慢性肾衰专题知识讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,慢性肾衰专题知识讲座,慢性肾衰专题知识讲座,第1页,慢性肾衰竭,(chronic renal failure,，,CRF,简称慢肾衰,),迟缓进行性肾功效恶化,代谢产物潴留,水、电解质、酸碱失衡,全身多系统受损,发生在各种慢性肾脏病基础上，迟缓地出现肾功效减退而至衰竭。又称终末期肾病（,end-stage renal disease,，,ESRD),。,慢性肾功效衰竭概念,慢性肾衰专题知识讲座,第2页,流行病学,USRDS,慢性肾衰专题知识讲座,第3页,肾单位 肾脏基础功效单位,近端小管,肾小球,入球小动脉,远端小管,集合管,慢性肾衰专题知识讲座,第4页,肾小球结构详图,-,滤过膜,(Filtration membrane,),近端小管,入球小动脉,出球小动脉,毛细血管袢,Bowman,氏囊,慢性肾衰专题知识讲座,第5页,肾脏生理功效,(Renal physiological function),形成和排出尿液,内分泌功效,维持水平衡,调整酸碱、电解质,去除代谢废物,EPO,1-,羟化酶,肾素,前列腺素,慢性肾衰专题知识讲座,第6页,CRF,分期,分期,GFR,下降率,血肌酐,临床症状,肾贮备能力下降期,50,80,正常,无症状,氮质血症期,25,50,450mol/L,症状轻微，贫血、多尿和夜尿,肾衰竭期,10,25,450707 mol/L,症状显著，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状,尿毒症期,707 mol/L,临床表现和血生化异常已十分显著,慢性肾衰专题知识讲座,第7页,CKD,分期,慢性肾衰专题知识讲座,第8页,任何疾病能破坏肾正常结构和功效者，均可引发肾衰。,国外：,糖尿病肾病,多囊肾等,高血压肾病,肾小球肾炎,我国：,肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病,多囊肾等,VS.,病因,Etiology,慢性肾衰专题知识讲座,第9页,CRF,病因,肿瘤（,MM,）,肾小球肾炎,过敏性疾病,（过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病,（痛风）,本身免疫性疾病,(SLE,血管炎等,),高血压,慢性肾衰竭,梗阻性肾病,全身感染性疾病,（乙肝）,慢性肾盂肾炎,慢性肾衰专题知识讲座,第10页,病理改变,肾脏体积缩小,肾小球硬化,肾间质纤维化,残余小球代偿肥大,慢性肾衰专题知识讲座,第11页,病理,(Pathology),慢性肾衰专题知识讲座,第12页,一、慢性肾衰竭进行性恶化机制,肾单位破坏,“,健存”肾单位负荷代偿增加,肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过,上皮细胞足突融合,系膜、基质增生,肾小球肥大,内皮细胞损伤,血小板聚集,微血栓形成,肾小球通透性,蛋白尿,肾小管间质损伤,病因,肾脏硬化,血管担心素,细胞外基质,细胞因子表示,发病机制,(Pathogenetic mechanism),“,健存”肾单位学说和矫枉失衡学说,慢性肾衰专题知识讲座,第13页,二、尿毒症各种症状发生机制,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢废物,(,蛋白质和氨基酸代谢废物,),不能充分地排泄,一些内分泌激素不能降解,尿毒症毒素积蓄,尿毒症症状,肾内分泌功效障碍，如不能产生,EPO,、骨化三醇等,发病机制,慢性肾衰专题知识讲座,第14页,大分子：,10000D,多肽和一些小分子量蛋白质,如生长激素、胰升糖素、,2,微球蛋白、溶菌酶等,小分子：,500D,胍类、胺类、吲哚类,尿素、尿酸、有机酸,中分子：,激素,(,如甲状旁腺素等,),正常代谢时产生中分子产物,细胞代谢紊乱产生多肽等,尿毒症毒素,(Uremic toxin),慢性肾衰专题知识讲座,第15页,一、水、电解质和酸碱平衡失调,(,一,),钠、水平衡失调,慢性肾衰竭,GRF,浓缩稀释功效,钠水潴留,肾调整钠水功效差,体液过多,（摄入过量钠和水）,水肿,高血压,心力衰竭,低钠血症,(,稀释性,),体液丧失,(,呕吐、腹泻,),血容量不足,直立性低血压,肾功效恶化,临床表现,(Clinical manifestation),慢性肾衰专题知识讲座,第16页,(,二,),钾平衡失调,A,、高钾血症,(hyperkalemia),尿量,500ml/D,应用抑制肾排钾药品,摄入钾增加,(,包含含钾药品、食物,),或输库存血,代谢性酸中毒,B,、低钾血症,(hypokalemia),临床表现,电解质紊乱,慢性肾衰专题知识讲座,第17页,临床表现,-,电解质紊乱,慢性肾衰专题知识讲座,第18页,临床表现,-,电解质紊乱,慢性肾衰专题知识讲座,第19页,(,三,),代谢性酸中毒,(Metabolic acidosis),代谢产物,(,磷酸、硫酸等,),潴留,肾小管分泌氢离子功效缺点,肾小管制造,NH,4,+,能力差,血阴离子间隙增加,血,HCO,3,-,浓度下降,临床表现,-,电解质紊乱,慢性肾衰专题知识讲座,第20页,(,四,),磷和钙平衡,高磷血症,(Hyperphosphatemia),低钙血症,(Hypocalcemia),继发性甲状旁腺功效亢进症,(Hyperparathyroidism),临床表现,-,电解质紊乱,慢性肾衰专题知识讲座,第21页,慢性肾衰专题知识讲座,第22页,PTH,骨,甲状旁腺,肾,1.25(OH),2,D,3,小 肠,促进,Ca,重吸收,抑制,Pi,重吸收,激活,1,25,羟化酶,动员骨,Ca,入血,促进,Ca,吸收,慢性肾衰专题知识讲座,第23页,继发性甲状旁腺功效亢进,慢性肾衰竭,低钙血 症,PTH,继发性甲旁亢,磷潴留,高磷血症,1.25,（,OH,）,2,D,3,肠道钙吸收,肾脏钙重吸收,抑制近曲小管产生骨化三醇,(,与血钙结合为磷酸钙沉积）,慢性肾衰专题知识讲座,第24页,临床表现,-,继发甲旁亢,MV,MV,RCA,LAD,LAD,冠,状,动,脉,钙,化,慢性肾衰专题知识讲座,第25页,临床表现,-,继发甲旁亢,软组织钙化,慢性肾衰专题知识讲座,第26页,临床表现,-,继发甲旁亢,钙化防御,指尖缺血坏死,慢性肾衰专题知识讲座,第27页,二、各系统症状,(Systemic symptom),(,一,),心血管系统（,Cardiovascular system,）,1,高血压和左心室肥大,(Hypertension and left ventricular hypertropy),Volume dependent,Renin dependent,临床表现,心血管系统,慢性肾衰专题知识讲座,第28页,水钠潴留,血容量增加,外周血管阻力增加,高血压,RAS,系统活化,降压因子,(NO,、激肽、,ANP,、,PGE,2,、,PGI,2,、,ADM,）,胰岛素抵抗,GFR,下降,PTH,激素分泌增加,血管平滑肌胞内钙增加,内源性哇巴因增加,血管壁增厚,传入肾反射,交感神经系统活化,内皮素生成增加,慢性肾衰专题知识讲座,第29页,临床表现,心血管系统,慢性肾衰专题知识讲座,第30页,2,心力衰竭（,Heart failure,）,钠、水潴留,(Natrium and water retention),高血压,(hypertension),尿毒症心肌病,(uremic myocardiopathy),贫血,(anemia),临床表现,心血管系统,慢性肾衰专题知识讲座,第31页,3,心包炎,(pericarditis),心包积液多为血性,心包压塞,4,动脉粥样硬化,(arterial atherosclerosis),冠状动脉,脑动脉和全身周围动脉,主要与高脂血症、高血压、,PTH,增高、转移性血管钙化相关。,临床表现,心血管系统,慢性肾衰专题知识讲座,第32页,(,二,),呼吸系统症状（,respiratory symptom,）,酸中毒,(Deep respiration),肺水肿,(Pulmonary edema),“,尿毒症肺炎,”,(uremic pneumonia),临床表现,呼吸系统,慢性肾衰专题知识讲座,第33页,(,三,),血液系统表现,(hematologic Manifestation),1,贫血,肾产生红细胞生成素,(EPO),降低,造血原料降低：,铁摄入降低、叶酸缺乏、,蛋白质缺乏,失血或频繁抽血化验,红细胞生存时间缩短,尿毒症毒素对骨髓抑制,肾性贫血,临床表现,血液系统,慢性肾衰专题知识讲座,第34页,2,出血倾向,(hemorragic tendency),Clinical manifestation,Laboratory exam.,Causes,3,白细胞异常,(abnormal white blood cells),number,chemotaxis,infection,临床表现,血液系统,慢性肾衰专题知识讲座,第35页,(,四,),神经、精神、肌肉系统症状,1,、精神改变,(Psychiatry),2,、神经系统病变,(Nurology),3,、透析相关神经、精神异常,临床表现,神经系统,慢性肾衰专题知识讲座,第36页,(,五,),胃肠道症状,(gastrointestinal symptom),Nausea,vomiting,ulcer,hepatitis,Urine taste,临床表现,消化系统,慢性肾衰专题知识讲座,第37页,(,六,),皮肤症状,pruritus,uremic face,临床表现,皮肤,慢性肾衰专题知识讲座,第38页,慢性肾衰专题知识讲座,第39页,(,七,),肾性骨营养不良症,(Renal osteodystrophy),肾性骨病,(Kidney bone disease),尿毒症时骨骼改变总称,临床表现,骨骼系统,慢性肾衰专题知识讲座,第40页,病名,病因,表现,X-ray,易患部位,纤维囊性骨炎,(osteofibrosis),PTH,增加,破骨细胞,骨胶原基质代以纤维组织,纤维囊性骨炎表现,末端指骨,肋骨,骨质疏松症,(osteoporosis),代谢性酸中毒,骨质脱钙,骨质疏松,骨质疏松症表现,脊柱,骨盆,股骨,肾性骨硬化症,(osteosclerosis),发生机制未明,骨皮质增厚、骨小梁增多变粗相互融合,骨硬化特殊X线征象,腰椎,肾性骨软化症,(osteomalacia),骨化三醇不足铝中毒,未钙化骨组织过分堆积,血钙低，甲状旁腺轻度增生,骨软化症表现,脊柱,骨盆,肾性骨营养不良,高转化性骨病,低转化性骨病,慢性肾衰专题知识讲座,第41页,临床表现,-,肾性骨病,骨硬化症,慢性肾衰专题知识讲座,第42页,临床表现,-,肾性骨病,骨质疏松,慢性肾衰专题知识讲座,第43页,临床表现,-,肾性骨病,骨质疏松,慢性肾衰专题知识讲座,第44页,临床表现,-,骨硬化症,骨软化症,慢性肾衰专题知识讲座,第45页,(,八,),内分泌失调（,Endocrine dyscrasia,）,垂体、甲状腺、肾上腺功效相对正常,血浆肾素可正常或升高,骨化三醇降低,(Calcitriol),红细胞生成素降低,(Erythropoietin,Epo),胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解降低,性功效障碍,临床表现,内分泌系统,慢性肾衰专题知识讲座,第46页,(,九）易于并发感染,机体免疫功效低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）,白细胞功效异常,易并发严重感染，以肺部感染为最常见,透析患者可发生动静脉瘘或腹膜人口感染、肝炎病毒感染,临床表现,感染,慢性肾衰专题知识讲座,第47页,(,十,),代谢失调及其它,(Metabolic disturbance),体温过低,基础代谢率下降，体温常低于正常人约,l,。,碳水化合物代谢异常,糖耐量减低,高尿酸血症,(Hyperuremia),GRF1 000ml,而又无水肿者，,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第59页,(,二,),必需氨基酸应用,(Necessary aminoacid),酮酸与氨结合成对应,EAA,酮酸本身不含氮，不会引发代谢废物增多,EAA,普通用量为每日,0.1,0.2g,kg,，分,3,次口服,C,O,+,NH,2,C,NH,2,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第60页,CKD,营养治疗方案,分期,1,2,3,4,5,ESRD(,Stage 3=47,000/,百万人口,蛋白,(g/kgBw/d),酮酸,(,g/kgBw/d),0.8,/,0.6,0.12,0.6/0.4,0.12/0.2,15-29,30-59,60-89,90,GFR,限蛋白饮食,低蛋白饮食,+,酮酸,透析前,CKD(,非糖尿病,),1.2/1.3,0.075/0.12,开放饮食,+,酮酸,修订版,合并营养不良,HD,CAPD,慢性肾衰专题知识讲座,第61页,(,三,),控制全身性和,(,或,),肾小球内高压力,(Systemic or intraglomerular hyperpressure),首选血管担心素,抑制药，包含,ACEI,和,ARB,。,能直接地降低肾小球内高压力,降低蛋白尿,抑制肾组织细胞炎症反应过程,血肌酐,350mol/L,者，有争论。,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第62页,肾小球,包曼氏囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球毛细血管内压下降,ACEI,肾内效应,入球小动脉,阻力下降,出球小动脉,阻力上升,肾小球毛细血管,内压升高,系统血压正常或升高,CRF,时肾脏,血液动力学改变,慢性肾衰专题知识讲座,第63页,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第64页,慢性肾衰专题知识讲座,第65页,(,四,),其它,高脂血症,高尿酸血症,(,五,),中医药疗法,大黄：循证医学,黄芪,虫草,活血化瘀药：水蛭、地龙,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第66页,三、并发症治疗,(Complication therapy),(,一,),水、电解质失调,1,钠、水平衡失调,水肿者应限制盐和水摄入,呋塞米,(,速尿,),每日水摄入量宜为前一日尿量再加,500ml,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第67页,2,高钾血症,(Hyperkalemia),高血钾原因和限制钾摄入（,Banana suicide,）,血钾,6.5mmol,L,10,葡萄糖酸钙,5,碳酸氢钠,50,葡萄糖,50,100ml,加普通胰岛素,6,12U,静脉注射,紧急透析,(Emergency dialysis),治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第68页,3,代谢性酸中毒,(Metabolic acidosis),口服碳酸氢钠,1,2g,，每日,3,次,HCO,3,-,低于,13.5mmol,L,，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，普通先将,HCO,3,-,提升到,17.1mmol,L,紧急透析,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第69页,4,磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症,早期防治高磷血症 餐时碳酸钙,肾性骨病治疗 骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应防止铝摄入，使用去铁胺。（镧中毒,）,磷钙乘积升高,70(,单位为,mg/d1),，则可发生异位钙化，引发内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功效恶化。,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第70页,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第71页,(,二,),心血管和肺并发症,1,高血压多数是容量依赖性：,去除钠水潴留,降压药，首选,ACEI,，目标：,130/80mmHg,。,2,尿毒症性心包炎,主动透析,心包压塞，心包穿刺或引流。,3,心力衰竭,强心、利尿、扩血管,透析,4,尿毒症肺炎,氧气治疗,主动透析,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第72页,(,三,),血液系统并发症 治疗肾性贫血,(Renal anemia),充分透析,叶酸,缺铁者应补充铁剂,重组人红细胞生成素,(rHuEPO,，简称,EPO),：,80120U/kg/w,目标：,Hb110120g/L,或,HCT0.33,0.36,。减量维持。,EPO,不良反应,:,高血压。（,2 examples,）,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第73页,(,四,),感染,(Infection),抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表,选取肾毒性最小药品,(,五,),神经精神和肌肉系统症状,充分透析,骨化三醇、,B,族维生素,补充营养,(,六,),其它,糖尿病肾衰竭,皮肤瘙痒,不宜妊娠,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第74页,四、替换治疗（,replacement therapy,）,透析疗法可替换肾排泄功效，内分泌和代谢功效,?,血液透析,(,含,CRRT),和,腹膜透析,血肌酐高于,707mol,L?,透析,肾移植,。,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第75页,1,血液透析,(hemodialysis,，,HD),治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第76页,慢性肾衰专题知识讲座,第77页,2,腹膜透析,(peritoneal dialysis,，,PD),清洁透析液搜集袋,废透析液搜集袋,腹膜,置入导管,腹膜透析液,腹膜是天然半透膜,特殊配方腹膜透析液,溶质经过弥散原理在血液和腹透液之间进行交换,水分则经过渗透原理从患者体内去除,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第78页,慢性肾衰专题知识讲座,第79页,腹膜透析,慢性肾衰专题知识讲座,第80页,3,肾移植,(kidney transplantation),成功肾移植会恢复正常肾功效,尸体或亲属供肾,长久使用免疫抑制剂,ABO,血型配型和,HLA,配型适当,治 疗,慢性肾衰专题知识讲座,第81页,肾脏移植,慢性肾衰专题知识讲座,第82页,