计划生育技术服务.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,计划生育技术服务,北京大学第一医院,于晓兰,1,计划生育的具体工作,对人口的出生增长实行计划调节和控制，以实现人口与经济、社会协调发展,晚婚,晚育,计划生育措施的知情选择,2,内 容,避孕,工具避孕法：宫内节育器、阴茎套,药物避孕法,其它避孕法：紧急避孕、自然避孕法,女性绝育术,避孕失败的补救措施,人工终止妊娠,计划生育措施的知情选择,3,我国人工流产现状,我国,15-49,岁育龄妇女人数为,3.5,亿，处于,20-29,岁生育旺盛期的妇女约有,1,亿，其中,27.3,%,的妇女做过人流,我国每年人工流产约有,1300,万例次,，高发年龄在,20-29,岁，,15-19,岁为,2.0%,，,20-24,岁为,33.5%,曾经做过,2,次以上人工流产的已婚育龄妇女占,38.1%,所见报道的最多人工流产次数为,15,次,数据来源于,2002,年,中国人口年鉴,及,2001,年全国计划生育生殖健康调查分析报告集,4,我国人流率世界第二,80,70,60,50,40,30,20,10,0,人流率（,）,84,28,日本,美国,瑞典,英国,澳大利亚,中国,62,法国,荷兰,19.2,14.2,16.2,13.3,5.1,Henshaw SK.Fam Plann Perspect.1990 Mar-Apr;22(2):76-89.,5,中国避孕现状,联合国经济社会局,.,World Contraceptive Use 2003.,43.7%,40.2%,宫内,节育器,女性,绝育术,安全套,男性,绝育术,口服,避孕药,注射及皮下埋植,其他,50,40,30,20,10,0,各避孕方式使用率（,%,）,4.1%,9.2%,2.0%,0.5%,20,年,带铜,IUD 8-10,年,含孕酮,IUD 1-5,年,避孕效果：,97%,以上,9,IUD,副作用,白带多、出血：抗炎,腰腹酸痛：止痛,经量多，时间长，淋漓或点滴出血：,抗,PG,合成酶药,抗纤溶,增加凝血因子,抗生素、铁剂,10,IUD,取出及放置时间,放置时间：,月经干净后,3-7,日,人工流产后,正常产后天、剖宫产后半年,哺乳期排除早孕,含孕激素环在月经期放置,取器时间：月经干净后,3-7,日为宜,11,LNG-IUS,宫内缓释系统,-,曼月乐,放置直径4.8mm,19mm,32mm,纵形管内含,52mg,左炔诺孕酮,-,每日释放,20ugLNG,T,形塑料支架,尾丝,12,避孕原理,13,曼月乐优点,近乎完美的避孕效果,:,比尔指数,0.02,与绝育比较：效果类似，但具有可复性,与其他宫内节育器比较：更可靠,减少月经量,与口服避孕药比较：使用更方便，无漏服风险,额外的健康益处：月经周期更少出血，更短暂，更,少疼痛；降低宫外孕和盆腔感染的发生；治疗,子宫内膜异位症等！,目前最好的避孕方法,14,IUD,并发症,子宫穿孔,感染,节育器异位,节育器下移或者脱落,带器妊娠,15,节育器异位,节育器部分或完全嵌入子宫肌层、或异位与腹腔,阔韧带者。,部分异位：,IUD,部分嵌入子宫肌层,完全异位：,IUD,完全嵌入肌层,子宫外异位：,IUD,已在子宫外，处在盆,腹腔内,16,诊断,病史：放器时间、腹痛、带器妊娠、取环失败,B,超检查：腹部及经阴道超声可以很好地了解,IUD,与子宫之间的关系，是诊断的重要工具,放射线检查：了解,IUD,的形状,宫腔镜、腹腔镜检查,17,处理,根据,IUD,与子宫的关系决定取出方式,IUD,异位子宫肌层，未穿透子宫浆膜层,-,宫腔镜下取环,IUD,异位,部分穿透子宫浆膜层或完全异位于盆腹腔内,-,腹腔镜、宫腔镜腹腔镜联合取环，必要时开腹手术,不能确定：腹腔镜检查,18,甾 体 激 素 避 孕 药,历史：,1956,年,Pincus,等首先应用人工合成的甾体激素避孕,1963,年国内开始应用,20,世纪,70,年代，新一代孕激素诞生,19,甾体激素避孕药作用机制,抑制排卵,改变宫颈粘液性状,改变子宫内膜形态与功能,20,避孕药的临床评价,避孕效果,周期调控,接受性：副作用是接受性的主要决定因素,安全性：是避孕药发展的原始动力,配方：,复方,雌激素衍生物,+,孕激素衍生物,雌激素衍生物,+,睾酮衍生物,单方,孕激素衍生物、睾酮衍生物,作用时效：,短效,/,速效,/,长效,剂型：,片、丸、针、皮埋、阴道环,21,复方短效口服避孕药,种类：,1,号：炔雌醇,+,炔诺酮,2,号：炔雌醇,+,甲地孕酮,复方,18,甲基炔诺酮：炔雌醇,+,炔诺孕酮,妈富隆：炔雌醇,+,地索高诺酮,达英：炔雌醇醋酸环丙孕酮,优思明：炔雌醇屈螺酮,22,适应症：,生育年龄的健康妇女,禁忌症：,严重心血管疾病,急、慢性肝炎或肾炎,血液病或,血栓性疾病,内分泌疾病,恶性肿瘤、癌前病变、子宫肌瘤或乳房肿块,哺乳期,产后未满半年或月经未来潮者,月经稀少,年龄,35,岁的吸烟妇女,精神病生活不能自理者,23,现代口服避孕药的特点,低剂量配方，副反应更少,孕激素的选择性更高，避孕效果更可靠，带来避孕外多种益处,包装更贴合女性月经周期，服用方便,研究最为透彻的药物之一,24,25,非意愿妊娠,流产,(,人工,&,自然,),异位妊娠,妊娠期间发病,/,死亡,骨量,结直肠癌,风湿性关节炎,高雄激素性无排卵,“,周期“控制,痛经,贫血,痤疮,皮脂溢,多囊卵巢,经前期综合征,盆腔炎症性疾病,卵巢良性肿瘤,良性乳腺肿瘤,子宫内膜异位症,卵巢癌,子宫内膜癌,口服避孕药,:,不仅仅避孕,.,+,+,避孕益处,额外益处,新发现益处,韩字研,.,口服避孕药的非避孕益处,.,实用妇产科杂志,.2001;17,（,6,）,:322-324,26,口服避孕药与血栓的关系,OC,使用者静脉和动脉事件风险,罕见,，,所有含低剂量炔雌醇的现代,OC,发生静脉血栓栓塞风险,相似,，,含屈螺酮,OC,发生,ATE,风险更低,血栓风险,低于妊娠,/,分娩期的风险,心血管不良事件的风险因素还包括：年龄、肥胖、吸烟、妊娠,/,分娩,/,产后、家族史,/,个人史、凝血机制改变、代谢综合症、创伤后制动、缺乏运动等,27,口服避孕药与乳腺癌,研究,纳入病例,结论,Marchbanks PA et al,病例对照研究,4,575,例乳腺癌病例,4,682,例非乳腺癌病例对照,目前或曾经使用口服避孕药不会使乳腺癌的风险明显增加。,Vessey M et al,于,1968,1974,年的队例研究,(2004,年结束）,17,032,例妇女,口服避孕药使用不增加乳腺癌的风险。,28,口服避孕药与乳腺癌,Wingo et al 和Trivers et al的关于口服避孕药和乳腺癌生存者关系的研究,研究名称,病例情况,Wingo et al,研究,4,294,例生存,15,年的乳腺癌患者,Trivers et al,研究,1,264,例生存,8,10,年的乳腺癌患者,结论：,口服避孕药使用对乳腺癌的死亡率无影响（,HR,分别为,0.9,，,0.59-1.36,；,1.0,，,0.77-1.29,）,开始使用口服避孕药的年龄与乳腺癌生存率降低不相关,29,总结,口服避孕药长期使用安全，,对于女性健康有额外益处，,是常规避孕女性的首选。,30,紧急避孕,紧急避孕是指在无防护性生活后一定时间内,采用服药或放置宫内节育器等措施,以避免意外妊娠的发生,.,只能是补救方法,不能作为常规避孕,.,31,紧急避孕方法,激素方法,Yuzpe:,coc,LNG,Mifepristone,含铜节育器,Tcu380A,MLCu375,GyneFix,32,Cu-IUD,紧急避孕,适应症：,筛选标准同,IUD,常规,有固定性伙伴的妇女,希望用,IUD,作为长期避孕方法,无保护性生活,5,天以内,33,Cu-IUD,紧急避孕,禁忌症：,妊娠或怀疑妊娠,患有,PID,或其他生殖道感染,STIs,高危人群,青春期 少女,34,Cu-IUD,紧急避孕妊娠率和有效率,妊娠率：,0.0%-0.2%,有效率：,96.8%-100.0%,长期妊娠率：,0.06%-0.13%,续用率：,80.0%-95.7%,35,Cu-IUD,紧急避孕的副作用,阴道出血,月经失调,下腹痛或不适感,阴道分泌物增多,36,Cu-IUD,紧急避孕,优点,避孕效果最好（即使多次性生活）,保护窗口时间比紧急避孕药长（无保护性生活,5-7,天）,在本周期中再次性生活也有保护作用,可以作为长期避孕方法,缺点,侵入性操作,需要培训过的医务人员,和无菌条件,可能有,PID,危险,不适用于青春期少女,IUD,放置的副作用,37,激素紧急避孕方法,左炔诺孕酮（,LNG,）：,1.5mg,单次剂量或,0.75mg12h 0r 24h,一次,2,（无保护同房后,72h,内）,米非司酮（,Mife),：,10 or 25mg,单次剂量,（无保护同房后,72h,内）,Yuzpe,法：,COC,4,粒口服,12h,重复一次,（无保护同房后,72h,内）,38,紧急避孕方法比较,与其他激素紧急避孕药相比,Mife,中剂量（,25-50mg,）的避孕效果最好,Mife,低剂量（,25mg,）可能比,LNG0.75mg,（分,2,次剂量）避孕效果好，但不能完全肯定,LNG,避孕效果比,Yuzpe,好,带铜,IUD,是一种有效的紧急避孕方法，而且可以长期使用,39,紧急避孕药的副作用,一般不超过,24,小时：恶心，呕吐，头痛，疲劳，乳房触痛,月经提前或延迟，经期延长,40,紧急避孕药咨询要点,紧急避孕药不会导致流产,越早使用，避孕效果越好,服药,2,小时内呕吐应补充药物,不保护本周期内再次无保护同房,不能防止性传播疾病,不会马上来月经，月经可能提前或推迟,2-3,天,LNG,失败后对继续妊娠没有伤害,紧急避孕药不是常规避孕方法，使用后必须及时落实常规避孕方法,41,各种避孕方式避孕效果,PK,避孕方式比尔指数*,避孕可靠性,安全期避孕,14-40,不可靠,体外射精,18,不可靠,宫内节育器,0.1,可靠性高,结扎,0.1,可靠性高,口服避孕药,0.03-1.0,可靠性高,42,生育年龄夫妇选择避孕方法,对于健康的生育年龄夫妇，根据年龄和生育状况知情选择,未生育妇女：,复方短效口服避孕药（,O.C.,）使用方便，避孕效果好，不影响性生活，列为首选。,也可用避孕套、膜等,已生育过的妇女：可以选择,IUD,、,O.C.,、避孕套、皮下埋植，长效避孕针也可采用,绝经过渡期：外用避孕药为主的避孕方法,要求永久性避孕的夫妇：输卵管或输精管结扎,根据健康情况，咨询医师并参照,避孕方法选用的医学标准,，选择安全的避孕方法,43,人工终止妊娠,早期妊娠,-,负压吸引术、药物流产,中期妊娠,-,利凡诺羊膜腔内引产、药物引产,44,人工流产,-,负压吸引术,利用负压吸出早期妊娠产物称为人工流产负压吸引术简称负压吸引术。,我国首创的终止早期妊娠的手术方法,安全，简便，出血少，时间短，效果好,45,人工流产前必须明确诊断,病史,:,月经史，停经史，既往史,妇科检查,尿妊免，,B,超检查,重点：与宫外孕鉴别，有剖宫产史者特别注意除外剖宫产瘢痕妊娠。,46,剖宫产瘢痕妊娠超声显像特点,子宫正常大小或略大，峡部增宽，可呈梭形、桶形、葫芦形。,宫腔内未见孕囊,，可显示清楚的内膜线。,子宫前壁瘢痕内见孕囊，或为不规则不均质中,-,低回声团，严重时团块突向膀胱，或向宫腔或颈管延伸,。,宫腔与颈管内膜线连续，宫颈管内无孕囊。,CDFI,显示孕囊周围或不均质团块周围有丰富血流，,RI,一般小于,0.40.5,。,47,高危人工流产,高血压病人，血压在,150/100mmHg,以上,血红蛋白在,80g/L,以下,子宫肌瘤合并妊娠，子宫体在,12,周以上或 生殖道畸形合并妊娠者,妊娠,10,周以上者,妊娠剧吐,先天性心脏病、风湿性心脏病者,子宫穿孔或阴道穹隆、宫颈穹隆部裂伤史,一年内,3,次人流，产后,3,月内妊娠、剖宫产,后半年内妊娠,48,术中注意事项,术前,1-2,小时舌下含服或阴道放置米索前列醇,200ug,或阴道放置卡孕栓,1mg,负压最大不超过,500mmHg,，胎囊吸出后负压降至,300mmHg,以下,吸管出入宫腔次数不宜过多，根据宫腔大小决定吸管移动的幅度,49,早孕合并子宫肌瘤,由于肌瘤影响，宫腔可能扩大、变形，手术操作困难，容易发生手术并发症。,有作者对早孕合并子宫肌瘤使用药物流产可行性和有效性进行报道，认为小型子宫肌瘤对药流无不利影响，肌瘤直径大于,5cm,者完全流产率无明显下降，但流产时间和出血时间均延长。,肌瘤较大，宫腔变形预计手术困难者可以选择药物流产,流产后应积极抗感染治疗，预防肌瘤变性。,50,无痛人流,麻醉：异丙酚,+,芬太尼或瑞芬太尼静脉全麻，,一定要有麻醉师和麻醉机,手术特点：,术中宫缩一般不好，宫腔比较宽大容易发生人流不全,患者无知觉，容易过度刮宫造成内,膜损伤。,51,人工流产并发症,-,流产出血,52,人工流产术中出血超过,200ml,诊为流产出血,原因：,1,、不能及时吸出妊娠组织，影响子宫收缩,2,、人流次数多，子宫收缩不良,3,、子宫穿孔、宫颈撕裂,4,、胎盘附着位置低,-,子宫峡部妊娠,剖宫产瘢痕妊娠是最常见形式,53,吸宫不全,人工流产术后有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔,引起持续阴道出血或大出血，也可以无出血。有时伴发热及下腹疼痛,检查：,1,、子宫复旧不良,2,、血,-HCG,术后,3,周仍未下降至正常水平。,-HCG,可以正常、几十到几万，与残留的绒毛,多少、滋养细胞增生情况有关。,3,、,B,超,54,原因：,1,操作原因,2,患者原因：子宫畸形，多次流产史，多产妇，子宫肌瘤，胎盘植入,处理：,1,米非司酮,25mg,，,6,天，,2,中药，米索前列醇,3,清宫手术，可以在,B,超下手术。,55,宫颈管粘连,临床表现：闭经或经量减少,有时伴周期性下腹痛,子宫增大,黄体酮后无阴道出血但有下腹痛,B,超提示宫腔积液,原因：宫颈粘膜损伤，感染愈合,处理：扩宫,78,号，碘仿纱条置于内口,48,小 时,56,宫腔粘连,临床表现：发生率：,1.37%,闭经或经量减少,无周期性下腹痛,人工周期或黄体酮试验无出血,B,超：内膜菲薄，回声不均质,原因：内膜损伤，感染愈合,57,处理：,1,、宫腔镜检查，分离粘连,宫腔镜下表现：,宫腔前、后壁膜状或纤维索状粘连,宫腔周边粘连，宫腔狭小呈桶状,宫底部粘连，宫腔变浅短,宫腔中央有坚硬粘连索似子宫纵隔,2,、放置,IUD,3,、人工周期,4,、预防感染,58,中期妊娠引产,在妊娠,13-27,周由于某种原因应用人工的方法终止妊娠称为中期妊娠引产。所用的方法包括利凡诺羊膜腔内注射引产术，米非司酮加前列腺素引产术，水囊引产术等。,59,中期妊娠的生理特点,胎盘特点：胎盘绒毛具有向蜕膜和子宫血管侵袭的,特点，使胎盘娩出时常有绒毛残留，亦不容易检查,胎盘是否完整。即使胎盘绒毛完整排出，但已侵入,子宫血管壁的绒毛细胞产生,HCG,使残留的蜕膜细胞,不易死亡、排出。,胎盘前置状态发生率高。,对催产素不敏感,PG,可使宫颈的胶原纤维降解，促进宫颈成熟。,60,利凡诺羊膜腔内注射引产术,利凡诺是一种强力杀菌剂，能引起离体和在体子宫肌肉的收缩。,适用于,终止,14-27,周妊娠。,61,药物体内代谢,一次性羊膜腔内注射利凡诺,100mg,：,羊水中药物浓度,615mg/dl,脐血中浓度,61ug/dl,胎儿肺、肝、肾、心中浓度,5-60ug/g,胎盘中浓度,5-30ug/g,母体血中几乎测不出,48,小时内药物以原形经尿排出总量,2-4mg,62,绝对,禁忌症,1,、全身健康状况不良耐受手术者。,2,、各种疾病的急性阶段。,3,、急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者。,4,、中央性前置胎盘。,5,、利凡诺过敏者。,63,相对禁忌证,1,、子宫体上有瘢痕、子宫发育不良者,慎用。,2,、,当日,2,次（间隔,4,小时）测量体温，均大于,37.5,。,64,米非司酮配伍前列腺素引产,适用于,终止,13-20,周的中期妊娠,65,禁忌证,1,米非司酮禁忌证：肾上腺疾患、糖尿病、,内分泌疾患、肝肾功能异常、,妊娠期皮肤瘙痒史、血液疾,患和血管栓塞病史、与甾体,激素有关的肿瘤。,2,前列腺素禁忌证：心血管系统疾患、高血压、,低血压、青光眼、胃肠功能,紊乱、哮喘、癫痫等。,66,禁忌症,过敏体质。,长期服用利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、前列腺素生物合成酶抑制剂、巴比妥类药物等。,吸烟每日超过,10,支或酗酒。,67,米非司酮配伍米索前列醇,方法：米非司酮,200mg,，空腹顿服，,36,小时后予米索前列醇（简称米索）,600g,。,多数孕妇在,7,小时以内流产。如果放置米索后,24,小,时无规律宫缩，可以再次放置米索,600g,。从第一,次放置米索起,48,小时无规律宫缩，则属引产失败，,应改用其他方法，如利凡诺引产或卡孕栓引产。,米索给药方式：口服、舌下含服、阴道放置,68,米非司酮配伍卡孕栓引产,空腹口服米非司酮,200mg,，,24-36,小时后阴道后穹窿放置卡孕栓,1mg,，每,3,小时重复,1,次。,24,小时内最多不超过,5,次。,69,引产效果评价,完全流产：妊娠产物完整排出者；或胎儿胎盘娩,出后因出血多行清宫术，病理检查未发现胎盘,和绒毛者。,不全流产：部分妊娠产物排出需清宫者；或胎儿、,胎盘排出后行清宫术，病理报告见胎盘、绒毛,残留者。,失 败：末次用前列腺素后,24,小时内未见妊娠产物,排出者，或者用药后未见组织物排出，阴道出,血量多需急诊清宫者。,完全流产与不全流产均属于终止妊娠成功。,70,效果：,成功率：,90%,以上,完全流产率：,30-50%,不全流产率：,40-60%,失败率：,10%,左右,71,无论采取何种计划生育措施一定做到患者知情同意,谢谢诸位的聆听,72,