甲状腺疾病实验室检查(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中华内分泌学分会,继续教育项目,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺疾病实验室检查,1,中国甲状腺疾病诊治指南,中华医学会内分泌学分会,甲状腺激素（,TT,4,、,TT,3,、,FT,4,和,FT,3,）测定,TSH,测定,甲状腺自身抗体（,TPOAb,、,TgAb,和,TRAb,）测定,甲状腺球蛋白（,Tg,）测定,降钙素（,CT,）测定,尿碘测定,甲状腺细针穿刺和细胞学检查（,FNAC,）,超声检查,计算机,X,线断层摄影,(CT),和磁共振显像,(MRI),内 容,3,血清甲状腺激素测定,TT,3,、TT,4,、FT,3,和FT,4,4,甲状腺素（,T,4,）全部由甲状腺分泌,三碘甲腺原氨酸（,T,3,）,20%,直接来自甲状腺,80,%,在外周组织中由,T,4,经脱碘代谢转化而来。,T,3,是甲状腺激素在组织中的生物活性形式,概 述,5,循环,T,4,约,99.98%,与特异的血浆蛋白相结合,甲状腺素结合球蛋白（,TBG,）,6075%,甲状腺素结合前白蛋白,(TBPA)1530%,白蛋白,(ALB)10%,游离,T,4,（,FT,4,）仅约,0.02%,循环中,T,3,约,99.7%,特异性与,TBG,结合,游离,T,3,（,FT,3,）约,0.3%,概 述,6,正常成人血清,TT,4,水平为,64,154,nmol,/L,（,5,12 g/dl,）,TT,3,为,1.2,2.9,nmol,/L,（,80,190,ng/dL,）,（不同实验室及试剂盒略有差异）,测定方法,多采用竞争免疫测定法（,RIA,等）；,趋势：非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记,强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上,应参加全国或相应各省市的中心质控,TT,3,、TT,4,7,TT,3,、,TT,4,为结合型与游离型激素之和,TT,3,、,TT,4,主要反映结合型激素，受,TBG,影响很大,结合型甲状腺激素是甲状腺激素的贮存和运输形式,游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分,直接反映甲状腺功能状态,不受血清,TBG,浓度变化影响,总激素测定的不足及游离激素测定的必要性,8,金标准：将游离型激素与结合型激素进行物理分离后行高敏免疫测定（二步法），仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值,“金标准”亦有缺点：稀释效应等,FT,3,、FT,4,测定方法,9,平衡透析同位素稀释,-,液相色谱,/,串联质谱法,(equilibrium dialysis isotope dilutionliquid chromatography/tandem mass spectrometric,ED IDLCMS/MS,),不受血中抗甲状腺激素抗体的影响,FT,3,、FT,4,测定新方法,10,目前大多数临床实验室测定,FT,4,和,FT,3,所采用方法（免疫测定或指数法）并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，称为“游离激素估计值”更为合适即,FT,4,E,和,FT,3,E,蛋白质浓度高时,FT,4,E,过高估计,FT,4,蛋白质浓度低时,FT,4,E,过低估计,FT,4,FT,3,、FT,4,测定方法,11,指数法,配体分析法,(ligand assay),FT,3,、FT,4,测定方法,12,不够精确，目前较少使用,在某些情况下（如妊娠时）建议使用,游离,T,4,指数（,FT,4,I,）和游离,T,3,指数（,FT,3,I,）,FT,4,I=TT,4,T,3,U,，,FT,3,I=TT,3,T,3,U,T,3,U,为血清,T,3,树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值,（,Thyroid Hormone Binding Ratio,THBR,）,指数法,13,二步法（标记激素）,单步法,(single-step approach),标记类似物法,(labeled analogue methods),标记抗体法,配体分析法,14,亦称回滴法,(back-titration approach),上世纪,70,年代末由,Ekins,等建立,特点：固相抗体，标记激素,抗体要少，其与游离激素的结合对激素与结合蛋白的结合解离平衡的影响要小（总激素与抗体的结合低于,1-5%,）,标记激素的二步法,15,标记激素的二步法测定原理,16,上世纪八十年代问世,固相抗体，标记的激素类似物,标记的类似物可与抗体结合，但不与,TBG,结合,不能完全消除类似物与,TBG,的结合,血清白蛋白浓度可影响测定结果,饱受批评，目前应用不广,标记类似物法,17,18,上世纪九十年代问世,固相激素类似物，标记的抗体,缺点与标记类似物法相似，但略小,目前应用最广,标记抗体法,19,20,正常成人血清,FT,4,为,9,25 pmol/L,（,0.7,1.9 ng/dL,）,FT,3,为,2.1,5.4 pmol/L,（,0.14,0.35ng/dL,）,（不同方法及实验室差异较大）,肝素的影响（升高,FT,3,和,FT,4,）,*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上,应参加全国或相应各省市的中心质控,FT,3,、FT,4,21,甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化,甲亢,TT,3,增高常较,TT,4,增高出现更早,TT,3,对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感,TT,3,/TT,4,比值,20ng/,g(0.024 molar),支持,Graves,甲亢,T,3,型甲亢诊断主要依赖于,TT,3,，,TT,4,可不增高,T,4,型甲亢诊断主要依赖于,TT,4,，,TT,3,可不增高,甲减,TT,4,降低更明显，早期,TT,3,可正常,许多严重的全身性疾病（,NTI,）可有,TT,3,降低,TT,4,在甲减诊断中起关键作用,TT,4,、TT,3,：,反映甲状腺功能状态最佳指标,22,凡是能引起血清,TBG,水平变化的因素均可影响,TT,4,、,TT,3,测定结果，对,TT,4,的影响较大,使,TBG,增高而导致,TT,4,和,TT,3,测定结果假性增高的因素：,妊娠、病毒性肝炎、遗传性,TBG,增多症,某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）,使,TBG,降低而导致,TT,4,和,TT,3,测定结果假性降低的因素：,低蛋白血症、遗传性,TBG,缺乏症,多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等,）,有上述情况时应测定游离甲状腺激素,影响,TT,4,、TT,3,的因素,23,血清,FT,4,和,FT,3,测定敏感性和特异性较好，稳定性较差，目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。,疾病影响：血清,TBG,明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性,T,4,抗体及某些,NTI(,如肾衰）等,药物影响：胺碘酮、肝素等,FT,4,苯妥英钠、利福平等,FT,4,如结果有疑问可参考总激素测定值或用其他方法重测,TT,4,、,TT,3,测定仍是判断甲状腺功能的主要指标,？,影响,FT,4,、FT,3,的因素,24,3,3,5,-,三碘甲腺原氨酸（,rT,3,）：,220-480 pM,3,5-,二碘甲腺原氨酸（,3,5-T,2,）：,3.8-14 pM,3,3,-,二碘甲腺原氨酸（,3,3,-T,2,）：,19-150 pM,3,5,-,二碘甲腺原氨酸（,3,5,-T,2,）：,30-170 pM,3-,单碘甲腺原氨酸（,3-T,1,）：,13-190 pM,3,-,单碘甲腺原氨酸（,3,-T,1,）：,15-100 pM,3,5,3,5,-,四碘甲腺乙酸（,TETRAC,T,4,A,）：,105-800 pM,3,5,3,-,三碘甲腺乙酸（,TRIAC,T,3,A,）：,26-48 pM,3,5-,二碘酪氨酸（,DIT,）：,23-530 pM,3-,单碘酪氨酸（,MIT,）：,2900-12700 pM,其他甲状腺激素及相关化合物,25,硫酸转移酶,(sulfotransferase,SULT),催化碘甲腺原氨酸的硫酸化，形成,T,4,S,、,T,3,S,、,rT,3,S,等,胎血硫酸化碘甲腺原氨酸水平显著高于母血,化合物,W(compound W),与,T,2,S,抗体有很高的交叉反应，可能是,T,2,S,侧链修饰后的产物,孕母血、尿化合物,W,水平显著高于非妊娠妇女，而且随孕龄的增加而升高,测定孕母血、尿化合物,W,水平可间接反映胎儿甲状腺功能,硫酸化甲状腺激素及代谢产物,26,血清,TSH,测定,27,TSH测定方法,建议选择第三代以上的TSH测定方法,28,血清TSH水平不呈正态分布,29,TSH,测定较,FT,3,和,FT,4,更为敏感,血清,TSH,测定值的变化先于,FT,3,和,FT,4,TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are within the population reference limits,TSH-first strategy,or,TSH,+,FT,4,panel approach,TSH,测定的重要性,30,A log/linear inverse relationship between serum TSH and FT4,31,TSH,上限,过去,20,年间,TSH,上限由,10 mIU/L,降至,4.0-4.5 mIU/L,Whickham,队列研究显示，血清,TSH 2.0 mIU/L,者,20,年后甲减风险增加；,95%,的正常人,TSH,在,0.4-2.5 mIU/L,TSH,的正常上限可能降至,2.5 mIU/L,TSH,正常范围,32,TSH,下限,过去,20,年间,TSH,下限由,0,升至,0.2-0.4 mIU/L,TSH,值,0.10.4 mIU/L,老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加,TSH,正常值参考范围,0.3-5.0mIU/L,需关注,TSH,正常值参考范围的调整及变化,各实验室应当制定自己的,TSH,正常范围,TSH,正常范围,33,正常人：120例、严格筛选,甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）,无甲状腺疾病的个人史和家族史,未触及甲状腺肿,未服用除雌激素外的药物,滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，,1.0-1.9 mIU/L,是TSH的最安全范围。,TSH安全范,围建议,34,甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy,诊断亚临床甲状腺疾病,监测原发性甲减L-T,4,替代治疗,TSH靶值 0.22.0 mIU/L,0.53.0 mIU/L（老年人）,监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T,4,抑制治疗,TSH靶值,低危患者,0.10.5 mIU/L,高危患者,30 mIU/L,分化型甲状腺癌（DTC）,65,TgAb,阳性,由于TgAb对Tg测定的干扰，Tg测定结果往往不可靠，,TSH刺激的血清Tg反应也无意义,分化型甲状腺癌（DTC）,66,Expected serum Tg values relative to thyroid mass and TSH status,67,降钙素测定,（,calcitonin,）,68,甲状腺滤泡旁,C,细胞是循环成熟降钙素（,32,氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素,甲状腺髓样癌（,MTC,）是甲状腺滤泡旁,C,细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的,5%,。,C,细胞增生（,HCC,）可以是,MTC,微小癌的早期组织学发现。,成熟降钙素是,MTC,最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关。,RET,原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物,概 述,69,降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异。双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素,正常基础血清降钙素值应,10,ng,/L(pg/ml),激发试验（,Provocative Test,）,协助早期诊断,C,细胞异常,常用于：,当基础,CT,仅轻度增高（,100,ng,/L,提示存在,MTC,；如有,MEN 2,基因突变家族史，峰值,30100,ng,/L,提示,HCC,或,MTC,微小癌,可能出现暂时性恶心、呕吐、胸骨下紧束感、皮肤发红和肢端麻木等副作用,激发试验,71,钙激发试验,静脉给予葡萄糖酸钙,2.5 mg/kg(30,秒钟内,),，注射前和注射后,1,、,2,、,5 min,取血测定降钙素,血浆降钙素,100,ng,/L(pg/ml),提示,C,细胞增生,仅轻度暂时性、全身性温暖感觉，无明显副作用,认为本试验不如,Pg,激发试验敏感，经验也不足,有认为两个试验联合应用可提高试验敏感性,激发试验,72,主要用作肿瘤标志物，诊断,MTC,及进行,MTC,术后随访监测,MTC,手术前及手术后,2,周和,6,个月测定降钙素和,CEA,，,如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性,多发性内分泌腺瘤病（,MEN,）,II,型（,IIa,及,IIb,型）,90%,以上合并,MTC,，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除,MTC,和,MENII,的可能性。,血清降钙素测定的临床应用,73,神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤；,良性C细胞增生（HCC）：见于自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌；,其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。,MTC以外疾病所引起的降钙素水平增高,74,MTC,以外肿瘤分泌的是大量成熟降钙素和各种降钙素前体，神经内分泌肿瘤患者进行,Pg,激发试验时，降钙素水平仅轻度增高。,非甲状腺疾病常是血清完整降钙素前体（,116,aa,）明显增高，成熟降钙素水平正常或轻度增高，要求采取较特异性检测方法。,MTC以外疾病所引起的降钙素水平增高,75,尿碘测定,（UI）,76,碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一,碘储存,甲状腺池：以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存,有机碘高达,8,10mg,细胞外液池：碘离子总量,150g,两池的储量相对恒定,概 述,77,碘代谢动态平衡,每天甲状腺从细胞外液池摄取碘离子,120,g,60,g,用于合成甲状腺激素,60,g,返回细胞外液池,释放,60,g,激素碘，在外周组织脱碘，返回细胞外液池,鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出,测定,UI,水平可评估机体碘摄入量,概 述,78,砷铈催化分光光度测定方法（国标,WS/T 107-1999,）,温度影响大，反应温度,20-35,之间，波动不超过,0.3,尿样收集,空腹单次尿样或全天,24,小时尿样（加适当防腐剂）,尿样采集后严密封口,室温保存,2,周，,4,保存,2,个月，,-20,保存,4,个月,居民的碘营养状态通常用尿碘中位数（,MUI,）表示,国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态,尿碘的测定方法,79,流行病学研究,对于某个特殊人群，观察群体（学龄儿童）UI水平可反映该地区碘营养状况,临床应用,测定个体UI排出可提供碘摄入不足或过多的依据,注意：,影响因素多，仅仅反映近期碘摄入状况,妊娠期肾小球滤过率增加，肾脏碘清除增加，,尿碘增多，使结果产生偏差。,UI测定的应用,80,甲状腺细针穿刺和细胞学检查,（FNAC）,81,FNAC,是一种简单、易行、准确性高的检查方法,主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变。,诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也,很高。,甲状腺,FNAC,的,适应证：,所有可触及的甲状腺单个实质性结节或明显的结节,（直径,1 cm,）,甲状腺,FNAC,的,关键在于,穿刺取材和阅片，应分别由有,经验的医生和细胞学专家完成,。,概 述,82,FNAC,前须停用阿司匹林和其它影响凝血的药物数天,一般采用,2225,号针头，,1020 ml,注射器,穿刺时应尽可能减少损伤,建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差,抽出囊液时，要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后,是否还有包块；若抽吸后还有残留包块，需要再次穿刺以,确保在实质性部分取样,抽吸后要局部加压,1015,分钟,送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等,FNAC取材,83,FNAC,涂片的质量要求：,在,2,个不同的涂片上，至少含,6,组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有,1020,个细胞。,FNAC,结果：,（,1,）良性病变 （,70%,）,（,2,）恶性病变 （,510%,）,乳头状癌（,80%,）,滤泡癌 （,20%,）,髓样癌 （,15%,）,未分化癌（,1%,）,（,3,）疑似恶性,（,4,）标本不满意,/,不能诊断（,5%15%,）,FNAC涂片与阅片,84,穿刺取材不足,或,标本处理,和制备不佳，不能作出细胞学诊断。,原因：操作者经验不足,抽吸物太少,肿物太小,存在囊性病变,须重复穿刺，最好在,超声检查,指导下进行。,超声检查指导下甲状腺,FNAC,的指征：,触诊不满意的小结节,对囊性和实体性的混合性结节，确保在实质性部分取样,FNAC不满意或不能诊断,85,少数患者出现局部疼痛或出血、感染等,个别患者穿刺时可能误入气管或血管,（发现后及时把细针拔出，压迫数分钟）,暂时性喉返神经麻痹,晕厥,FNAC,前需向患者说明检查意义、注意事项、可能,发生的并发症等，征得患者同意并,签署知情同意书,FNAC并发症,86,甲状腺超声检查,87,高分辨率的超声显像技术在甲状腺疾病中应用增多,测量甲状腺的体积，组织的回声,发现结节和确定结节的性质,可发现临床不易触摸到的小结节，确定结节数量、大小和分布，鉴别甲状腺结节的性状，例如是实体性或囊性，有无完整包膜。,甲状腺超声检查的应用,88,实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管，可能为恶,性结节,甲状腺癌患者颈淋巴结手术前超声检查以及手术后每次,随访复查均极为重要,眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大、协助诊断,Graves,眼病和观察病程发展,甲状腺疾病超声检查的应用,89,计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）,90,甲状腺,CT,和,MRI,可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织,器官的关系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。,当怀疑甲状腺癌时，,CT,和,MRI,能了解：,病变的范围、对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等；,胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿,瘤。,眼眶,CT,和,MRI,检查可清晰显示,Graves,眼病患者球后组,织，尤其是眼肌肿胀的情况，对非对称性突眼（单侧突,眼）有助于排除眶后肿瘤,。,CT与MRI的应用,91,Ekins R.Measurement of free hormones in blood.,Endocr Rev,1990;11:546,Ekins R.,Analytic measurements of free thyroxine.,Clin Lab Med,1993;13:599,630,Demers LM,Spencer CA,eds.Laboratory medicine practice guidelines:Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease.National Academy of Clinical Biochemistry,2002.,www.aacc.org/AACC/,Holm SS,et al.Reference methods for the measurement of free thyroid hormones in blood:evaluation of potential reference methods for free thyroxine.,Clin Biochem,2004;37:8593,Stockigt JR.,Free thyroid hormone measurement.A critical appraisal.,Endocrinol Metab Clin North Am,2001;30:265,289,参考文献,92,Thanks,