机器人与腹腔镜手术治疗肥胖中低位直肠癌患者短期疗效比较.pdf

机器人与腹腔镜手术治疗肥胖中低位直肠癌患者短期疗效比较李森1，薛勇敢2，柯沐2，黄埔3，邝衍绅2，孟庆禹2，宁伯彬1，王文琛2，刘唯正1，滕志鹏4，李鹏2，刘洪一2，贾宝庆21解放军医学院，北京100853；2解放军总医院第一医学中心普通外科医学部，北京100853；3中国医学科学院肿瘤医院深圳医院乳腺外科，广东深圳518172；4白求恩国际和平医院烧伤整形科，河北石家庄050051摘要：背景由于腹腔镜器械存在自由度低等固有缺点，其在肥胖中低位直肠癌患者中应用受限。而机器人手术相较于腹腔镜在此类人群中应用是否具有优势仍然未知。目的比较机器人与腹腔镜手术治疗肥胖中低位直肠癌患者的短期疗效。方法回顾性分析 2017 年 2 月-2022 年 8 月解放军总医院第一医学中心普通外科五病区收治的肥胖中低位直肠癌患者的临床资料，根据手术治疗设备将患者分为机器人组和腹腔镜组，以倾向性评分匹配(propensityscorematching，PSM)对两组患者基线资料进行 11 匹配后比较两组结局指标，评价两种手术方式的短期疗效，应用单因素和多因素 logistic 回归分析并发症发生的影响因素。结果本研究共纳入 207 例患者，其中机器人组 108 例，腹腔镜组 99 例。PSM 后两组患者各为66 例。机器人组的环周切缘阳性率(4.5%vs15.2%，P=0.041)及术后 30d 内并发症发生率(7.6%vs22.7%，P=0.015)均低于腹腔镜组，差异有统计学意义。多因素 logistic 回归分析提示使用机器人手术系统有助于降低术后 30d 内并发症发生率(OR：0.269，95%CI：0.0900.804，P=0.019)。结论与腹腔镜手术相比，机器人手术有助于降低肥胖中低位直肠癌患者术后环周切缘阳性率和术后 30d 内并发症发生率，在改善短期疗效方面具有一定优势。关键词：机器人手术；腹腔镜手术；直肠癌；肥胖中图分类号：R735.36文献标志码：A文章编号：2095-5227(2023)06-0624-07DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2023.06.009引用本文：李森，薛勇敢，柯沐，等.机器人与腹腔镜手术治疗肥胖中低位直肠癌患者短期疗效比较J.解放军医学院学报，2023，44（6）：624-630.Evaluation of short-term outcomes of robotic versus laparoscopic surgery in obese patientswith mid-low rectal cancerLISen1,XUEYonggan2,KEMu2,HUANGPu3,KUANGYanshen2,MENGQingyu2,NINGBobin1,WANGWenchen2,LIUWeizheng1,TENGZhipeng4,LIPeng2,LIUHongyi2,JIABaoqing21ChinesePLAMedicalSchool,Beijing100853,China;2DepartmentofGeneralSurgery,theFirstMedicalCenter,ChinesePLAGeneral Hospital,Beijing 100853,China;3Department of Breast Surgery,the Cancer Hospital Chinese Academy of MedicalSciences,ShenzhenCenter,Shenzhen518172,GuangdongProvince,China;4DepartmentofBurnandPlasticSurgery,theBethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050051,HebeiProvince,ChinaCorrespondingauthor:JIABaoqing.Email:Abstract:BackgroundDuetotheinherentdisadvantagesoflaparoscopicinstrumentssuchasthelossofseveraldegreesoffreedom,their applications in the treatment of mid-low rectal cancer in obese patients are limited.However,the definitiveoutperformanceoftheroboticsystemversuslaparoscopicprocedurewhentreatingmid-lowrectalcancerintheobesepopulationremainstobedetermined.ObjectiveToevaluatetheshort-termoutcomesofroboticversuslaparoscopicsurgeryinobesepatientswithmid-lowrectalcancer.MethodsClinicaldataaboutobesepatientswithmid-lowrectalcanceradmittedtotheFifthWardoftheGeneralSurgeryDepartmentintheFirstMedicalCenterofChinesePLAGeneralHospitalfromFebruary2017toAugust2022wereretrospectivelyanalyzed.Accordingtothesurgicalprocedure,thepatientsweredividedintoroboticgroupandlaparoscopicgroup.Afterperformingpropensityscorematching(PSM)ofthebaselinecharacteristicsofthetwogroups,theindicatorswerecomparedtoevaluatetheshort-termoutcomes.Univariateandmultivariatelogisticregressionwereusedtoanalyzetheinfluencingfactorsoftheoccurrenceofcomplications.ResultsAtotalof207caseswerescreenedforthisstudy,including108casesintheroboticgroupand99casesinthelaparoscopicgroup.AfterPSM,therewere66patientsineachgroup.Thepositiverateofcircumferentialincisionmargin(4.5%vs15.2%,P=0.041)andtheincidenceofcomplicationswithin30daysaftersurgery(7.6%vs22.7%,P=0.015)reduced significantly in the robotic group when compared to the laparoscopic group.Multivariate logistic regression analysissuggestedthatroboticsurgerycouldreducetheincidenceofcomplicationswithin30daysaftersurgery(OR:0.269,95%CI:0.090-收稿日期：2023-03-24作者简介：李森，男，硕士，医师。研究方向：胃肠道肿瘤。Email:通信作者：贾宝庆，男，博士，主任医师，教授，博士生导师。Email:624解放军医学院学报Acad J Chin PLA Med Sch Jun 2023，44（6）https:/0.804,P=0.019).ConclusionComparedwithlaparoscopicsurgery,roboticsurgerycontributestoreducingthepositiverateofcircumferentialresectionmarginandtheincidenceofcomplicationswithin30daysaftersurgeryinobesepatientswithmid-lowrectalcancer,andhascertainadvantagesinimprovingshort-termoutcomes.Keywords：roboticsurgery;laparoscopy;rectalcancer;obesityCited as：LiS,XueYG,KeM,etal.Evaluationofshort-termoutcomesofroboticversuslaparoscopicsurgeryinobesepatientswithmid-lowrectalcancerJ.AcadJChinPLAMedSch,2023,44（6）:624-630.当前肥胖已成为我国日益严重的健康问题，超过一半成人超重或肥胖1。既往研究表明肥胖促进结直肠癌的发生2，结直肠癌中直肠癌约占1/33。手术是直肠癌的主要治疗方式，而全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision，TME)则是直肠癌手术的金标准4，它要求对直肠系膜的解剖十分精准。腹腔镜因较清晰的视野和微创性广泛应用于 TME 中，然而其也存在诸多固有缺点，如自由度低、支点效应等。同时骨盆的存在以及肥胖患者更多的脂肪组织增加了使用腹腔镜实施TME 的难度。因此肥胖直肠癌患者进行腹腔镜手术易出现术后并发症5。机器人手术系统因具有灵活的机械臂以及高分辨率的三维视野，有望解决腹腔镜上述缺点，更适合位于骨盆深处的中低位直肠癌患者。目前机器人应用于肥胖中低位直肠癌患者的相关研究偏少，其是否具有优势仍然未知。本研究通过比较机器人与传统腹腔镜治疗肥胖中低位直肠癌患者的短期疗效，评估机器人手术治疗肥胖中低位直肠癌的应用价值。资料与方法1研究对象收集 2017 年 2 月-2022 年 8 月解放军总医院第一医学中心普通外科五病区诊治的肥胖中低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：(1)术前或术后病理证实为直肠腺癌；(2)肿瘤距离肛缘10cm；(3)体质量指数(bodymassindex，BMI)25kg/m2；(4)术前检查除外远处转移。排除标准：(1)因急性肠梗阻等行急诊手术治疗；(2)多原发结直肠恶性肿瘤；(3)局部切除；(4)其他恶性肿瘤病史；(5)美国麻醉医师协会(AmericanSociety of Anesthesiologists，ASA)评 分 ；(6)术前接受过除新辅助治疗以外的其他治疗；(7)姑息性切除；(8)经自然腔道手术。根据手术治疗设备将患者分为机器人组和腹腔镜组。将肥胖定义为 BMI25kg/m26-7。根据肠镜检查结果，将肿瘤分为中位直肠癌(5cm肿瘤下缘距肛缘10cm)和低位直肠癌(肿瘤下缘距肛缘5cm)8。本研究方案经解放军总医院医学伦理委员会审查批准(伦审第 S2022-672-01 号)。所有患者签署知情同意书。2手术方法机器人手术使用达芬奇机器人 Si手术系统，腹腔镜手术使用传统腹腔镜手术系统。手术方式包括直肠前切除术、经腹会阴联合切除术等。机器人组手术方案参考机器人结直肠癌手术专家共识(2015 版)9，腹腔镜组手术方案参考腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008 版)10。腹部切口仅用于肠道吻合和病理标本的获取，其他用途视为中转开腹。3观察指标根据手术治疗设备将患者分为机器人组和腹腔镜组，观察指标包括以下几类。(1)一般资料：年龄、性别、BMI、ASA 评分、合并症、既往腹部手术史、病理分期、新辅助治疗史、肿瘤位置等；(2)围术期指标：手术方式、造口率、手术时间、中转开腹率、术中失血量、输血率、首次进流食时间、引流管拔除时间、导尿管拔除时间、术后住院时间等；(3)病理结果：肿瘤大小、收获淋巴结数目、组织分化程度、脉管侵犯及神经侵犯情况、环周切缘(circumferentialresectionmargin，CRM)阳性率等；(4)并发症结果：术中并发症、术后 30d 内并发症。病理结果、并发症结果作为主要疗效指标，围术期指标作为次要疗效指标。并发症参照 Clavien-Dindo 分级，仅记录 Clavien-Dindo 分级级并发症，同时发生多个术后并发症者仅记录 Clavien-Dindo 分级最高并发症。术中失血量200mL 定义为明显失血。xs4统计学方法采用 SPSS27.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，以独立样本 t 检验进行组间比较；不符合正态分布的计量资料以 Md(IQR)表示，以秩和检验进行组间比较。计数资料以例数(百分比)表示，通过 2检验或 Fisher 精确检验进行组间比较。以最邻近匹配法 11 匹配，卡钳值为 0.02，参与 PSM 的变量包括：年龄、性别、BMI、ASA 评分、合并症、既往腹部手术史、新辅助治疗史、肿瘤位置、TNM 分期。采用单因素及多因素 logistic 回归分析与并发症发生相关的危险因素，将单因素 logistic回归分析中 P0.10 的指标纳入多因素 logistic 回归分析。P0.05 为差异有统计学意义。解放军医学院学报Acad J Chin PLA Med Sch Jun 2023，44（6）https:/625 结果1PSM 前后两组患者基线资料比较共纳入符合标准的患者 207 例，其中机器人组 108 例，腹腔镜组 99 例。两组患者在新辅助治疗史上有统计学差异(31.5%vs8.1%，P0.001)，其余方面无统计学差异(P0.05)。PSM 后两组患者各为 66 例，基线资料均衡，无统计学差异(P0.05)。两组患者均以男性居多(59.1%vs66.7%)，伴随合并症率较高(57.6%vs47.0%)，低位直肠癌患者比例相近(53.0%vs51.5%)。见表 1。2两组患者围术期指标比较两组患者手术方式以直肠前切除术为主(77.3%vs78.8%)，术中均无中转开腹。两组在造口率、手术时间、术中出血量及输血率、首次进流食时间、引流管拔除时间、导尿管拔除时间、术后住院时间等方面无统计学差异(P0.05)。见表 2。3两组患者病理结果比较两组患者的肿瘤大小、收获淋巴结数目、组织分化程度、脉管侵犯率和神经侵犯率无统计学差异(P0.05)。肿瘤组表 1 倾向性评分匹配前后两组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline characteristics of the two groups before and after PSM指标倾向性评分匹配前倾向性评分匹配后机器人组(n=108)腹腔镜组(n=99)t/Z/2值P值机器人组(n=66)腹腔镜组(n=66)t/Z/2值P值年龄/岁58.411.260.69.61.5230.12960.810.560.49.1-0.2390.81165岁/(例，%)75(69.4)61(61.6)42(63.6)41(62.1)65岁/(例，%)33(30.6)38(38.4)24(36.4)25(37.9)性别/(例，%)0.5620.4540.8110.368男73(67.6)62(62.6)39(59.1)44(66.7)女35(32.4)37(37.4)27(40.9)22(33.3)BMI/kgm-2，Md(IQR)26.7(25.7，28.2)26.3(25.6，27.7)-1.3390.18126.7(25.7，28.1)26.4(25.6，28.2)-0.0430.965ASA/(例，%)1.3150.2520.0001.000100(92.6)87(87.9)59(89.4)59(89.4)8(7.4)12(12.1)7(10.6)7(10.6)合并症/(例，%)50(46.3)53(53.5)1.0830.29838(57.6)31(47.0)1.4880.223既往腹部手术史/(例，%)17(15.7)15(15.2)0.0140.90712(18.2)7(10.6)1.5370.215病理分期/(例，%)0.5950.7430.0440.97837(34.3)29(29.3)20(30.3)20(30.3)32(29.6)31(31.3)20(30.3)21(31.8)39(36.1)39(39.4)26(39.4)25(37.9)新辅助治疗史/(例，%)34(31.5)8(8.1)17.1960.0018(12.1)8(12.1)0.0001.000肿瘤位置/cm，Md(IQR)5.0(4.0，8.0)5.0(4.0，8.0)-0.4530.6515.0(4.0，8.0)5.0(4.0，8.0)-0.3240.74605cm/(例，%)59(54.6)50(50.5)35(53.0)34(51.5)510cm/(例，%)49(45.4)49(49.5)31(47.0)32(48.5)表 2 两组患者围术期指标比较Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups指标机器人组(n=66)腹腔镜组(n=66)t/Z/2值P值手术方式/(例，%)0.0440.833直肠前切除术51(77.3)52(78.8)经腹会阴联合切除术15(22.7)14(21.2)造口/(例，%)36(54.5)34(51.5)0.1220.727手术时间/min，Md(IQR)165(145，196)155(130，185)-1.5090.131中转开腹/(例，%)0(0)0(0)-失血量/mL，Md(IQR)100(50，100)50(50，100)-1.0970.273输血/(例，%)3(4.5)4(6.1)-0.999首次进流食时间/d，Md(IQR)4(3，4)3(2，3)-1.2510.211引流管拔除时间/d，Md(IQR)6(5，8)6(5，8)-0.3020.763导尿管拔除时间/d，Md(IQR)2(1，3)2(1，3)-0.4120.680术后住院时间/d，Md(IQR)8(7，10)7(6，10)-0.8120.417626解放军医学院学报Acad J Chin PLA Med Sch Jun 2023，44（6）https:/织分化上两组均以中分化腺癌为主(84.8%vs80.3%)。机器人组的 CRM 阳性率低于腹腔镜组(4.5%vs15.2%，P=0.041)。见表 3。4两组患者并发症比较两组患者术中及术后30d 内 Clavien-Dindo 分级级以上的并发症分别有 2 例和 20 例。术中机器人组有 1 例患者急性心血管疾病发作；腹腔镜组有 1 例患者左侧输尿管损伤。术后机器人组 30d 内并发症发生率显著低于腹腔镜组(7.6%vs22.7%，P=0.015)，两组在Clavien-Dindo 分级的分布上无统计学差异。见表 4。5术后并发症的关联因素分析以年龄、性别、BMI、合并症、既往腹部手术史、病理分期、新辅助治疗、肿瘤位置、手术路径、手术方式、造口、手术时间、失血量、肿瘤大小为自变量进行单因素 logistic 回归分析，结果提示手术路径和失血量与术后 30d 内并发症有关。将单因素分析有意义的指标纳入多因素 logistic 回归分析，结果提示机器人手术系统的使用有助于降低术后 30d 内并发症发生率(OR=0.269，95%CI：0.0900.804，P=0.019)。见表 5。讨论与开腹手术相比，腹腔镜手术以其微创性和恢复快等优势在治疗结直肠癌方面为患者带来较好的短期疗效11，现已广泛应用于结直肠癌的治疗中。然而，它在治疗中低位直肠癌患者时饱受表 3 两组患者病理结果比较Tab.3 Comparison of pathological outcomes between the two groups指标机器人组(n=66)腹腔镜组(n=66)t/Z/2值P值肿瘤大小/cm3.51.33.71.20.4910.624收获淋巴结数目/例，Md(IQR)14(12，16)15(13，17)-1.4890.136组织分化程度/(例，%)2.7170.487完全缓解2(3.0)1(1.5)高1(1.5)0(0)中56(84.8)53(80.3)低7(10.6)12(18.2)脉管侵犯/(例，%)6(9.1)8(12.1)0.3200.572神经侵犯/(例，%)4(6.1)6(9.1)0.4330.511CRM阳性/(例，%)3(4.5)10(15.2)4.1810.041表 4 两组患者并发症比较(例，%)Tab.4 Comparison of complications between the two groups(n,%)指标机器人组(n=66)腹腔镜组(n=66)Z/2值P值术中并发症1(1.5)1(1.5)-1.000输尿管损伤0(0)1(1.5)-0.999急性心血管疾病1(1.5)0(0)-0.999术后并发症5(7.6)15(22.7)5.8930.015吻合口瘘0(0)2(3.0)-0.496明显失血1(1.5)2(3.0)-0.999肠梗阻0(0)4(6.1)-0.119腹腔感染0(0)1(1.5)-0.999肺炎1(1.5)3(4.5)-0.619急性脑梗死0(0)1(1.5)-0.999尿潴留1(1.5)0(0)-0.999急性心血管疾病1(1.5)0(0)-0.999急性呼吸衰竭0(0)1(1.5)-0.999输尿管瘘0(0)1(1.5)-0.999乳糜瘘1(1.5)0(0)-0.999Clavien-Dindo分级-0.3374(6.1)11(16.7)3.6850.0550(0)2(3.0)-0.4960(0)2(3.0)-0.4961(1.5)0(0)-0.999解放军医学院学报Acad J Chin PLA Med Sch Jun 2023，44（6）https:/627争议。腹腔镜手术受限于骨盆及操作角度，手术器械容易互相干扰，影响对术区局部组织的分离，难以进行缝合、打结等操作，进而影响患者术后的短期疗效。一项多中心前瞻性随机对照研究结果提示腹腔镜直肠癌手术具有较高的中转开腹率和切缘阳性率12，这表明腹腔镜直肠癌手术难度较大。而肥胖增加了腹腔镜直肠癌手术暴露的难度，延长了手术时间13，如何在保证病理切除质量的基础上实现微创手术在肥胖中低位直肠癌患者中的应用，是盆底手术领域的难题。机器人手术系统是技术进步与微创理念融合的结晶。其自带的高分辨率三维镜头可协助具有多个自由度的机械臂进行稳定、精准的解剖14，有望克服肥胖和骨盆给中低位直肠癌手术带来的限制15，并有助于获得更好的病理结果。CRM 阳性率是评价 TME 病理结果的主要指标之一，本研究证实在肥胖中低位直肠癌患者中，机器人手术具有低 CRM 阳性率的优势，提示在此类患者中机器人手术有助于提高直肠癌根治术的病理质量，有望降低局部复发率。与既往研究结果不同16，本研究中两组患者均无中转开腹。这可归结于丰富的结直肠外科治疗经验，本中心每年进行微创结直肠癌手术超过200 例，本研究中手术医师已度过学习曲线。医师丰富的结直肠癌手术经验可帮助减少血管额外损伤，顺利解决脏器粘连等突发问题，从而降低了中转开腹率。医护丰富的手术经验同样影响了手术时间。由于机器人手术术中需要安装和拆卸机械臂，这导致机器人手术时间可能会长于腹腔镜组17。本研究中两组患者的手术时间无显著差异，这得益于医护熟练的配合。表 5 术后 30 d 内并发症发生的单因素和多因素 logistic 回归分析Tab.5 Univariate and multivariate logistic regression analysis of factors associated withoccurrence of complications within 30 days因素单因素分析多因素分析OR95%CIP值OR95%CIP值年龄0.83165岁vs65岁0.8970.3322.428性别0.476男vs女0.6880.2461.925BMI0.44130kgm-2vs2530kgm-20.4390.0543.575合并症0.481有vs无0.7090.2731.845既往腹部手术史0.547有vs无0.6210.1322.924病理分期0.841期vs期1.4410.4174.9850.564期vs期1.3020.3914.3380.667新辅助治疗0.998有vs无0.0000.000肿瘤位置0.454510cmvs5cm0.6910.2621.819手术路径0.0200.019机器人手术vs腹腔镜手术0.2790.0950.8190.2690.0900.804手术方式0.817经腹会阴联合切除术vs直肠前切除术0.8700.2672.838造口0.436有vs无0.6840.2631.780手术时间0.732180minvs180min0.8350.2972.345失血量0.0780.072200mLvs200mL3.2500.87612.0523.5250.89313.904肿瘤大小0.1445cmvs5cm0.4470.1521.317628解放军医学院学报Acad J Chin PLA Med Sch Jun 2023，44（6）https:/肥胖患者术后更易发生术后并发症，因此减少并发症的发生对改善短期疗效尤为关键。Shiomi等18和 Panteleimonitis 等19的研究均提示肥胖直肠癌患者行机器人手术的术后并发症发生率低于腹腔镜手术。本研究显示，机器人组的术后总并发症发生率低于腹腔镜组，机器人手术系统的使用有助于降低术后 30d 内并发症发生率。其原因可能是机器人手术解剖精准，减少了额外创伤；手术创伤小，机体炎症反应轻，对患者免疫功能的影响降低20；可完成对吻合口的加固缝合，降低了手术难度。吻合口瘘是重要术后并发症之一，其发生与直肠吻合口处发生缺氧和炎症等反应有关21。外科医师通常进行预防性造口来减少吻合口瘘的发生，本研究中两组患者造口率相近，分别为 54.5%和 51.5%。Sueda 等22的一项PSM 研究表明机器人手术降低了吻合口瘘发生率。本研究中机器人组无患者发生吻合口瘘，腹腔镜组有 2 例患者发生吻合口瘘，另有 1 例患者术中损伤输尿管。这些结果均与机器人手术上述优势密不可分。新辅助治疗具有降低肿瘤分期、提高 R0 切除率和减少 APR 手术比例等作用，被越来越多应用于直肠癌的术前治疗23。考虑到新辅助治疗具有使组织水肿、纤维化从而影响局部解剖并增加手术难度的特点，本研究应用 PSM 平衡两组患者在新辅助治疗方面的差异，减少对短期疗效的影响。本研究局限性：(1)BMI30kg/m2患者的病例数较少，对于此类患者的分析受到限制；(2)机器人手术成本较高，选择机器人手术的患者可能有更好的经济条件，这可能对短期预后产生影响。虽然在统计分析中运用 PSM 减少患者选择偏倚，但仍需前瞻性随机对照实验进行更深入的研究；(3)未评价患者长期预后。综上所述，与腹腔镜手术相比，机器人手术有助于降低肥胖中低位直肠癌患者术后环周切缘阳性率和术后 30d 内并发症发生率，在改善短期疗效方面具有一定优势。本研究为手术医师选择肥胖中低位直肠癌患者的手术方式提供参考。作者贡献作者贡献李森：研究设计，数据的收集、分析和解释，撰写初稿；薛勇敢、李鹏、刘洪一：审读和修订；柯沐、黄埔：解释数据；邝衍绅、孟庆禹：统计分析；宁伯彬、王文琛：方法设计；刘唯正、滕志鹏：采集数据；贾宝庆：研究设计，审阅和修订。利益冲突利益冲突所有作者声明无利益冲突。数据共享声明数据共享声明本篇论文相关数据可依据合理理由从作者处获取，Email：。参考文献国家卫生健康委员会.中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）J.营养学报，2020，42（6）：521.1BardouM，RoulandA，MartelM，etal.Reviewarticle：obesityand colorectal cancerJ.Aliment Pharmacol Ther，2022，56（3）：407-418.2Sung H，Ferlay J，Siegel RL，et al.Global cancer statistics2020：GLOBOCAN estimates of incidence and mortalityworldwide for 36 cancers in 185 countriesJ.CA Cancer JClin，2021，71（3）：209-249.3Keller DS，Berho M，Perez RO，et al.The multidisciplinarymanagement of rectal cancerJ.Nat Rev GastroenterolHepatol，2020，17（7）：414-429.4BellS，KongJC，WaleR，etal.Theeffectofincreasingbodymass index on laparoscopic surgery for colon and rectalcancerJ.ColorectalDis，2018，20（9）：778-788.5WHOExpertConsultation.Appropriatebody-massindexforAsianpopulations and its implications for policy and interventionstrategiesJ.Lancet，2004，363（9403）：157-163.6Chien SC，Chandramouli C，Lo CI，et al.Associations ofobesityandmalnutritionwithcardiacremodelingandcardiovascular outcomes in Asian adults：a cohort studyJ.PLoSMed，2021，18（6）：e1003661.7Glynne-Jones R，Wyrwicz L，Tiret E，et al.Rectal cancer：ESMOClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis，treatmentandfollow-upJ.AnnOncol，2017，28（Suppl_4）：iv22-iv40.8中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会.机器人结直肠癌手术专家共识（2015版）J.中华消化外科杂志，2015，14（11）：519中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（2008版）J/OL.http:/ WZ，Xu JM，Xing JD，et al.Short-term outcomes oflaparoscopy-assistedvsopensurgeryforpatientswithlowrectalcancer：the LASRE randomized clinical trialJ.JAMAOncol，2022，8（11）：1607-1615.11Fleshman J，Branda M，Sargent DJ，et al.Effect oflaparoscopic-assistedresectionvsopenresectionofstageIIorIIIrectal cancer on pathologic outcomes：the ACOSOG Z6051randomizedclinicaltrialJ.JAMA，2015，314（13）：1346-1355.12LeeKC，ChungKC，ChenHH，etal.Theimpactofobesityonpostoperativeoutcomesincolorectalcancerpatients：aretrospective database studyJ.Support Care Cancer，2022，30（3）：2151-2161.13BayraktarO，AytaE，zbenV，etal.Doesrobotovercomeobesity-relatedlimitationsofminimallyinvasiverectalsurgeryforcancer?J.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2018，28（1）：e8-e11.14柯沐，徐茂林，刘新，等.机器人与腹腔镜根治术治疗Siewert/型食管胃结合部腺癌的疗效比较及预后影响因素分析J.解放军医学院学报，2021，42（4）：372-377.15CrippaJ，GrassF，AchilliP，etal.Riskfactorsforconversioninlaparoscopic and robotic rectal cancer surgeryJ.Br J Surg，2020，107（5）：560-566.16ChenZ，YuH，WuH，etal.ComparisonofOperativeTimeBetween Robotic and Laparoscopic Low Anterior Resection for17解放军医学院学报Acad J Chin PLA Med Sch Jun 2023，44（6）https:/629RectalCancer:ASystematicReviewandMeta-AnalysisJ/OL.https:/doi.org/10.1177/15533506221148237.Shiomi A，Kinugasa Y，Yamaguchi T，et al.Robot-assistedversuslaparoscopicsurgeryforlowerrectalcancer：theimpactofvisceralobesityonsurgicaloutcomesJ.IntJColorectalDis，2016，31（10）：1701-1710.18PanteleimonitisS，PickeringO，AbbasH，etal.Roboticrectalcancer surgery in obese patients may lead to better short-termoutcomes when compared to laparoscopy：a comparativepropensityscoredmatchstudyJ.IntJColorectalDis，2018，33（8）：1079-1086.19于秀芝.腹腔镜结直肠癌根治术与开腹结直肠癌根治术对结直肠癌患者术后炎症反应及免疫功能的影响比较J.新乡医学20院学报，2019，36（5）：471-474.Oikonomakis I，Jansson D，Hrer TM，et al.Results ofpostoperativemicrodialysisintraperitonealandattheanastomosisin patients developing anastomotic leakage after rectal cancersurgeryJ.Scand J Gastroenterol，2019，54（10）：1261-1268.21Sueda T，Tei