决企业缴费困难问题，做到“应保尽保”。
（2）加快补充医疗保险制度的建设。
（3）针对灵活就业这种新的就业方式，政府应当建立特殊的医疗保障制度。
（4）发展医疗救助制度，解决弱势群体的后顾之忧。
（5）应尽快建立与完善我国农村的医疗保障制度，形成农村新型的合作医疗体系。

3、政府应当扮演的角色问题
政府对社会医疗保险这种具有一定福利性质的事业给予一定的支持是理所当然的。一个国家或地区全体居民的整体健康水平趋于良好，是该国或该地区社会文明进步程度和生活质量提高的反映。医疗保险作为人力资本投资的一部分，及时反映人类发展水平的重要指标，同时也是政府发挥功能的重要领域。而政府这只“看得见的手”和市场这只“看不见的手”之间平衡问题，则是解决医疗保险发挥最大效用的关键。
在比较政府、社会和个人的卫生总费用支出比例时发现政府的卫生费用所占比例在明显下降，个人所占的比例在不断增长。由于政府的卫生支出的相对减少，政府对卫生费用控制的作用明显下降，这种情况不利于为医疗费用的控制。从卫生费用占国内生产总值的比例的国际间比较情况来看，中国的这一指标明显偏低说明中国在卫生保健方面的投资不足。
建议：
(1)医疗机构可以走向民营化。
(2)引进更多的市场竞争机制，使得医保服务发挥最大的效用。
(3)加大在卫生保健方面的投资，应加强对贫困人群的扶持与帮助。

4、保障范围窄，社会化程度低
1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，当时的目标人群只在国有企业和区、县以上集体企业职工中实行，绝大部分少年儿童、老人以及其他无法就业的人员被排除在外。然而，医疗保险的实施范围是一个国家社会发展的重要指标之一。
新医改的措施：
在2009年4月6日，国家出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确提出健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，应该包括最低收入阶层的全体国民，人人享有基本医疗卫生服务的基本权利。通过扩大医疗保险的承包范围来提高城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率。增加对城镇居民医保和新农合的补助标准，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。
目前新医改的一些措施：
（1）加大对尚未纳入医保人群的关注，如国家将增加投入重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及混合所有制、非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员（包括农民工）的医保问题；
（2）大学生被纳入医保。
建议：
(1) 设定标准 ,降低纳入门槛。
(2) 建立和发展各种补充医疗保险。
(3)完善现有基本医疗保险制度 ,扩大医疗保险覆盖率。
(4)适应不同人群多方面的医疗需求,逐步建立多种形式、不同层次的医疗保障体系。
(5)确定合理的费用分担机制。

5、道德风险的存在
道德风险问题是医疗保险领域最根本的问题之一，主要包括患者的道德风险和医生的道德风险。由于供给方和需求方之间的信息不对称，导致供方和需方的道德风险。然而，医生的道德风险是原生道德风险，患者的道德风险是派生道德风险。因此，解决医生道德风险是解决我国社会医疗保障体系中所有问题的关键。 “三改联动”（ 医疗卫生体制改革、医疗保险制度改和药品流通体制改革）的基本思路应当是以建立医疗市场声誉机制为核心推动医疗卫生体制改革，并由此来带动医疗保险制度改和药品流通体制改革。
建议：
（1）在区域规划的基础上重新布局公立医院。整合现有医疗资源，逐步实现各级各类医疗机构纵向整合和横向竞争，组建医疗集群。
（2）改革公立医院管理体制，在最高层和各级政府建立专业的公立医院管理机构，统筹管理公立医院的人、财、物、事，包括院长和管理层的选拔。
（3）医院应有现代的管理体制、架构和手段，其核心是信息的披露。现代信息技术恰好为政府管理医院提供了有效手段。

6、人口老龄化与社会医疗保险之间的关系
随着人口老龄化的到来，如何应对医疗保险中的人口老龄化问题也是一个亟须解决的问题。
目前，我国正在实现由高出生、低死亡高增长到低出生、低死亡和低增长的人口转型。人口迅速老龄化必将对我国的包括养老和医疗保障在内的社会保障制度产生巨大挑战。
假设在年龄别疾病的发生率和死亡率不变，人口老化将使得与老年人保健相关的医疗服务的需求迅速提高，必将对我国卫生保健体系形成巨大压力。
医疗保障通常是根据“现收现付制”来筹集的，即每年支付的医疗费用是通过在职职工的缴纳收入税实现的。当人口年龄结构较轻时，这种制度是基本可行的。但当人口老龄化日益严重，在职职工与离退休职工的比例下降到一定程度时，该制度将难以为继。
建议：
(1)为老年人提供就业机会，发展创新型社会。
(2)改变我国的生育政策，应当鼓励4-5年之后生第二胎，采取“老有老政策，新有新政策”，区分开来，缓解人口老龄化带来的压力。
(3)保证新一代的就业问题的前提之下,推迟退休年龄。

7．医疗保险制度对医患关系的影响
医患关系是以医疗活动为中心，以维护患者健康为目的的一种特殊的人际关系，和谐的医患关系是获得良好医疗效果的基本保证。然而近些年来 我国医患关系和医纠疗纷成为了社会热点问题，医疗纠纷数量呈逐年上升趋势。信任和谐的医患关系是医患双方良好行为的基础，是减少医疗事故最有效的办法，也是维护医院和广大医务人员权益的重要保证。在医保制度实施之后并没有缓解医患关系。
建议：
（1）费用方面更大的透明度和合理性，建立医患之间的信任。
（2）医患之间建立有效沟通，实现信息对称。

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