脑脊液浆膜腔积液课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑脊液及浆膜腔积液常规检查,1,脑脊液,浆膜腔积液,2,概 述,脑脊液（,cerebrospinal fluid,，,CSF,）是存在于脑室及蛛网膜下腔中的无色透明液体。主要在脑室脉络丛产生，流经第三、第四脑室，进入脑和脊髓表面的蛛网膜下腔及脑池，通过蛛网膜绒毛吸收回静脉。,脑脊液的主要功能是保护脑和脊髓免受震荡损伤；调节颅内压；提供营养物质，运走代谢产物；维持神经系统的弱碱环境（,pH 7.31,7.34,）。,脑脊液检验及临床应用,3,脑脊液检验及临床应用,一、,标本采集：,二、,脑脊液常规：,三、,脑脊液生化：,（,1,）颜色,（,2,）透明度,（,3,）凝固性,（,4,）蛋白定性试验（,Pandy test,）,（,5,）脑脊液显微镜检查,（,1,）蛋白质检查,M-TP,（,2,）葡萄糖测定,GLU,（,3,）氯化物测定,CL,（,4,）腺苷脱氨酶,ADA,4,标本采集,标本收集于,3,支试管中，每管,1,2ml,，,第一管作细菌培养,，,第二管作化学和免疫检查,，,第三管做理学和显微镜检查,。采集的脑脊液标本应立即送检，放置过久可因细胞变形，凝固物产生，葡萄糖分解等而影响检查结果。,5,脑脊液常规检验,一、颜色 正常为无色透明液体,红色 见于穿刺伤或出血性病变,黄色 陈旧性出血、椎管梗阻、脑膜炎及黄疸等,白色或灰白色 多因标本中白细胞增加所致，常见于化脓性脑膜炎。,绿色 常见于绿脓杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌所致的脑膜炎。,褐色或黑色 见于脑膜黑色素瘤。,6,颜色,原因,临床意义,无色,正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒,红色,出血穿刺损伤,出血、蛛网膜下隙或脑室出血,黄色,黄变症,出血、黄疸、淤滞和梗阻，黄色素、胡萝卜素、黑色素、脂色素增高,白色,白细胞增高,脑膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎,绿色,脓性分泌物增多,绿脓杆菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎,褐色,色素增多,脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤,脑脊液常见的颜色变化及临床意义,7,二、透明度,正常脑脊液,清晰透明,。病理情况下由于细胞、微生物及蛋白含量的增多可使脑脊液呈现混浊。报告方式可用“清晰透明”“微浊”“混浊”描述。,病毒性脑炎、神经梅毒,：脑脊液外观可呈透明,结核性脑膜炎,：脑脊液外观呈微混（毛玻璃样）,化脓性脑膜炎,：脑脊液外观呈混浊,脑脊液常规检验,8,三、凝固性,正常脑脊液在试管中静置,12-24h,无薄膜、凝块和沉淀物生成，在炎症时，由于蛋白主要是纤维蛋白）含量增高可形成凝块，报告方式可用“有薄膜”“有凝块”“胶胨状”。,化脓性脑膜炎,：脑脊液标本静置,1-2h,即可出现,凝块,。,结核性脑膜炎,：脑脊液标本静置,12-24h,表面可出现,薄膜,。,蛛网膜下腔梗阻,：梗阻远端蛋白含量高达,15g/L,，所采标本可为,胶胨状,。,脑脊液常规检验,9,四、蛋白质定性试验,潘氏（,Pandy,）试验,【,原理,】,脑脊液中蛋白质（,球蛋白,）与（石炭酸）苯酚结合，可形成不溶性蛋白盐而下沉，产生白色浑浊或沉淀。,【,结果判断,】,结果判断：取试剂,2-3ml,，置于小试管内，用毛细滴管滴入脑脊液,1-2,滴，黑色背景下，立即观察结果。,阴性（）：清晰透明，不显雾状。,极弱阳性（士）：微呈白雾状，在黑色背景下，才能看到。,弱阳性（）：灰白色云雾状。,阳性（,2,),：白色浑浊。,强阳性（,3,),：白色浓絮状沉淀。,最强阳性（,4+,）：白色凝块。,脑脊液常规检验,10,原因,临床意义,感染,以化脓性、结核性脑膜炎脑脊液蛋白质增高最明显，病毒性脑膜炎则轻度增高,神经根病变,常见于急性感染性多发性神经根神经炎，有蛋白质,-,细胞分离的现象,梗阻,脊髓肿瘤、肉芽肿、硬膜外脓肿造成的椎管部分或完全梗阻，可有脑脊液自凝现象,出血,脑血管畸形、高血压病、脑动脉硬化症以及全身出血性疾病等,其他,肺炎、尿毒症等出现中枢神经系统症状时，脑脊液蛋白质含量也可增高,四、蛋白质定性试验,脑脊液常规检验,脑脊液蛋白质增高常见的原因,11,五、脑脊液显微镜检查,红细胞计数,白细胞计数及白细胞分类计数：,将白细胞分为单个核细胞（淋巴细胞、单核细胞）和粒细胞,脑脊液常规检验,12,五、脑脊液显微镜检查,参考范围：正常人脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞。,成人：,(0-10)10,6,/L,儿童：,(0-15)10,6,/L,新生儿：（,0-30,）,10,6,/L,多为淋巴细胞及大单核细胞，两者之比约为,7,：,3,，偶见内皮细胞,脑脊液常规检验,13,疾病类型,白细胞总数,白细胞分类,化脓性脑膜炎,显著增加，可达,1000*10,6,/L,中性粒细胞为主,结核性脑膜炎,中度增加，多不超过,500*10,6,/L,早期以中性粒为主，数天后以淋巴为主，中性粒、淋巴和单核同时存在是本病的特征。,病毒性脑膜炎,轻度增加,10,100*10,6,/L,淋巴细胞为主,新型隐球菌性脑膜炎,可达,100*10,6,/L,以上,淋巴细胞为主,脑寄生虫,增高,嗜酸性粒细胞和浆细胞为主,脑脊液常规检验,五、脑脊液显微镜检查,脑脊液显微镜检查的临床意义,14,【,原理,】,终点法,【,参考值,】0.15-0.45g/L,一、蛋白质定量检查,脑脊液生化检验,PR-MO-,蛋白质复合物,焦倍酚红（,PR,）,+,钼酸盐,(MO)+,蛋白质,15,【,临床意义,】,脑脊液蛋白含量增加见于：,血脑屏障通透性增加,：常见于中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、脑脓肿等。,脑脊液循环障碍,：椎管梗阻或脑内占位性病变，造成血浆从静脉中渗出，脑脊液蛋白升高。,免疫球蛋白合成增加,：神经梅毒、硬化性全脑炎等。,免疫球蛋白合成增加伴通透性增高,：如急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病。,血性脑脊液,：各种原因引起的脑出血或蛛网膜下腔出血，使脑脊液蛋白增加。,一、蛋白质定量检查,脑脊液生化检验,16,【,原理,】,葡萄糖氧化酶,-,过氧化物酶法,GOD,葡萄糖酸内酯,+H,2,O,2,GLU+O,2,POD,颜色变化（蓝色经绿色至棕色）,H,2,O,2,+,色素原,脑脊液生化检验,【,参考值,】2.5,4.5mmol/L,二、葡萄糖测定,17,二、葡萄糖测定,【,临床意义,】,减低见于：,急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎，其糖含量越低预后越差，且下降程度：,化脑,结脑,真菌脑,。,脑肿瘤，特别是恶性肿瘤，其糖含量可降至零。,脑寄生虫病。,低血糖。,升高见于：,脑出血、下丘脑损伤。,糖尿病。,早产儿和新生儿，因血脑屏障通透性较高葡萄糖含量也较高，无临床意义。,病毒脑炎葡萄糖含量正常或增高。,脑脊液生化检验,18,脑脊液中氯化物含量高于血中氯化物，是血氯化物的,1.2,1.3,倍。脑脊液中蛋白质和氯化物是维持脑脊液渗透压的主要物质，,脑脊液中蛋白质含量较少，相应的氯化物含量较多,，维持渗透压的平衡。当中枢神经系统发生病变时，脑脊液氯化物浓度也发生变化，故通过检测脑脊液氯化物的含量有助于中枢神经疾病的诊断。,【,参考值,】,正常成人,120,132 mmol/L,三、氯化物测定,脑脊液生化检验,19,【,临床意义,】,脑脊液氯化物的浓度受血液氯化物浓度、酸碱度、病理变化影响。脑脊液氯化物的测定有较大的临床意义，由于脑脊中葡萄糖含量较少，为维持脑脊液的渗透压的平衡，氯化物含量较血液中高,20%,左右。,结脑时明显减少,，达,102mmol/L,以下。,化脑时轻度减少，为,102-116mmol/L,病脑、脑肿瘤时可正常。,尿毒症、肾炎、浆膜性脑膜炎时可轻度增高。,三、氯化物测定,脑脊液生化检验,20,减低见于：,细菌或真菌性感染，多与蛋白含量增加同时出现，另外由于无氧酵解产生的乳酸使脑脊液,pH,降低导致氯化物含量减低。且下降程度：,结脑,化脑,病脑,。,低氯血症。,升高见于：,尿毒症。,呼吸性碱中毒。,三、氯化物测定,脑脊液生化检验,21,化脑,结脑,病脑,蛋白定量,葡萄糖,N,氯化物,N,化脑、结脑、病脑的结果对比,脑脊液生化检验,22,【,原理,】,过氧化物酶法,ADA,次黄苷,+,氨,腺苷,+H,2,O,POD,醌式染料,H,2,O,2,+,色素原,脑脊液生化检验,【,参考值,】0-8U/L,四、腺苷脱氢酶,PNP,次黄嘌呤,+,核糖,-1-,磷酸,次黄苷,+,磷酸,ADA,尿酸,+,H,2,O,2,次黄嘌呤,+2H,2,O+2O,2,【,临床意义,】,结核性脑膜炎患者脑脊液,ADA,明显增高,23,浆膜腔积液检验及临床应用,概述,人体的,胸腔、腹腔、心包腔和关节腔,统称为浆膜腔（,serous cavity,）。浆膜腔内仅含有少量液体起润滑作用，病理情况下，浆膜腔内液体量增加形成浆膜腔积液（,serous membrane fluid,），分别称为胸腔积液、腹腔积液、心包腔积液和关节腔积液。根据其产生原因和性质的不同分为渗出液（,exudate,）和漏出液（,transudate,）。由于各种炎症导致血管通透性增加而引起的积液称为渗出液，由各种非炎症性原因引起的积液称为漏出液。区分积液的性质对疾病的诊断和治疗有很重要的意义。,24,（一）漏出液（,transudate,）,血管内的水分伴同营养物，通过毛细血管而滤出，这种在组织间隙或体腔内积聚的,非炎症性,组织液称为滤出液或称漏出液。,浆膜腔积液检验及临床应用,25,血管内胶体渗透压下降,：当血浆白蛋白浓度明显减少时，如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血等，一般血浆白蛋白低于,25g/L,，就有出现浆膜腔积液的可能；,毛细血管流体静脉压升高,：如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心动功能不全和晚期肝硬化等；,淋巴回流受阻,：如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有可能是乳糜样的；,水、钠潴留,：可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。,（二）漏出液形成机制,浆膜腔积液检验及临床应用,26,（三）渗出液（,exudate,）,一般是由局部组织发炎引起的,炎性积液,。渗出液是炎症病灶内血管中的液体成分和细胞成分通过血管壁渗出进入组织或体腔内的,炎症性积液,。,浆膜腔积液检验及临床应用,27,（,1,）炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用,血管内皮细胞受损,，,血管通透性增加,，以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。,（,2,）当,血管严重受损,，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的象征。,渗出液产生多为细菌感染所致，,少数见于非感染病因。如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。,（四）渗出液形成机制,浆膜腔积液检验及临床应用,28,浆膜腔积液检验及临床应用,一、,标本采集：,二、,浆膜腔积液常规,：,三、,浆膜腔积液生化：,（,1,）颜色,（,2,）透明度,（,3,）凝固性,（,4,）比重,（,5,）蛋白定性试验,（,Rivalta test,）,（,6,）脑脊液显微镜检查,（,1,）蛋白质检查,TP,（,2,）葡萄糖测定,GLU,（,3,）乳酸脱氢酶,LD,（,4,）腺苷脱氨酶,ADA,29,标本采集,浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺术分别采集。,送检标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及细胞学检查约留取,2ml,，生化检验留,2ml,，厌氧菌培养留,1ml,。如查结核杆菌则约需,10ml,。,为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，应即时送验及检查，,常规及细胞学检查可用,EDTA-K2,抗凝，生化检查标本可用肝素抗凝,。加留,1,管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。,30,一、颜色,正常胸腔、腹腔和心包腔积液为清亮、淡黄色的液体，病理情况下可出现不同的颜色。,（,1,）,红色,：应考虑外伤、肿瘤、结核病,（,2,）,白色：,为胸导管阻塞或破裂后的乳糜液；化脓性感染时大量白细胞或细菌，厌氧菌感染时同时带有恶臭味。,（,3,）,棕色：,多由阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔所致。,（,4,）,绿色：,见于绿脓杆菌感染。,（,5,）,黄绿色或淡黄色：,见于类风湿病或黄疸。,（,6,）,黑色：,见于曲霉菌感染。,浆膜腔积液常规检验,31,二、透明度,与积液中所含的细胞、细菌和蛋白量有关。,用清晰、微浑、浑浊报告。,漏出液为清晰透明液体。,渗出液常因含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。,乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。,三、凝块,正常胸、腹、心包腔液不会出现凝块，漏出液一般也不会出现凝块，渗出液含有较多的纤维蛋白原和细菌、细胞释放的凝血活酶，可有凝块出现。,浆膜腔积液常规检验,32,四、比重,可用比重计或折射仪测定,比重高低主要取决于蛋白质含量,漏出液的比密一般,低于,1.015,；,渗出液一般,高于,1.018,。,浆膜腔积液常规检验,33,五、蛋白质定性试验,李凡他（,Rivalta,）试验,【,原理,】,浆膜粘蛋白定性试验,(Rivalta,反应）渗出液中可含多量,浆膜粘蛋白,，在酸性条件下可产生白色雾状沉淀。,【,结果判断,】,结果判断：取,100ml,量筒，加蒸馏水,100ml,，滴入冰醋酸,0.1ml(PH3,5),，充分混匀，静置数分钟，将穿刺液靠近量筒液面逐滴轻轻滴下，在黑色背景下，观察白色雾状沉淀的发生及其下降速度,阴性：清晰不显雾状；,(),：渐呈白雾状；,(,),：加后呈白雾状；,(2,),：白薄云状；,(3,),：白浓云状；,浆膜腔积液常规检验,34,六、显微镜检查,红细胞计数,白细胞计数及白细胞分类计数：,将白细胞分为单个核细胞（淋巴细胞、单核细胞）和粒细胞,浆膜腔积液常规检验,35,六、显微镜检验,1,、红细胞计数 渗出液和漏出液都可以出现红细胞，鉴别意义不大。如果红细胞数量大于,100,10,6,/L,，且可以排除外伤，则可怀疑为恶性肿瘤引起。,2,、白细胞计数 漏出液白细胞一般小于,100,10,6,/L,，而渗出液常大于,500,10,6,/L,。化脓性积液白细胞常大于,1000,10,6,/L,，,90%,的细菌性腹膜炎患者积液白细胞大于,500,10,6,/L,。心包积液白细胞大于,10000,10,6,/L,，常提示由细菌性或结核性心包炎。,浆膜腔积液常规检验,36,六、显微镜检验,3,、有核细胞分类 积液标本应在抽取后立即离心，取沉淀物涂片吉姆萨染色后进行。,4,、结晶 胆固醇结晶呈无色透明，缺角方形板，见于陈旧性胸水脂肪变性或胆固醇胸膜炎的胸水中。陈旧性出血积液中可见含铁血黄素颗粒。,5,、脱落细胞学检查 怀疑肿瘤时可检查标本中是否有肿瘤细胞。,浆膜腔积液常规检验,37,六、显微镜检验临床意义,中性粒细胞增多 常见于化脓性渗出液、结核性积液早期、膈下脓肿。少部分漏出液的中性粒细胞也可增多。,淋巴细胞增多 主要见于慢性炎症、如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病导致的渗出液。,嗜酸性粒细胞增多 常见于寄生虫病和变态反应所致的渗出液，另外，反复穿刺、人工气胸、系统性红斑狼疮、间皮瘤可有嗜酸性粒细胞增多。,间皮细胞增多 主要出现在漏出液,中，也可出现于渗出液中，提示浆膜受刺激或有损伤。应注意与白细胞和肿瘤细胞相鉴别。,浆膜腔积液常规检验,38,【,原理,】,双缩脲法,一、蛋白质定量检查,浆膜腔积液生化检验,紫红色络合物,蛋白质,+,铜离子,碱性,【,临床意义,】,渗出液蛋白质,30g/L,；积液总蛋白,/,血清总蛋白比,0.5,；,漏出液蛋白质,25g/l,；积液总蛋白,/,血清总蛋白比值,0.5,;,39,【,原理,】,葡萄糖氧化酶,-,过氧化物酶法,GOD,葡萄糖酸内酯,+H,2,O,2,GLU+O,2,POD,颜色变化（蓝色经绿色至棕色）,H,2,O,2,+,色素原,浆膜腔积液生化检验,二、葡萄糖测定,【,临床意义,】,漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低些。,渗出液：葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡,萄糖含量降低（,2.22mmol/L,）,化脓性细菌感染,200U/L,，积液,LD/,血清,LD,比值,0.6,可作为渗出液的指标。在各类渗出液中,化脓性感染积液,LD,活性,癌性,结核性,正常,。,LD,同功酶测定如,LD,3,、,LD,4,、,LD,5,或仅,LD,5,增高可疑为恶性肿瘤。,三、乳酸脱氢酶,浆膜腔积液生化检验,LD,丙酮酸,+NADH+H,+,L-,乳酸,+NAD,+,41,【,原理,】,过氧化物酶法,ADA,次黄苷,+,氨,腺苷,+H,2,O,POD,醌式染料,H,2,O,2,+,色素原,浆膜腔积液生化检验,四、腺苷脱氢酶,PNP,次黄嘌呤,+,核糖,-1-,磷酸,次黄苷,+,磷酸,ADA,尿酸,+,H,2,O,2,次黄嘌呤,+2H,2,O+2O,2,【,临床意义,】,ADA,大于,40U/L,应考虑为结核性，,结核性,癌性,非炎症性积液,，,当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内,ADA,也应随之下降，因此也,能作为抗结核治疗效观察指标。,42,漏出液,渗出液,病因,非炎性感染（,80-90%,）,炎性感染（,80-90%,）,外观,淡黄,黄色、血性、脓性或乳糜样,透明度,透明、偶见混浊,多为混浊,凝固性,多不凝固,常自凝,Rivalta test,阴性,阳性,蛋白定量,(g/L),30,葡萄糖,(mmol/L),与血糖接近,低于血糖水平,有核细胞,(,10,6,/L),500,有核细胞分类,以淋巴为主，偶见间皮细胞,急性炎症性积液以中性粒细胞为主。,慢性炎症积液时，以淋巴细胞为主。,恶性肿瘤积液以淋巴细胞为主，可见大量间皮细胞。,渗出液和漏出液的鉴别,浆膜腔积液检验,43,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,44,