医院感染预防和控制评价规范.pptx

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,医院感染预防与控制评价规范,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,医院感染预防与控制评价规范,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,医院感染预防与控制评价规范,医院感染预防和控制评价规范,第1页,医院感染预防与控制评价规范,内容,2,、规范性引用文件,3,、术语和定义,4,、评价基本标准,6,、评价内容与要求,5,、评价方法,1,、,范围,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第2页,医院感染预防与控制评价规范,1,、范围,本标准要求了医院感染预防与控制评价基本标准、评价方法、评价内容与要求。,本标准适合用于医院，其它有床位医疗机构可参考执行。,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第3页,医院感染预防与控制评价规范,2,、规范性引用文件,WS 310.1,医院消毒供给中心,第,1,部分：管理规范,WS 310.2,医院消毒供给中心,第,2,部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范,WS 310.3,医院消毒供给中心,第,3,部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准,WS/T 311,医院隔离技术规范,WS/T 312,医院感染监测规范,WS/T 313,医务人员手卫生规范,WS/T 367,医疗机构消毒技术规范,WS/T 506,口腔器械消毒灭菌技术操作规范,WS 507,软式内镜清洗消毒技术规范,抗菌药品临床应用管理方法,原卫生部,年,新生儿病室建设与管理指南（试行）,原卫生部,年,凡是注日期引用文件，仅注日期版本适合用于本文件。凡是不注日期引用文件，其最新版本（包含全部修改单）适合用于本文件。,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第4页,医院感染预防与控制评价规范,3,、术语和定义,3.1个案追踪individual patient tracer,医院现场评价所使用一个方法，即采取真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务过程，以评定各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供治疗和服务中主要功效，意在追踪某一患者在医院接收诊疗服务全过程。,注：所选择真实患者通常是那些接收过多学科或复杂服务患者。,3.2系统追踪individual-based system tracer,以个案追踪为基础医院现场评价方法，用于评价各诊疗步骤之间整合与协调、各学科和各部门之间沟通，以发觉各步骤潜在问题。,注：系统追踪评价三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第5页,医院感染预防与控制评价规范,3,、术语和定义,3.3医院感染重点部门department of high infection risk,医院感染预防与控制过程中需要重点关注、含有感染率高或引发感染风险高等特点科室，如,重症医学科,器官移植病房、骨髓移植病房,血液透析中心（室）、,新生儿病房及重症新生儿监护病房、,感染性疾病科、,手术部（室）、介入手术室,产房、母婴同室,急诊科及其病房,口腔科门诊,临床检验科（试验室，含输血科）,内镜中心（室）,医院消毒供给中心等。,（烧伤病房，洁净病房）,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第6页,医院感染预防与控制评价规范,4,、评价基本标准,医院感染管理工作评价，应符合国家医院感染管理相关法律、法规、规章、标准和规范等要求。,医院应勉励相关科室依据循证医学标准，采取有效预防与控制医院感染方法，降低医院感染发生风险。,医院感染监测、预防与控制等管理办法应得当。,医院感染预防与控制工作应表达连续质量改进。,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第7页,医院感染预防与控制评价规范,5,、评价方法,采取现场评定和查阅资料相结合方法，对医院感染管理工作进行评价。,现场评定宜采取个案追踪和系统追踪方法。,医院感染管理质量指标宜与同地域同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作连续质量改进。,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第8页,医院感染预防与控制评价规范,6,、评价内容与要求,评价内容包含医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识培训与教育、医院感染监测、医院感染预防与控制办法、重点部门医院感染预防与控制、医务人员职业暴露和感染预防与控制。,详细评价内容及要求见附录 A。,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第9页,1,管理,2,培训与,教育,3,监测,4,办法,6,医务人员,职业暴露,和感染,预防与控,制,5,重点部门,医院感染,预防与,控制,附,录,A,（规范性附录）,医院感染预防与控制评价内容及要求,医院感染预防和控制评价规范,第10页,医院感染预防与控制评价内容及要求,2024/12/1 周日,1,、管理,1.1组织建设与职责落实,1.2制度建设与落实,1.3医院感染管理部门职责与落实,1.4医院感染相关部门、科室医院感染,管理职责与落实,医院感染预防和控制评价规范,第11页,管理,1.,组织建设与职责落实,临床及医技科室有,医院感染管理小组,有医院感染管理委员会，最少每,年召开两次工作会议，有会议记,录或简报,有,三级组织工作制度及职责并,落实，有定时检验，对存在问题,有反馈及连续改进,有,临床、检验、医院感染,管理、药学等部门联动,机制，信息及时共享,相,关人员知晓本部门、本岗位,医院感染管理相关职责并推行,有,医院感染重大事件如医院感染,暴发应急体系及联动机制，并,落实,有,医院感染管理部门，专兼,职人员配置应符合医院感,染管理方法要求,与,医院相关部门分工协作，,共同推进医疗质量与安全,管理及连续改进,医院感染预防和控制评价规范,第12页,2.,制度建设,与落实,全体员工熟知本部门、本岗位相关医院感染管理相关制度及要求，并执行,有保障制度落实工作流程、详细办法,有,依据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，不停修订和完善医院感染预防与控制制度,管理,医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点,医院感染预防和控制评价规范,第13页,3,.,医院感染管理,部门职责与落实,有年度工作总结与计划，,工作计划有效落实,开展工作内容符合,医院感染管理方法,要求和医院工作需要,专职人员每年参加医院感染管理,及相关学科知识培训,管理,医院感染预防和控制评价规范,第14页,医务部门医院感染管理职责与落实,护理部门医院感染管理职责与落实,人力资源部门医院感染管理职责与落实,教育部门医院感染管理职责与落实,药学部门,后勤或相关主管部门医院感染管理职责与落实,病区、医技部门医院感染管理职责与落实,管理,医院感染相关部门、科室医院感染管理职责与落实,可将医院感染管理绩效指标纳入医师、护士、医技人员和后勤人员考评体系,4,负责组织医院感染管理及相关知识培训与考评,医院感染预防和控制评价规范,第15页,2024/12/1 周日,帮助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识培训；,有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制制度及办法；,当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制工作，依据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者治疗和善后处理,医院感染预防与控制评价内容及要求,医院感染预防和控制评价规范,第16页,2024/12/1 周日,a),帮助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训；,b),有监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包含消毒与隔离等制度及办法；,c),当发生医院感染暴发时，依据需要进行护士人力调配,。,医院感染预防与控制评价内容及要求,医院感染预防和控制评价规范,第17页,a)有全院抗菌药品临床应用管理、监测和评价制度。,b)有“抗菌药品临床应用和管理实施细则”和“抗菌药品分级管理制度”，有明确限制使用抗菌药品和特殊使用抗菌药品临床应用程序，实施责任制管理。,c)帮助对医务人员进行抗菌药品合理应用培训。,d)有定时抗菌药品临床应用监测与评价分析汇报，有改进办法，及时为临床提供抗菌药品信息。,e)督促临床医务人员严格执行抗菌药品应用管理制度和应用标准,。,医院感染预防与控制评价内容及要求,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第18页,a)有医院感染预防与控制相关设施、设备，包含清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用具保障制度与办法，并落实；,b)医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制要求；,c)有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：,1)有专员负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；,2)医疗废物分类搜集、运输、暂存、交接等工作符合相关法规要求，有对应统计；,3)医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；,4)有医疗废物处置人员防护制度，防护用具配置合格，使用得当；,5)有医疗废物泄露应急预案。,d)有医用织物管理制度，织物管理符合 WS/T 508 要求；,e,)配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品相关证实审核；,f,)有主管部门对制度与岗位职责落实情况监管和连续质量改进统计,。,2024/12/1 周日,医院感染预防与控制评价内容及要求,医院感染预防和控制评价规范,第19页,a)病区医院感染管理，遵照 WS/T 510 要求；重点部门病区医院感染管理，还应遵照相关法规、标准要求；,b)医技部门医院感染管理，遵照相关法律、法规、标准和规范要,求,。,2024/12/1 周日,医院感染预防与控制评价内容及要求,医院感染预防和控制评价规范,第20页,1,、,有针对各级各类人员制订医院感染管理培训计划和,培训内容。,2,、,有培训责任部门，依据不一样人员设计相关知识与技能,等培训内容，并有考评。,3,、,各级各类人员应掌握本部门、本岗位对应医院感染,预防与控制知识与技能,2.,培训与教育,医院感染预防与控制评价内容及要求,医院感染预防和控制评价规范,第21页,3.,监测,基本监测要求,目标性监测要求,上报监测信息,医院感染暴发汇报与处理,其它监测工作,按相关部门要求上报医院感染监测信息，信息真实、准确,应符合WS/T 312要求,医院感染预防和控制评价规范,第22页,有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关原因如消毒、灭菌和环境卫生学等监测，监测方法规范。,对监测资料有定时（最少每季度）分析、总结与反馈，能表达连续质量改进。,依据需要开展现患率调查，调查方法规范。,宜开展医院感染预防与控制办法，如手卫生、术前正确皮肤准备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性监测。,有信息系统医院，宜采取信息技术对医院感染及其危险原因进行监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决议提供支持作,用,。,基本监测要求,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第23页,应有针对医院感染重点部门、重点人群与高风险原因监测计划与控制办法，并落实。,有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染监测。,对目标性监测工作有定时（最少每季度）检验、自查，对监测资料有定时（最少每季度）总结、分析与反馈，能表达连续质量改,进。,目标性监测要求,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第24页,有医院感染暴发汇报流程与处置预案。,有各种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时取得医院感染信息。,有医院感染暴发预防与控制有效办法。,按要求上报医院感染暴发事件。,相关人员对医院感染暴发汇报流程和处置预案知晓率达100%。,有对存在问题所采取改进办法和成效进行追踪。,医院感染暴发调查与控制，遵照WS/T 524要求,。,医院感染暴发汇报与处理,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第25页,4.,办法,多重耐药菌感染预防与控制办法,主要感染部位医院感染预防与控制办法,基础性医院感染预防与控制办法,医院感染预防和控制评价规范,第26页,手卫生,1,清洁、消毒与灭菌,2,隔离,3,一次性使用无菌医疗用具管理,4,基础性医院,感染,预防与控制办法,抗菌药品合理使用管理,5,医院感染预防和控制评价规范,第27页,定时开展手卫生知识与技能培训，医务人员知晓手卫生知识与方法。,手卫生设施、种类、数量和安置位置等应符合WS/T 313要求。,对手卫生工作有检验、总结与反馈，能到达连续质量改进,。,手卫生,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第28页,基本要求,有医院清洁、消毒制度，并落实。,环境、物体表面无尘、无污渍。,医务人员知晓本岗位清洁、消毒知识与技能。,医院清洁、消毒工作符合WS/T 367要求。,对重点部门清洁、消毒和/或灭菌工作有定时检验、总结分析与反馈，提出改进办法。,消毒药械管理,应有感染管理部门对医院购置消毒药械审核意见。,医院配置有满足消毒或灭菌要求设施、设备与消毒剂。,消毒、灭菌产品符合国家相关要求，证件齐全，质量和起源可追溯。,定时对消毒、灭菌设备消毒效果进行检测。,定时对使用中消毒剂浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。,对消毒药械管理工作有定时自查、检验、总结分析与反馈，能做到连续质量改进,。,清洁、消毒与灭菌,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第29页,有符合医院特点隔离工作制度，并落实。,医务人员知晓本岗位隔离知识与技能。,医院隔离工作应符合WS/T 311要求。,对重点部门隔离工作有定时检验、总结分析与反馈，提出改进办法,。,隔离,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第30页,有一次性使用无菌医疗用具管理制度、流程，有相关统计。,采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范。,有一次性使用无菌医疗用具感染监测与汇报制度与程序，有改进办法并得到落实。,有定时自查、检验、总结分析与反馈，能做到连续质量改进,。,一次性使用无菌医疗用具管理,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第31页,有抗菌药品合理使用管理组织、制度包含抗菌药品分级管理制度及详细方法，并落实。,有主管部门与相关部门共同监管抗菌药品合理使用协作机制，各部门职责分工明确。,有抗菌药品临床应用与细菌耐药情况监测，定时分析、评定、上报监测数据并公布相关信息，提出干预和改进方法，并落实。,有抗菌药品管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，医务人员知晓相关知识。,感染管理部门参加医院抗菌药品合理使用管理。,抗菌药品使用符合抗菌药品临床应用管理方法要求。,有信息系统医院，宜采取信息技术进行抗菌药品合理应用管理,。,抗菌药品合理使用管理,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第32页,主要感染部位,医院感染预防,与控制办法,呼吸机相关性肺炎,血管导管相关血流感染,导尿管相关尿路感染,手术部位感染,医院感染预防和控制评价规范,第33页,医院应制订呼吸机相关性肺炎预防与控制相关管理制度和操作流程。,相关医护人员应熟练掌握无菌技术、气管插管、气管切开技术以及呼吸机相关性肺炎预防相关知识和操作规程。,相关医护人员应评定患者发生呼吸机相关性肺炎危险原因，实施预防和控制呼吸机相关性肺炎综合办法，包含落实抬高床头、口腔护理、呼吸管路更换、评定是否能够撤机等相关办法。,开展重症监护病房呼吸机相关性肺炎目标性监测。,目标监测资料有定时（最少每季度）分析、总结、反馈及连续质量改进。,有感染预防与控制办法落实情况检验、分析及反馈，预防与控制有效,呼吸机相关性肺炎,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第34页,医院应制订血管导管相关血流感染预防与控制相关管理制度和操作流程，并落实。,相关医护人员应熟练掌握正确置管、维护和血管导管相关血流感染预防相关知识和操作规程。,相关医护人员应评定患者发生血管导管相关血流感染危险原因，实施预防和控制血管导管相关血流感染综合办法，包含落实无菌操作、手卫生、皮肤护理、血管导管更换、保留导管必要性评定等相关办法。,开展重症监护病房血管导管相关血流感染目标性监测。,目标监测资料有定时（最少每季度）分析、总结、反馈及连续质量改进。,有感染预防与控制办法落实情况检验、分析及反馈，预防与控制有效。,血管导管相关血流感染,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第35页,医院应制订导尿管相关尿路感染预防与控制制度和操作流程，并落实。,相关医护人员应熟练掌握无菌技术、导尿操作、留置导尿管维护以及导尿管相关尿路感染预防相关知识和操作规程。,相关医护人员应评定患者发生导尿管相关尿路感染危险原因，实施预防和控制导尿管相关尿路感染综合办法，包含落实无菌操作、手卫生、导尿管更换、留置尿管必要性评定等相关办法。,开展重症监护病房导尿管相关尿路感染目标性监测。,目标监测资料有定时（最少每季度）分析、总结、反馈及连续质量改进。,有感染预防与控制办法落实情况检验、分析及反馈，预防与控制有效。,导尿管相关尿路感染,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第36页,医院应制订手术部位感染预防与控制制度和操作流程，并落实。,相关医护人员应熟练掌握无菌技术操作标准及换药流程等手术部位感染预防相关知识和操作规程。,相关医护人员应评定患者发生手术部位感染危险原因，实施预防和控制手术部位感染综合办法，包含落实无菌操作、手术部位皮肤准备、围手术期抗菌药品使用、血糖控制和术中保温等相关办法。,开展感染高风险科室手术部位感染目标性监测。,目标性监测资料有定时（最少每季度）分析、总结、反馈及连续质量改进。,有感染预防与控制办法落实情况检验、分析及反馈，预防与控制有效,。,手术部位感染,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第37页,针对多重耐药菌医院感染监测、预防和控制等各个步骤，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理规章制度和预防与控制办法。,有落实预防与控制多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等）感染有效办法，包含手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁与消毒等。,依据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药品临床应用管理，落实抗菌药品合理使用。,医务人员知晓多重耐药菌感染预防与控制知识与技能。,有多重耐药菌感染监测与控制检验、分析与反馈，多重耐药菌感染预防与控制有效。,有多部门（临床科室、微生物试验室或检验部门、医院感染管理部门、医务部门、护理部门等）多重耐药菌感染预防与控制合作机制，发生多重耐药菌感染暴发时能有效发挥作用。,最少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包含全院和重点部门多重耐药菌检出改变情况和感染趋势等,。,多重耐药菌感染预防与控制办法,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第38页,通用要求,重症医学科,新生儿病房及,重症新生儿监护病房,5.,重点部门医院感染预防与控制,.,感染性疾病科,手术部（室）,血液透析中心（室）,内镜中心（室）,临床检验科,（试验室，含输血科）,医院消毒供给中心,其它重点部门,应遵照国家相关法律、法规、标准和规范要求,医院感染预防和控制评价规范,第39页,有医院感染管理小组，职责明确，并落实。,有依据本部门特点，制订适于本部门医院感染管理制度并落实。,有落实标准预防详细办法。,配合医院感染管理部门开展医院感染监测，并能将监测结果用于临床医院感染预防与控制。,有落实医院感染监测、手卫生、清洁、消毒、隔离、抗菌药品合理使用、医疗废物管理等详细办法与流程。,有医院感染相关知识培训，医务人员知晓本部门、本岗位医院感染预防与控制知识与技能。,医院感染管理小组有定时（最少每季度）对医院感染预防与控制工作进行自查、总结分析，能表达连续质量改进。,通用要求,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第40页,重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合WS/T 509基本设备要求。,有单独隔离房间，隔离工作符合WS/T 311要求。,手卫生设施、用具及医务人员手卫生符合WS/T 313要求。,有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染等制度及办法。,开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染目标性监测，最少每季度进行监测资料分析与讨论，感染预防与控制有效。,了解其前五位医院感染病原微生物名称及耐药情况,。,重症医学科,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第41页,建筑布局符合医院感染预防与控制要求，做到洁污分区，功效流程合理，符合新生儿病室建设与管理指南（试行）要求。,有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度及流程，并落实。,有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定时监测。,有单独隔离房间，隔离工作符合WS/T 311要求。,手卫生设施、用具及医务人员手卫生符合WS/T 313要求。,重症新生儿监护病房有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染等制度及办法。,重症新生儿监护病房开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染目标性监测，最少每季度进行监测资料分析与讨论，感染预防与控制有效。,重症新生儿监护病房医务人员应了解其前五位医院感染病原微生物名称及耐药情况。,新生儿病房及重症新生儿监护病房,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第42页,依据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑布局、医疗设备和设施基本符合医院感染预防与控制相关规范。,感染性疾病科设置要相对独立，做到布局合理，分区清楚，符合医院感染预防与控制要求。,有感染性疾病患者就诊流程要求并公告。,有完善感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并落实。,感染性疾病科,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第43页,手术部（室）布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。,医务人员知晓各工作区域功效及要求，并有效执行。,有医疗设备、手术器械及物品清洁、消毒、灭菌及存放要求。,在手术部（室）内消毒手术器械及物品，应到达WS 310.1、WS 310.2和WS 310.3要求。,手术部（室）工作区域，手术全部完成后，应进行彻底清洁与消毒。,连台手术之间，应及时对手术间进行清洁、消毒处理。,手术部（室）,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第44页,布局和流程应满足工作需要，符合医院感染预防与控制要求。,有满足工作需要设备及物品，如水处理、复用设备、职业防护物品等。,有患者管理制度，对首次透析患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒感染相关检验，每六个月复查一次。,乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染患者应在隔离透析治疗区（或间）进行专机血液透析。,定时对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有统计。,有透析液和透析用水质量监测制度与执行流程。,有完整水质量监测统计，包含透析用水、透析液内毒素和细菌污染物监测。,透析器复用，有对应管理制度和流程，符合国家相关要求。,从事血液透析器复用人员应是护理人员、技术员或经过培训专门人员。,血液透析中心（室）,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第45页,布局合理，有符合医院感染预防与控制要求清洗、消毒与储存空间。,内镜及其配件数量应满足患者诊疗工作需要，并配置适当清洗、消毒与灭菌设备。,有内镜清洗、消毒、灭菌与无菌操作等制度并落实，有消毒灭菌效果监测并统计。,有针对内镜诊疗特点医院感染预防与控制知识培训，并统计，医务人员知晓相关内容。,内镜清洗消毒相关管理要求应符合WS 507要求。,有医院感染预防与控制包含内镜清洗与消毒工作自查、检验、总结分析及连续质量改进。,内镜中心（室）,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第46页,最少每季度分析常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果并反馈，包含全院和重点部门多重耐药菌检出改变情况和耐药趋势等，为医院抗菌药品管理提供依据。,有临床标本采集、运输、交接、处理和保留过程等对应生物安全制度与流程，有培训与考评，防护设施齐备、合理、完好，医务人员知晓并能正确操作。,有标本溢洒处理流程，有各种传染病职业暴露后应急预案，有发生生物安全事项登记、上报。,有适当生物安全警示标识。,有微生物菌种、毒株管理要求与流程。,消毒、样品搜集、取用等有对应过程统计。,有医疗废物处理制度与流程；有落实办法；有明确责任人。,能配合医院感染流行病学病原微生物检测。,手卫生设施合格；有针对不一样情况消毒办法并实施，并定时监测各种消毒用具有效性。,有定时检验、分析、反馈和连续质量改进。,临床检验科（试验室，含输血科）,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第47页,应采取集中管理方式，对全部需要消毒或灭菌后重复使用诊疗器械、器具和物品由消毒供给中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供给，对应工作符合WS 310.1要求。,消毒供给中心相对独立，周围环境清洁，无污染源。,内部环境整齐，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。,有基本消毒灭菌设备、设施。,污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。洁、污染物品分别有专用通道。,有清洗、消毒及灭菌技术操作规范，并符合WS 310.2要求。,有清洗、消毒与灭菌质量控制、监测、医务人员防护等制度与流程，符合WS 310.3要求，并落实。,消毒供给中心清洗、消毒与灭菌效果监测落实到位，并有原始统计与监测汇报。,消毒供给中心人员知晓相关制度、本岗位职责、操作技能与知识，并执行。,消毒供给中心物流管理宜实施全程信息化管理,。,医院消毒供给中心,2024/12/1 周日,医院感染预防和控制评价规范,第48页,有医务人员职业暴露与感染预防,与控制规章制度，并落实,医务人员在诊疗工作中采取,标准预防标准和对应办法,有依据医务人员在工作时感染风险程度,采取分级防护要求，防护办法适宜,6.医务人员职业暴露和感染预防与控制,医务人员使用防护用具符合国家相关标准,配置完整、充分，便于医务人员获取和使用,有医务人员发生医院感染监测、汇报制度与处理程序,医务人员知晓本部门、本岗位,职业暴露和防护知识与技能,有职业暴露应急预案，处置流程明确,有职业暴露完整登记、处置、随访等资料，,并依据案例或阶段分析改进职业防护工作,医院感染预防和控制评价规范,第49页,Thank You!,医院感染预防和控制评价规范,第50页,