HIV职业暴露预防及处理.doc

2017年第3期（健教讲稿）
2017.4.11

HIV职业暴露预防及处理

主讲人----曾正弟

Ø HIV职业暴露概述
Ø 职业暴露的普遍性防护原则
Ø HCW常见职业暴露形式及防护
Ø HIV职业暴露后的处理与评估
Ø 将过程控制理念应用于艾滋病职业防护中
一、职业暴露概述
职业暴露的定义
艾滋病职业暴露是指医务人员、警察和司法人员等从事医疗、护理等工作过程中意外被HIV感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被HIV感染的情况。
我国防疫、医院、公安系统HIV职业暴露事故发生比例（1997-2003)
我国HIV职业暴露事故中的服药比例
（1997-2003)
Health care worker
HIV职业暴露
艾滋病相关临床科室
Ø 呼吸系统：如肺孢子虫肺炎、肺结核、弓形体肺炎、巨细胞病毒(CMV)肺炎等
Ø 消化系统：食道及胃真菌感染、隐孢子虫肠炎等
Ø 中枢神经系统：脑膜炎、脑炎等
Ø 泌尿生殖系统：炎症
Ø 心血管系统：心肌炎、心包积液等
Ø 血液系统：全血减少、播散型组织胞浆菌病等
Ø 皮肤科：带状疱疹病毒(HZV)、单纯疱疹病毒(HSV)、各种真菌及细菌感染等。
Ø 口腔科：口腔感染
Ø 眼科：失明患者
Ø 肿瘤科：卡波肉瘤(皮肤、口腔、肺及胃肠道均可发生)、淋巴瘤、子宫颈癌、肝癌等
Ø 急诊科：高热、呼吸困难、咯血、全血细胞减少、颅内高压及肿瘤等相关并发症患者。
Ø 外科/急诊外科：外伤
美国医务人员职业暴露后感染HIV的工种分布
　（2002年累积数据）.
二、职业暴露的
普遍性防护原则
WHO向全世界医务人员推荐
在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也无论病人艾滋病病毒抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。
(一)、对所有器具严格消毒
Ø 所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。
Ø 56ºC，30min可被灭活，血液中的病毒在室温下可保存活力达7天，但在干燥血块中很快死亡。
Ø WHO推荐的逆转录酶病毒灭活方法是: 100ºC，20min
Ø 室温下，0.5%次氯酸钠、70%酒精1分钟，
0.2%次氯酸钠、0.1%漂白粉5分钟，
2%戊二醛浸泡1-2小时，均可灭活HIV 。
Ø 带有病人血液、体液的用品及其所接触过可能造成污染的用品 (负压瓶)、环境 (地板)等，可以次氯酸钠浸泡后清水洗净、消毒，也可用次氯酸钠喷洒，进行物体表面消毒，以20％漂白粉乳液混合l～2小时再处理。
Ø 欲作病理检查的组织，浸泡在10％福尔马林溶液中，容器外面应用消毒剂擦拭，并装入另一不透水的容器中。
Ø 紫外线不能灭活HIV
Ø 酒精浓度大于80%、小于30%达不到消毒作用
Ø 新洁尔灭不适于HIV消毒
(二)、认真洗手
六步洗手法：最简单有效的第一道防线
Ø 医务人员在检查病人后，用肥皂和水清洗，必要时手先在消毒液中浸泡。
Ø 皮肤破损处用防水绷带包扎，如预计介入性操作时间较长，则不宜参加。
(三)、使用防护设施
Ø 常用防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣和围裙、鞋套或雨靴等。
Ø 工作完成后应脱去防护离开工作地点，切勿用手套触摸常用物品。
Ø 戴手套每接触下一位患者，应更换手套或用消毒毛巾仔细擦洗手套。
Ø 50%的乳胶手套使用数小时后细菌可通过，应更换。
个人防护用具
• 手套—正确型号的
• 防护服—防水的
• 眼罩—避免意外泼溅
• 鞋套—橡胶靴或干净的皮鞋
(四)、安全处置废弃物
基本要求：
1、污染物装袋
2、防止人、鼠、昆虫接触到污染物
3、清除系统应杜绝病原微生物重新进入社区
4、使污染废物中不含病原微生物
5、不应污染表层土壤及地下水
6、不造成空气污染
Ø 干性可燃物——要装在不漏水的双层塑料袋中，并标上“危险”字样，经高压消毒处理后弃去或一起焚烧。
Ø 不可燃物——含氯的消毒液浸泡后丢弃。
Ø 液体和半固体消毒后弃于无害化粪池
注意：
Ø 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。
Ø 处理液体废弃物必须戴防护眼镜。
Ø 没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。
某些消毒剂稀释后活性很快降低、应现配现用并加盖保持其有效浓度、定期检测。
如酒精、过氧己酸、次氯酸钠等。
(五)、安全处置锐利器具
Ø 无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。
Ø 在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。
Ø 千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。
Ø 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。
Ø 把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理。
Ø 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。
Ø 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。
三、HCW常见职业暴露
形式及防护
2003年全国HIV职业暴露的方式
Ø 据WHO报道，2002年全世界3500万医护人员共发生300万次经皮暴露血源性疾病的针刺伤害
Ø 而由此造成HBV、HCV和HIV职业传播的病例数约为66000、16000和200～5000例。
感染率
感染率
皮肤接触
感染率
不会发生职业暴露的情况
Ø 在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检；
Ø 接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；
Ø 关怀HIV感染者或艾滋病人，谈话、握手。
Ø 蚊虫叮咬不会传播HIV
Ø 职业暴露≠职业感染
Ø 职业感染机会远远小于职业暴露机会
血源性职业暴露的风险
with Percutanous Injury
四、HIV职业暴露后的
处理与评估
(一)、现场急救处理
Ø 皮肤：如有伤口，应在近心端轻轻挤压，刺激出血，用肥皂水或清水冲洗
Ø 粘膜：用清水或生理盐水冲洗干净
Ø 受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2~0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。
(二)、登记、报告与保密制度
Ø 本着自愿的原则可通知其上级，以获得正确的处理
Ø 每一个得到信息的机构或个人应严守秘密
(三)、风险的评估
暴露的程度
暴露源的情况
预防方案的确定
1、暴露的程度
Ø 损伤程度：创伤的大小、深浅、有无出血、有 无刺破静脉或动脉。
Ø 暴露物质的类型：血液、含血的体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、关节液、胸腹水、心包液、羊水、组织、污染HIV的器具等。
Ø 皮肤粘膜完整性：皮炎、皲裂、刮擦破损、咬伤。
Ø 皮肤粘膜与HIV污染性材料接触的时间和面积。
2、暴露源的情况
Ø HIV感染状态明确：有无临床症状、AIDS、CD4细胞数、VL、目前或曾经接受抗逆转录病毒药物治疗情况。
Ø HIV感染状况不明：以前HIV检测结果、免疫学检测结果（CD4）、有无原发性HIV感染综合症或未明确诊断的免疫缺陷症、可能的HIV感染行为（静脉吸毒、多性伴、同性恋、不安全用血等）。应尽快对源病人进行HIV检测。
Ø 源病人失踪：根据社区及有关人群中HIV流行情况确定
暴露源的严重程度
根据暴露源病毒载量水平分为：
Ø 轻度—HIV感染者、无临床症状、CD4细胞计数高者；
Ø 重度—HIV感染且有症状、进展的AIDS、CD4细胞计数低者；
Ø 暴露源级别不明—不能确定暴露源是否为 HIV感染者
暴露源不明情况的处理
Ø 暴露源的HIV感染状态不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。
Ø 如表明有HIV传播的可能性，但尚未对暴露源进行HIV检测，那么就应该开始实施基本用药方案，等暴露源的HIV检测结果明确后，如果暴露源被证实为HIV阴性，应终止预防服药；如果暴露源被证实为HIV阳性，应重新评估暴露的危险性并根据评估结果调整或修改预防用药方案。
艾滋病职业暴露分级
发生以下情形时确定为一级暴露：
Ø 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；
Ø 暴露类型为暴露源沾染了可能有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。
发生以下情形时确定为二级暴露：
Ø 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；
Ø 暴露类型为暴露源沾染了可能有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间长；
Ø 或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。
发生以下情形时确定为三级暴露：
Ø 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；
Ø 暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤处有明显可见的血液。
暴露后的预防用药推荐方案
(四)、药物预防
Ø 急性HIV感染的一些资料已经显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。
病毒进入体内过程：
24小时 注射局部的树突状细胞
24-48小时 局部淋巴结
5天 周围血
每个感染细胞产生5000个病毒，每天1010病毒
Ø 暴露后预防开始的时间越早越好。很多专家推荐最好在暴露后1～2小时，最长不超过24小时内用药；动物实验研究显示在暴露后24～36小时开始服药将无预防作用。不过，美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后1～2周仍应该预防用药。
药物剂量
Ø 双汰芝 1片 bid
l 齐多夫定 300mg bid
l 拉米夫定 150mg bid
Ø 茚地那韦 800mg tid 饭前1小时或饭后2 小时，饮水大于1.5L
常用抗病毒药物的副反应及安全性
Ø 服药后常见的副反应
l 恶心、腹泻、头痛、乏力、发热、皮疹
Ø 常发生在用药初期，一般可在用药2～3周后消失
Ø 其他的副反应
l 巩膜发黄、面色苍白、腹痛剧烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛。如果这些症状持续出现，患者应到医院就诊
● AZT：贫血、恶心、头痛 ● 3TC：头痛
● IDV：肾结石病，胃肠综合症
预防用药注意事项
Ø 尽早实施PEP（职业暴露后预防 ）
Ø 如出现主观或客观的不良反应，应在专家指导下减少剂量或换用药品，并详细记录药物毒副作用情况
Ø 育龄妇女服用AZT，应避孕或终止妊娠
Ø 监测不良反应，包括用药前和服药二周后的全血检测、肝肾功能。
无论传染源是否HIV阳性
Ø 基线 HIV抗体检测 (ELISA、快速法)
Ø 权衡感染风险和PEP获益
疗程
Ø 职业暴露后预防的疗程一般为28天。在动物实验中发现4周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染。如果服药过程中减少3～10天药物，其保护作用将会减低和不完全。
效果
Ø 虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是全部有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。
(五)、暴露后的监测及随访
Ø 立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测（快速检测、并保留血清），如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第4周、8周、12周、6个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。
Ø 服用AZT，应于服药前、服药2周及治疗结束后监测血常规。
Ø 除监测HIV外，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录。如是否有HIV感染的急性期临床症状、是否存在除HIV感染以外的其他危险，如HBV、HCV、外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗。
Ø 对于预防用药人员了解药物的副作用发生情况及身体对药物的耐受情况，给予及时处理。

Ø 在尚未证实该职业暴露没有导致被暴露者感染HIV的情况下，也就是从暴露发生起1年的时间内，应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防：
1、家庭生活
2、工作关系
3、孕妇及哺乳者
4、避免血液或感染性体液的接触
影响PEP效果的几个因素
1、接种污染物的量和损伤程度；
2、PEP的时间；
3、药物持续服用的时间；
4、病人的状况
5、病人对药物的顺应性、药物的毒副作用；
6、HIV对药物的敏感性和耐药性突变；
7、宿主的细胞免疫功能
五、将过程控制理念应用于
艾滋病职业防护中
职业暴露过程控制就是使整个事件的每一细节都能被掌握, 不使其任意活动或超出管理范围
Ø 建章立制，制定标准的职业暴露防护程序，并通过培训--提问--考核等形式将每一项措施落实到位。
Ø 约束不规范行为
Ø 强制性执行标准预防规程，加强防范意识。
Ø 控制过度防护，如穿多件隔离衣，戴多双手套，造成脱卸困难，致使清污程序混乱，不仅达不到防护目的反而在终末环节造成更为严重的污染。
Ø 应将职业暴露补救防护药品放在医务人员24小时都能拿取的地方。
Ø 保证有足够的医疗防护用品贮存，并能随时取用。
Ø 要求医护人员在发生职业暴露的第一时间按照处置流程进行防护，并及时报告感染办进行职业暴露备案登记存档管理。
Ø 规范建立健康档案，定期免疫接种。
Ø 加强过程控制中相关细节的管理
l 改善洗手条件：配备感应或脚踏式洗手装置，以洗手液替代肥皂。
l 洗手标准化：将洗手的步骤、时间以图示方式张贴于洗手处。
l 医疗废物严格按分类处理，明显标识，双层包装，防渗漏，防遗撒。
l 锐器置入锐器盒内。
Ø 制定减轻职业压力的策略
Ø 新职员安全操作培训
Ø 建立暴露后预防和普遍性应急预防方案
公安、司法系统
Ø 加强职业暴露的培训和防范意识
Ø 配备适合的防护用品和消毒药品
Ø 储备职业暴露用药
Ø 重视对受伤的见义勇为者的善后工作。对于暴露源，应跟踪其HIV抗体的检测结果