闭合性颅脑损伤病人的护理课件.ppt

,闭合性颅脑损伤病人的护理,2013年7月20日,闭合性颅脑损伤的特点,闭合性颅脑损伤,指,硬脑膜,仍属,完整,的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。,病因有直接暴力和间接暴力,前者是暴力作用,于,脑组织的一瞬间就已造成的损伤,后者是指外力作用于身体其他部位，通过传递后，外力到达头部所引起的颅脑损伤,。,病例特点：,30床 XXX,入院情况：1.XXX，男，41岁。2.系“头部外伤两小时伴意识不清”入院；3.查体：T36.5 P78次/分 R20次/分 Bp168/86mmHg。神志深昏迷，GCS4分。头顶部可见头皮挫裂伤，未及明显出血。结膜无充血，耳鼻无溢液，颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径6.0mm，对光反应消失双侧额纹对等。双侧巴氏征（+）；4.头颅CT示：左额颞顶部急性硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。中线结构向右移位，环池不清。,诊断,闭合性颅脑损伤特重型,急性硬膜下血肿 左额颞顶部,脑疝,创伤性蛛网膜下腔出血,头皮挫裂伤,诊疗措施：,1.监测生命体征，吸氧，告病危；,2.积极完善术前检查，急诊全麻下行左侧额颞顶开颅血肿清除及去骨瓣减压术；,3.术后安返病房后给予预防感染、止血、脱水降颅压、预防癫痫及应激性溃疡补液对症治疗,病情观察要点,1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。,2.观察颅内压的变化。,3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。,4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。,5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。,6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等,7.观察患者皮肤情况。,1,.清理呼吸道无效 与意识障碍有关,2,.营养失调,低于机体需要量,3,.皮肤完整性受损,与意识障碍长期卧床有关,4.有废用综合征的危险 与意识和肢体功能障碍及长期卧床有关,5.,组织灌注量改变,6.潜在并发症 癫痫、尿路感染、便秘坠积性肺炎,护理诊断,护理诊断,：,1,清理呼吸道无效,护理措施：,1.,保持病室清洁、维持室温,18-22,度、湿度,50%-60%,，避免空气干燥。,2.随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。,3.翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。,4.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间,15,秒，防止脑缺氧。痰液粘稠，遵医嘱气管内滴药每小时,1,次，持续气道湿化或雾化吸入。,5.气管插管及气管切开者，注意无菌操作，做好气管插管和气管切开护理。,6.给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食,1,小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。,护理措施：,1.定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；,2.,肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。,护理诊断,：,2,营养失调,护理措施：,1,.,评估病人全身营养状况、皮肤情况。,2,.,定时为病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。,3,.,及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。,4,.,为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。,5,.,病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。,6,.,勤剪指甲，防止自伤。,7,.,加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力,护理诊断,：,3,皮肤完整性受损,护理措施：,1.压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；,2.废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩,2-3,次，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。,护理诊断,：,4有废用综合征的危险,护理措施：,1.,严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录,2.,调整输液量和输液速度,：,（1）快速建立两条静脉通路，一条快速输液兼测中心静脉压；另一条缓慢而均,匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。,（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。,（3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。,（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。,（5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量,3.使用血管活性药物,4.,注意保暖,护理诊断,：,5,组织灌注量改变,（一）癫痫的护理,主要表现：1 癫痫大发作：意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟。2 癫痫小发作：短暂意识丧失或局部肌肉抽动。3 局限性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常。4 精神运动性发作：以精神症状为主，出现多种幻觉、错觉、自动症等,护理诊断,：,6.潜在并发症,护理措施：,1,.,病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。,2,.,高流量输氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。,3,.,遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如大仑丁、鲁米那，预防癫痫发作。,4,.,消除或减少发病诱因。（1）病人睡眠充足，非治疗需要不打扰病人睡眠。（2）关心体贴病人，避免病人情绪激动。（3）按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物。（4）保暖，防止感冒。（5）禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物。,5 加强癫痫发作时的护理：（1）专人守护。（2）大发作时置牙垫，防止舌咬伤。（3）不强行按压病人，防止关节脱臼或骨折。（4）有假牙者迅速取出，及时解开衣服、衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。（5）高流量输氧，以改善脑缺氧。（6）发作停止时，病人意识未完全恢复，不可喂水，以免引起饮水呛咳，甚至窒息。（7）详细记录，协助治疗。,6 短期内频繁大发作、间歇期意识不清者（癫痫持续状态），遵医嘱控制发作和纠正内环境失衡。,（二）尿路肺部感染的护理,护理措施：,1.定时监测体温，以及时发现体温变化；,2.保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括气管切开的护理；,3.加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；,4.体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；,THE ENDThank you,