《病历书写基本规范》实施细则-.doc

《病历书写基本规范》实施细则
第一部分
病案书写基本要求
=-1、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不允许使用纯蓝墨水。门（急/夜）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。
2、过敏药物、上级医师修改病历、化验单中异常化验结果的标注、“首次病程记录”上级医师查房标记、“术后首次病程记录”、皮试“阳性”及医嘱中的“取消”字样均用红墨水笔。
3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式（如：10%KCl等）。
4、疾病诊断依照《国际疾病分类ICD—10》书写。
5、简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写。病历书写过程中出现错字时，应当用双线“=”划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或除去原来的字迹。一页中错字、漏字、改错不得超过3处或使用非医学术语及不正确使用医学术语超过1处的，需重新书写病历。上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。
6、上级医师的修改病历必须在相关记录后24小时内完成；发生医疗争议和归档的病历不能再修改。上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。
7、任何记录均应注明“年、月、日”，如“2002—11—6”。首次病程记录、术后首次病程记录、危重病客的病程记录、抢救记录及死亡记录应注明时、分，按24小时计时书写，如“2002—11—6，18：45”。
8、病历中每张用纸均须填写病客姓名、住院号、科别及用纸次序页数。
9、度量单位必须用法定计量单位，血压用mmHg。填写选择项目时，有选择项请用“√”划住所选择项目，没有的内容用斜线销空。
10、入院记录、首次病程记录及术后首次病程记录由住院医师或以上医师书写，不能由实习、进修医师书写。手术记录由术者书写，特殊情况由一助书写，但术者必须在术后48小时内审阅签字。日常记录可由实习医师、进修医师和试用期医师书写。
11、因抢救急危病客，未能及时书写病历的，有关医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
12、病客每次住院需使用同一病案号。
13、对按照有关规定需取得病客书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由病客本人签署同意书。病客不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人（指监护人）签字；病客因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病客，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被与授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向病客说明情况的，应当将有关情况通知病客近亲属，由病客近亲属签署我院的“知情委托书”后，方可由其签署相关的同意书，并及时记录。病客无近亲属的或者病客近亲属无法签署同意书的，由病客的法定代理人或关系人签署“知情委托书”后，方可由其签署相关的同意书。

第二部分
入院记录书写要求

1、入院记录必须在采取病史和体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字必须确实可靠，简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。病客提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详细询问发病时刻。
2、入院记录应尽可能于次晨，上级医师查房前完成，最迟须在病客入院后24小时内完成。因抢救急危病客，未能及时书写病历的，有关医师应当在抢救（急诊手术）结束后6小时内据实补记，并加以说明。但是，必须先书写详细的病程记录。
3、上级医师必须及时审阅入院病历，最迟在病客入院后48小时内完成，并做必要的修改和补充。修改后，修改者用红墨水签名和签日期。
4、体格检查中的神经系统描述，反射不存在用“—”表示，减弱用“+”表示，正常用“++”表示，亢进用“+++”表示，阵挛用“++++”表示。
5、入院诊断从病历中线开始书写，不允许下“腹疼待诊”、“晕厥待诊”的诊断。不能确诊的入院诊断要求书写医师所考虑的疾病名称，并在其后打“？”。如“宫外孕？”“急性阑尾炎？”。
6、最后诊断要求在病客入院3天之内确定并书写在病历上，病客入院1周仍未确诊的必须组织全科进行疑难病例讨论，全科讨论未确诊的要积极进行全院讨论或院外会诊（同时上报医务部）。
7、最后诊断必须由科主任或科主任指定的主治医师或副主任医师书写，并签全名，时间应写主要诊断的确诊时间。
8、入院病历中的辅助检查是指：（1）入院前1周所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果；（2）本院24小时内主要实验室检查，如血、尿、大便常规检查和X线、心电图检查等；（3）入院前1个月在外院（地市以上医院）所做的与本次疾病相关的重要、特殊检查结果（如核磁、CT、内窥镜等，但必须要有原始影像资料）。记录时应写明检查时间、项目、检查结果，并注明检查号码（如CT号、B超号、病理报告号等），外院的应写明该机构名称。
9、入院记录的部分内容书写要求
（1）主诉：是指病客就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求重点突出，要有高度概括性，文字要简明扼要，一般不超过20个字，不能用诊断或检查结果来代替主诉。起病短者，应以小时记述；主诉多于一项者，应按发生的先后次序分别写出，如：上腹痛10年，便血1年，呕吐4小时。
（2）现病史：是指病客本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。要求内容具体、精确，对具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。症状出现的时间，如系急性病，常以住院日期前推算，如住院前第×日（或×小时）。如症状已多年，记述应为×年×月×日如何发病。
①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状及可能的病因或诱因。
②主要症状、特点及演变情况：要准确、具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。发病后的主要症状是持续进行，还是间断发病？是时轻时重，还是反复发作逐渐加重？
③伴随症状：有助于判断疾病发生的部位和性质。如：发热3天，伴咳嗽、胸痛，应考虑为胸部疾病。
④发病后诊疗经过及结果：如入院前经过治疗，要按时间顺序将所知道的检查结果及所接受过的主要药物治疗的药名、用量、用法及效果注明（如认为病客所述的诊断及药名不够确切，需用引号标出）。院外治疗情况，力求重点简要叙述；要写清医院名称。
⑤发病以来精神状态、食欲食量、排便、体重变化及睡眠情况。
⑥与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记述。
10、再次或多次入院记录是指病客因同一种疾病再次或多次住入同一医院时书写的记录。写成“第2次入院记录”等。其特点是，主诉要求记录病客本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史书写要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院现病史。
11、24小时内入出院记录。（详见卫生部文件《病历书写基本规范》要求）
12、24小时内死亡记录。（同上）
13、对书写“入院记录”总的要求：
由于卫生部新下发的文件中规定，住院病历中住院志的形式仅有“入院记录”，而没有“入院病历”。因此，我院要求在写入院记录中需注意下列几点：
（1）主诉、现病史内容不得有任何简化。
（2）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等大项目的名称必须列出，其具体内容，可适当简化；但既往史是各科病历书写的一项重要内容，必须逐条询问，重点记录。妇产科病历对婚姻史、月经及生育史等应详细记录。与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须书写清楚。在询问病情时不可从略不问。
（3）体格检查：应按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心脏、气管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。体检时应认真仔细。书写时与本病无关的资料可适当简化，但与分析诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征必须写明。主要脏器及神经系统的检查记录不能像同时写有入院病历（大病历）时写的入院记录（小病历）那样过于简单，即繁简程度要求介于二者之间。绝不能发生因纠纷而进行医疗鉴定或法院庭审时，由于病历书写过于简单而无法举证的情况。
外科、妇科应写专科情况，要重点、详尽、真实、系统地描述该专科有关体征，入院记录中不得简化。

附：入院记录的格式及重点内容记录要求
一、一般项目
二、问诊
（一）主诉（内容不得简化）
（二）现病史（内容不得简化）
（三）既往史：过去曾患而已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状体征则应从实记明；如系较重的伤病，则宜改在现病史中记述。
1、既往健康状况；健康或虚弱。
2、急性传染病、地方病、职业病史，按年代顺序记述当时疾病发生时间、主要症状、可能诊断、持续的时间、治疗的情况，有无并发症或后遗症。
3、接受过何种预防注射，接种次数、日期及最后一次接种的时间。
4、手术、外伤、中毒及输血史：做过手术者应写明术后的病名、手术名称、日期及预后情况。
5、过敏史：有者应写明过敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度。
6、按九大系统询问患过哪些疾病，有重点的进行记载。
（以上六条必须逐条询问，归纳后分别做有重点的记录。）
（四）个人史（如无特殊情况可简略记载）
（五）婚姻史（妇产科病历应详记）
（六）月经及生育史（妇产科病历应详记）
三、体格检查：检查的总的要求是全面、系统、循序进行；对重危病客则根据病情重点进行。
1、一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育；营养；体位和姿势；面色；面容与表情；神志；言语状态；检查是否合作。（以上必须逐条记录）。
2、皮肤粘膜：色泽、弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、蜘蛛痣、溃疡或瘢痕、结节。并明确其部位及程度。（可有重点的记载）
3、淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度、表面皮肤情况。（如有阳性发现，详细记述）。
4、头部及其器官（应逐项检查，每个器官作有重点的记述）。
5、颈部：是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉异常搏动、气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大描述其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、杂音等。（如有阳性发现，应做详细记述）。
6、胸部：
胸廓：形状，对称否，运动程度，胸骨压痛，乳房情况。
肺部：（按视、触、叩、听逐项重点记述）。
心脏：（按视、触、叩、听逐项重点记述，听诊异常情况应详细描述）。
7、腹部：
外形：腹壁是否对称、平坦，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局部性隆起，呼吸运动情况。（有重点的记述）
触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛、反跳痛，部位及其程度，有无肿块，其部位大小、形态、触痛、活动度，呼吸运动的影响。（有异常详细记述）肝脏：可否触及，质地、表面、边缘、压痛，有无搏动。（凡触及详细记述）胆囊：可否触及，大小，有无压痛。脾脏：可否触及，应注明其表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度，大小按轻、中、重度肿大记录。肾：能否触及，大小、活动度，有无压痛。
叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，上下界全长以cm计），肝区有无叩击痛，肾区叩击痛，腹部有无移动性浊音及过度回响。（应常规记述）
听诊：肠鸣音（正常、亢进、减弱、消失）及其音质和频率，有无胃区振水声。有无血管杂音，并记录其部位及性质。（注：腹部检查总的要求，应按视、触、叩、听程序分别对有关器官进行检查记述，有异常须详细描述）。
8、肛门、直肠及外生殖器必要的检查。
9、脊柱及四肢：脊柱有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。四肢有无畸形、杵状指（趾）、水肿、静脉曲张、骨折；肌肉张力与肌力，关节有无红肿、畸形及运动障碍。
10、神经系：膝腱反射、跟腱反射、肱二、三头肌反射、肌壁反射、提睾反射、巴氏征、克氏征，必要时做运动、感觉及神经系统的其它检查。（可选择性地分别做深浅反射及病理征检查，常规记录，不得以“生理反射存在，病理反射阴性”表述）
11、专科情况：
妇科专科检查记录：外阴：婚产式、发育情况，如有肿物描述其大小、质地、光滑否。
阴道：是否通畅，分泌物情况，粘膜情况。
宫颈：大小、硬度、糜烂、接触性出血、举痛。
附件：有无增厚、肿物、压痛；肿物的大小、活动度、质地、表面光滑否、有无压痛。（注：顺序数字符号在实际写病历时勿写出）病程记录书写要所做的一切努力。

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