肺动脉单源化手术治疗肺动脉闭锁合并室间隔缺损患儿的术后护理.pdf
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1、作者简介:周军(),男,本科,主管护师,副护士长收稿日期:通信作者:郑迎,z j u e d u c n基金项目:浙江省教育厅一般科研项目,编号Y 肺动脉单源化手术治疗肺动脉闭锁合并室间隔缺损患儿的术后护理周军,杨山凤,郑迎浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 摘要:总结例肺动脉单源化手术治疗肺动脉闭锁合并室间隔缺损患儿的术后护理经验.护理要点:早期识别肺动脉高压危象并及时处理;使用无创血流动力学监测和被动抬腿负荷试验,优化容量管理;做好出血的预警护理;保持人工带瓣血管通畅;落实延迟关胸的护理;做好出院指导与随访.患儿术后第 天康复出院,随访月余,患儿肺血管发育和右心室功能良好.关键词:肺动脉
2、单源化手术;肺动脉闭锁;室间隔缺损;护理D O I:/j i s s n 中图分类号:R 文献标识码:B文章编号:()肺动脉闭锁合并室间隔缺损(p u l m o n a r ya t r e s i aw i t hv e n t r i c u l a rs e p t a ld e f e c t,P A/V S D)是一种少见而复杂的紫绀型先天性心脏病,约占各种先天性心脏病的,因右心室与肺动脉之间的连接中断,肺动脉血供完全来源于心外途径,主要包括未闭的动脉导管和主肺动脉侧支血管.肺动脉单源化手术是指将主肺动脉侧支血管从主动脉起源位置上离断下来,吻合到固有肺动脉上,然后与右心室流出道连接
3、,实现肺动脉的单源性供血.手术难度较大,术后易发生肺动脉高压、出血、双肺血流分布不均衡、感染等并发症,病死率高达 .浙江大学医学院附属儿童医院于 年 月收治例P A/V S D患儿,并为其成功实施肺动脉单源化手术人工带瓣血管重建右心室肺动脉连接术,术后经过 d的治疗与护理,患儿康复出院.现将护理经验总结如下.病例简介患儿,男,岁 个月,体重 k g,因“发绀、心脏杂音年余”于 年 月 日收治入心脏外科.入院时患儿意识清,口唇发绀,感乏力、气促,生命体征示体温 、心率 次/m i n、呼吸 次/m i n、血 压 /mmH g(mmH g k P a)、S p O.心脏听诊:心律齐,心前区可闻及
4、/级收缩期杂音.患儿平素体质弱,哭闹后气促、发绀明显,生长发育落后.心脏超声示:肺动脉闭锁,左肺动脉发育不良(左肺动脉直径 c m、右肺动脉直径 c m),室间隔缺损(直径 c m),卵圆孔未闭(直径 c m),主动脉多发侧支血管(最大直径 c m).心导管造影检查显示肺部血流由从降主动脉发出的支粗大侧支血管单独供应.入院诊断:肺动脉瓣闭锁、室间隔缺损、房间隔缺损、先天性体肺动脉侧支循环.本例患儿完善术前检查后,月 日在全身麻醉体外循环下行一期肺动脉单源化手术,术中实施肺动 脉 流 量 试 验,测 得 平 均 肺 动 脉 压(m e a np u l m o n a r ya r t e r
5、yp r e s s u r e,m P A P)mmH g,为减轻右心室压力,将V S D补片打孔 mm,房间隔留孔 mm,体外循环时间 m i n,主动脉阻断 m i n,延迟关胸,术后转入心脏监护室.该患儿术后当天出现肺动脉高压危象,m P A P最高达 mmH g,血压最低至/mmH g,S p O维持在 ,经 积 极 降 肺 动 脉 压 处 理 后,m P A P逐渐下降至 mmH g,S p O上升至 ,经 过 优 化 容 量 管 理 后 血 压 上 升 至 /mmH g.患儿入监护室后h心包引流液量达 m L,活化凝血时间 s,经输注肝素拮抗剂鱼精蛋白后,引流液逐渐减少.为保持人
6、 工 血 管 通 畅,预 防 管 道 血 栓,入 监 护 室h后予肝素U/(k gh)启动抗凝治疗.术后第天,患儿循环稳定,医生在床边行关胸术.术后第天顺利撤离呼吸机,停用肝素,改口服阿司匹林.术后第天,停用所有血管活性药物,鼻导管吸氧下成功转出监护室,在心脏外科继续接受治疗.术后第 天,患儿出院.出院后随访月护理与康复 年月第 卷第期余,心脏超声提示单源化血管通畅,m P A P mmH g,肺动脉发育良好,心功能级.术后护理 肺动脉高压危象的早期识别及护理肺动脉单源化术后肺动脉高压危象的发生与患儿固有肺动脉发育差和术后肺血流量增加有关,是术后早期患儿死亡的危险因素.如患儿出现心率增快、血压
7、先上升后突然下降、充分给氧后S p O仍不能维持、四肢湿冷、肝脏进行性增大等情况时,需考虑发生肺动脉高压危象.尽管术中将患儿房间隔和室间隔留孔以缓解右心室高压,降低肺动脉压力,但患儿术后当天气管内吸痰时心率增至 次/m i n,血压降至/mmH g,经充分给氧后S p O改善不明显,维持在 ,心脏超声监测m P A P最高达 mmH g,提示患儿发生肺动脉高压危象.护士立即停止吸痰,减少刺激,予充分镇静,维持患儿镇静躁动评分(S e d a t i o nA g i t a t i o nS c a l e,S A S)分;为避免低氧血症使肺血管阻力增加,予充分给氧,调节呼吸机氧浓度为 ,呼气
8、末正压 c mHO(c mHO k P a);遵医嘱使用降肺动脉压的靶向药物曲前列尼尔 n g/(k gm i n)扩张肺血管,同时纠正酸中毒,维持动脉血气p H值 ,以利于肺动脉扩张;为改善右心室收缩功能,维持全身灌注,遵医嘱应用多巴酚丁胺g/(k gm i n)、多巴胺g/(k gm i n)、肾上腺 素 g/(k gm i n)、米力农 g/(k gm i n).经上 述 处 理 后,患 儿m P A P逐 渐 下 降 至 mmH g,S p O上升至 .使用无创血流动力学监测和被动抬腿负荷试验优化容量管理P A/V S D患儿右心室壁肥厚,顺应性差,对容量负荷的变化极为敏感,如盲目补液
9、可能会使右心室进一步扩张,导致右心衰竭,甚至引起心脏停搏.因此,术后容量管理极为重要.无创血流动力学监测能够连续监测心输出量、每搏输出量、外周血管阻力等指标,实时监测血流动力学的动态变化.被动抬腿负荷试验通过双腿从水平位置被抬高引起回心血量的增加,而不需要额外的液体输入,结合实时的无创血流动力学监测指标,可以准确评估患儿的容量水平,判断液体复苏效果.该例患儿术后当天,血压最低至/mmH g,心率 次/m i n.为评估容量状态,医护人员对患儿进行无创血流动力学监测;保持患儿平卧位 m i n,然 后 抬 高 双 下 肢 ,持 续m i n.患儿每搏输出量由 m L增加至 m L,每搏输出量增加
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