多因素联合预测超重及肥胖男性痛风患者慢性肾病发病的价值.pdf

精准医学杂志2 0 2 3年1 0月第3 8卷第5期 JP r e c i sM e d,O c t o b e r2 0 2 3,V o l.3 8,N o.5d o i:1 0.1 3 3 6 2/j.j p m e d.2 0 2 3 0 5 0 0 9 文章编号:2 0 9 6-5 2 9 X(2 0 2 3)0 5-0 4 1 4-0 4 收稿日期2 0 2 3-0 5-1 4;修订日期2 0 2 3-0 7-2 5 基金项目山东省卫生健康委员会基金项目(S 1 9 0 0 0 9 2 8 0 0 0 0)通讯作者王颜刚,E m a i l:w a n g y g q d u.e d u.c n多因素联合预测超重及肥胖男性痛风患者慢性肾病发病的价值辛宇 黄雅静 刘传峰 南慧琪 王颜刚(青岛大学附属医院内分泌与代谢病科,山东 青岛 2 6 6 0 0 3)摘要 目的 探讨影响超重及肥胖男性痛风患者慢性肾病(c h r o n i ck i d n e yd i s e a s e,C K D)发病的因素并建立C K D发病的预测模型。方法 回顾性分析2 0 1 4年6月2 0 2 0年8月就诊于青岛大学附属医院的6 5 3例超重及肥胖男性痛风患者的临床资料,依据美国国家肾脏基金会(NK F)制定的肾脏病预后质量指南(K/D OQ I)将研究对象分为C K D组和非C K D组,比较两组患者的基本临床资料。采用单因素及多因素l o g i s t i c回归分析评估C K D发病的独立预测因子,并构建临床预测模型,绘制受试者工作特征曲线(R O C),计算R O C曲线下面积(AU C),比较不同指标预测C K D发病的价值。结果 C K D患者年龄、痛风病程、尿白蛋白/肌酐比值(UA C R)以及血糖(F B G)、血清肌酐(S C r)水平明显长于或高于非C K D患者(t=-8.9 3 4-2.3 9 7,P0.0 5),肾小球滤过率(e G F R)及血清游离三碘甲状腺原氨酸(F T 3)、促甲状腺激素(T S H)水平均明显低于非C K D患者(t=2.3 5 21 3.0 5 7,P0.0 5);l o g i s-t i c回归分析显示,血清低T S H水平、高龄以及痛风病程较长与超重及肥胖男性痛风患者C K D发病的风险独立相关(P0.0 5);R O C曲线显示,血清中T S H、年龄及痛风病程联合预测C K D发病的AU C值最大,为0.7 2 5(9 5%C I=0.6 8 90.7 5 9),灵敏度为5 7.5%,特异度为7 6.3%。结论 在超重及肥胖男性痛风患者中,血清低T S H水平、高龄及痛风病程较长与C K D的风险独立相关,三者联合预测C K D发病的价值较高。关键词 痛风;肾功能不全,慢性;促甲状腺素;发病年龄;危险因素;L o g i s t i c模型;诊断 中图分类号 R 5 8 9.7;R 6 9 2.5 文献标志码 AV A L U EO FA C OMB I N A T I O N O F V A R I O U SF A C T O R SI N P R E D I C T I N G T H E O N S E T O FC H R O N I C K I D N E Y D I S E A S EI NO V E RWE I G H TA N DO B E S E MA L EP A T I E N T S W I T H G O U T X I N Y u,HU ANG Y a j i n g,L I U C h u a n f e n g,NAN H u i q i,WANGY a n g a n g(D e p a r t m e n to fE n d o c r i n o l o g ya n d M e t a b o l i s m,T h eA f f i l i a t e d H o s p i t a lo fQ i n g d a o U n i v e r s i t y,Q i n g d a o2 6 6 0 0 3,C h i n a)A B S T R A C T O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e i n f l u e n c i n g f a c t o r s f o r t h eo n s e t o f c h r o n i ck i d n e yd i s e a s e(C K D)i no v e r w e i g h ta n do b e s em a l ep a t i e n t sw i t hg o u t,a n dt oe s t a b l i s hap r e d i c t i v em o d e l f o r t h eo n s e t o fC K D.M e t h o d s Ar e t r o s p e c t i v ea n a l y s i sw a sp e r f o r m e df o r t h ec l i n i c a l d a t ao f6 5 3o v e r w e i g h ta n do b e s em a l ep a t i e n t sw i t hg o u tw h oa t t e n d e dT h eA f f i l i a t e dH o s p i t a lo fQ i n g d a oU n i v e r s i t yf r o mJ u n e2 0 1 4t oA u g u s t 2 0 2 0,a n dt h e yw e r ed i v i d e d i n t oC K Dg r o u pa n dn o n-C K Dg r o u pa c c o r d i n g t oK i d-n e yD i s e a s eO u t c o m eQ u a l i t yI n i t i a t i v e f o r m u l a t e db yt h eN a t i o n a lK i d n e yF o u n d a t i o n.B a s i cc l i n i c a ld a t aw e r ec o m p a r e db e t w e e nt h e t w og r o u p s.U n i v a r i a t ea n dm u l t i v a r i a t e l o g i s t i c r e g r e s s i o na n a l y s e sw e r eu s e dt o i n v e s t i g a t e i n d e p e n d e n tp r e d i c t i v e f a c t o r s f o rt h eo n s e t o fC K D,a n da c l i n i c a l p r e d i c t i v em o d e lw a s e s t a b l i s h e d.T h e r e c e i v e r o p e r a t i n gc h a r a c t e r i s t i c(R O C)c u r v ew a sp l o t t e d t oc a l c u l a t e t h ea r e au n d e r t h eRO Cc u r v e(AU C),a n dd i f f e r e n t i n d i c a t o r sw e r e c o m p a r e d i n t e r m s o f t h e i r v a l u e i np r e d i c t i n g t h eo n-s e to fC K D.R e s u l t s C o m p a r e dw i t ht h en o n-C K Dg r o u p,t h eC K Dg r o u ph a das i g n i f i c a n t l yh i g h e ra g e,as i g n i f i c a n t l yl o n g e rc o u r s eo fg o u t,a n ds i g n i f i c a n t l yh i g h e ru r i n a r ya l b u m i n-t o-c r e a t i n i n e r a t i oa n d l e v e l so f f a s t i n gb l o o dg l u c o s ea n ds e r u mc r e a t i n i n e(t=-8.9 3 4-2.3 9 7,P0.0 5),a sw e l l a ss i g n i f i c a n t l y l o w e re s t i m a t e dg l o m e r u l a r f i l t r a t i o nr a t ea n ds e r u ml e v e l so f f r e et r i i o-d o t h y r o n i n ea n dt h y r o i ds t i m u l a t i n gh o r m o n e(T S H)(t=2.3 5 2-1 3.0 5 7,P0.0 5).T h e l o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i ss h o w e dt h a tl o ws e r u mT S H,o l da g e,a n da l o n gc o u r s eo fg o u tw e r e i n d e p e n d e n t l ya s s o c i a t e dw i t ht h er i s ko fC K Di no v e r w e i g h ta n do b e s em a l ep a t i e n t sw i t hg o u t(P0.0 5).T h eR O Cc u r v ea n a l y s i s s h o w e d t h a t t h e c o m b i n a t i o no f s e r u mT S H,a g e,a n dc o u r s eo f g o u td i s e a s eh a dt h e l a r g e s tAU Co f 0.7 2 5(9 5%C I=0.6 8 9-0.7 5 9)i np r e d i c t i n gt h eo n s e to fC K D,w i t has e n s i t i v i t yo f5 7.5%a n das p e c i f i c i t yo f 7 6.3%.C o n c l u s i o n I no v e r w e i g h t a n do b e s em a l ep a t i e n t sw i t hg o u t,l o ws e r u mT S H,o l da g e,a n da l o n gc o u r s eo fg o u t a r e i n d e p e n d e n t l ya s s o c i a t e dw i t h t h e r i s ko fC K D,a n d t h e c o m b i n a t i o no f t h e s e t h r e e i n d i c a t o r sh a s ah i g hv a l u e i np r e d i c-t i n gt h eo n s e to fC K D.K E Y WO R D S G o u t;R e n a l i n s u f f i c i e n c y,c h r o n i c;T h y r o t r o p i n;A g eo fo n s e t;R i s kf a c t o r s;L o g i s t i cm o d e l s;D i a g n o s i s 痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病,痛风石是痛风的特征性临床表现。慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e yd i s e a s e,C K D)是痛风常见的并发症,约2 4%的痛风患者会发生3期以上的C K D1。随着病情的进展,C K D会逐渐发414精准医学杂志2 0 2 3年1 0月第3 8卷第5期 JP r e c i sM e d,O c t o b e r 2 0 2 3,V o l.3 8,N o.5展为肾衰竭,最终形成尿毒症,甚至威胁患者生命。故早期评估病情严重程度及预后情况对改善患者预后尤为重要。既往研究表明,男性、BM I、高龄、慢性炎症、痛风病程较长和高脂饮食均是C K D的危险因素。炎症、激素、葡萄糖和脂质代谢紊乱均与痛风和C K D的发生有关2-3。在炎症情况下,下丘脑中2型脱碘酶增加,使促甲状腺激素释放激素(T RH)的表达下降4-5,抑制使促甲状腺激素(T S H)的分泌,降低血清甲状腺激素水平。肾脏的生长发育及功能维持与甲状腺激素的水平密切相关6。T S H水平是否与超重及肥胖男性痛风患者C K D发生相关尚未见报道。本研究聚焦于超重及肥胖男性痛风患者,旨在探讨影响超重及肥胖男性痛风患者C K D发病的因素并建立C K D发病的预测模型,为临床上预测患者C K D的发生发展提供一定的依据。现将结果报告如下。1 资料与方法收集2 0 1 4年6月2 0 2 0年8月于我院就诊的6 5 3例1 88 0岁痛风患者的临床资料。痛风的诊断依据2 0 1 5年美国风湿病学会年会以及欧洲抗风湿病联盟年会制定的痛风分类标准7。纳入标准:男性患者;BM I 2 4k g/m2者。排除标准:患有原发性肾小球疾病者;患有狼疮性肾炎、糖尿病肾病以及高血压肾病等继发性肾脏疾病者;数据不完整者。依据美国国家肾脏基金会(NK F)制定的肾脏病预后质量指南(K/D OQ I)将研究对象分为C K D组和非C K D组8-9。收集所有患者的年龄、性别、身高、体质量、血压以及痛风病程等一般临床资料。收集患者空腹状态下的血生化相关指标,包括血糖(F B G)、糖化血红蛋白(H b A 1 c)、血清肌酐(S C r)、血清尿酸(S UA)以及血清总胆固醇(T C)、三酰甘油(T G)、高密度脂蛋白胆固醇(HD L-C)、低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)、T S H、游离甲状腺素(F T 4)和游离三碘甲状腺原氨酸(F T 3)。收集患者肾小球滤过率(e G F R)和尿白蛋白/肌酐比值(UA C R)。使用S P S S2 4.0软件进行统计学分析。符合正态分布的连续性变量以xs表示,两组间比较采用独立样本t检验。采用l o g i s t i c回归分析T S H、年龄及痛风病程与C K D的关系。采用多因素l o-g i s t i c回归分析C K D发病的危险因素,并绘制受试者工作特征(R O C)曲线。以P0.0 5为差异具有统计学意义。2 结 果2.1 两组患者一般资料比较C K D组患者年龄、痛风病程、UA C R以及血清F B G、S C r水平明显高于非C K D组(t=-8.9 3 4-2.3 9 7,P0.0 5),而e G F R及血清F T 3、T S H水平均明显低于非C K D组(t=2.3 5 21 3.0 5 7,P0.0 5)。见表1。表1 两组患者一般资料比较(xs)指标非C K D组(n=5 7 3)C K D组(n=8 0)tP年龄(岁)4 7.2 50.7 3 5 7.6 6 2.3 0-5.8 4 60.0 0 1BM I(k g/m2)2 9.3 80.1 7 2 8.5 8 0.5 0 1.5 6 9 0.1 1 7收缩压(p/mmH g)1 3 7.5 00.8 3 1 4 0.3 1 3.0 3-1.7 5 3 0.0 8 3舒张压(p/mmH g)8 5.7 70.6 2 8 7.7 1 2.2 3-1.7 7 5 0.0 7 9痛风病程(年)7.3 30.3 3 1 1.7 2 1.2 9-3.4 2 8 0.0 0 1F B G(c/mm o lL-1)4.9 20.0 4 5.4 0 0.1 1-2.3 9 7 0.0 1 8H b A 1 c(/%)5.6 20.0 2 5.7 3 0.1 1-1.4 5 1 0.1 5 1T C(c/mm o lL-1)4.8 30.0 5 4.6 7 0.1 6 0.5 9 0 0.7 7 0T G(c/mm o lL-1)2.0 20.0 7 1.8 5 0.2 4 1.1 8 4 0.2 3 7HD L-C(c/mm o lL-1)1.1 20.0 1 1.0 8 0.0 5 0.8 3 1 0.4 0 6L D L-C(c/mm o lL-1)2.9 70.0 4 2.8 4 0.1 3 0.4 1 1 0.6 8 1S UA(c/m o lL-1)4 8 5.9 16.5 1 5 1 1.0 02 3.9 8-0.2 2 4 0.8 2 2S C r(c/m o lL-1)7 5.7 60.8 4 1 1 0.6 9 6.3 6-8.9 3 40.0 0 1e G F Rm Lm i n-1(1.7 3m2)-11 0 6.9 61.1 9 7 0.4 8 4.8 6 1 3.0 5 70.0 0 1UA C R1 1.6 51.2 5 8 8.4 92 4.9 4-3.0 7 0 0.0 0 4T S H(c/mUL-1)2.6 00.1 6 1.7 1 0.1 8 2.3 5 2 0.0 1 9F T 3(c/p m o lL-1)4.7 00.0 4 4.2 9 0.1 3 4.2 7 90.0 0 1F T 4(c/p m o lL-1)1 6.5 10.1 4 1 6.4 5 0.3 6-0.2 2 5 0.8 2 22.2 影响C K D发病的多因素l o g i s t i c回归分析以BM I、年龄、痛风病程、血清F B G、血清T S H等为自变量,以是否患C K D为因变量进行l o g i s t i c回归分析,结果显示,在未调整混杂因素的模型中,血清T S H、年龄、痛风病程、血清F B G对C K D有显著影响(P0.0 5),矫正了年龄、BM I、痛风病程、F B G、H b A 1 c、L D L-C、HD L-C、T C、T G混杂因素以后,血清低T S H水平、高龄以及痛风病程较长是C K D发生的独立危险因素。超重以及肥胖男性痛风患者C K D发病的预测概率模型为l o g i t(P)=-5.0 3 7+0.0 3 6年 龄+0.0 4 2痛 风 病 程+(-0.2 9 3)血清T S H。结果见表2。2.3 年龄、痛风病程、血清T S H及三者联合预测C K D发病的价值单因素预测模型,血清T S H预测C K D发病的AU C值为0.6 2 3(9 5%C I=0.5 8 40.6 6 0),截断值514精准医学杂志2 0 2 3年1 0月第3 8卷第5期 JP r e c i sM e d,O c t o b e r2 0 2 3,V o l.3 8,N o.5为0.8,灵敏度为4 3.8%,特异度为7 8.2%;年龄预测C K D发病的AU C值为0.6 8 8(9 5%C I=0.6 5 10.7 2 4),截断值为5 6.5,灵敏度为5 6.3%,特异度为7 5.4%;痛风病程预测C K D发病的A U C值为0.6 1 9(9 5%C I=0.5 8 00.6 5 6),截断值为9.5,灵敏度为5 2.5%,特异度为6 7.4%;血清T S H、年龄及痛风病程联合预测C K D发病的AU C最大(z=2.2 2 23.0 3 0,P0.0 5),为0.7 2 5,灵敏度为5 7.5%,特异度为7 6.3%,约登指数为0.3 3 8,对预测C K D发病的价值较高。见图1。表2 影响C K D发病的多因素l o g i s t i c回归分析变量未调整混杂因素S EO R(9 5%C I)P调整混杂因素S EO R(9 5%C I)PT S H-0.3 4 9 0.1 0 80.7 0 5(0.5 7 10.8 7 1)0.0 0 1-0.2 9 3 0.1 1 80.7 4 6(0.5 9 20.9 4 1)0.0 1 3年龄0.0 4 90.0 0 91.0 5 0(1.0 3 21.0 6 8)0.0 0 1 0.0 3 60.0 1 11.0 3 6(1.0 1 41.0 5 9)0.0 0 2BM I-0.0 6 7 0.0 4 30.9 3 6(0.8 6 11.0 1 7)0.1 1 80.0 1 10.0 5 01.0 1 1(0.9 1 71.1 1 5)0.8 2 1痛风病程0.0 6 80.0 1 71.0 7 0(1.0 3 41.1 0 7)0.0 0 1 0.0 4 20.0 2 01.0 4 3(1.0 0 41.0 8 4)0.0 3 1F B G0.4 8 40.1 8 11.6 2 3(1.1 3 92.3 1 3)0.0 0 70.2 4 10.2 1 71.2 7 2(0.8 3 11.9 4 8)0.2 6 8H b A 1 c0.5 2 00.2 7 41.6 8 2(0.9 8 32.8 7 8)0.0 5 80.1 3 60.3 0 91.1 4 5(0.6 2 52.1 0 0)0.6 6 1HD L-C-0.3 9 7 0.4 7 80.6 7 2(0.2 6 41.7 1 4)0.4 0 6-0.4 6 2 0.7 0 90.6 3 0(0.1 5 72.5 2 8)0.5 1 5L D L-C-0.0 6 2 0.1 5 10.9 4 0(0.6 9 81.2 6 4)0.6 8 00.0 3 30.4 8 11.0 3 3(0.4 0 22.6 5 3)0.9 4 6T C-0.0 7 0 0.1 1 80.9 3 3(0.7 4 01.1 7 6)0.5 5 5-0.1 1 4 0.4 2 60.8 9 2(0.3 8 72.0 5 7)0.7 8 9T G-0.1 2 5 0.1 0 60.8 8 2(0.7 1 61.0 8 6)0.2 3 70.0 4 40.1 3 51.0 4 5(0.8 0 31.3 6 1)0.7 4 3图1 血清T S H、年龄、痛风病程及三者联合预测C K D发病的R O C曲线3 讨 论C K D被定义为各种原因引起的慢性肾脏结构与功能异常3个月,伴或不伴e G F R下降。既往研究表明,痛风患者C K D的发生率较高1 0。本研究结果显示,超重及肥胖男性痛风患者C K D的发生率为1 2.3%。C K D不仅影响患者生活质量,还给患者带来沉重的经济负担,随着病情的进展,甚至威胁生命。因此,防治C K D的发生、发展具有重要的临床意义。本研究结果表明,与非C K D组患者相比,C K D组患者痛风病程更长,在矫正混杂因素后,痛风病程是C K D发病的独立危险因素,与既往研究结果一致1 1,提示痛风病程可作为预测C K D发病的可靠指标之一。痛风病程较长的患者易合并C K D,可能与痛风反复发作有关,尿酸水平波动可引发氧化应激1 2,刺激入球小动脉的平滑肌细胞增殖,从而降低肾脏的灌注量1 3,引起肾损伤。本研究结果显示,与非C K D组患者相比,C K D组患者年龄更高,在矫正混杂因素后,年龄与C K D的发病仍显著相关。高龄是C K D发病的重要危险因素,C K D在老年人中的患病率要明显高于一般人群,e G F R随着年龄的增长而下降1 4,虽然一些研究认为与年龄相关的e G F R降低是生理性的1 5,但当e G F R降低至诊断阈值以下时,便增加了不良结局发生的风险。本研究结果表明,在调整年龄、BM I等混杂因素后,l o g i s t i c回归分析提示血清低T S H水平、高龄及痛风病程较长是超重及肥胖男性痛风患者C K D发生的独立危险因素。T S H是垂体前叶分泌的激素之一,可以与甲状腺滤泡细胞上G蛋白偶联的T S H受体结合,刺激甲状腺激素的产生和释放,在维持正常甲状腺功能中起到重要的调节作用1 6。研究表明,在甲状腺功能正常的人群中,血清T S H水平与C K D发病风险无关1 7。然而也有研究表明,血清T S H水平升高与C K D发病风险相关1 8。本研究纳入的人群是超重及肥胖男性痛风患者,研究人群以及样本量的不同可能是本研究与既往研究结果不一致的原因,因此,血清T S H水平与C K D发病的相关性还有待进一步探讨。研究显示,在炎症情况下,下丘脑2型脱碘酶表达上调,导致局部三碘甲状腺原氨酸升高,从而降低室旁核中T RH的614精准医学杂志2 0 2 3年1 0月第3 8卷第5期 JP r e c i sM e d,O c t o b e r 2 0 2 3,V o l.3 8,N o.5表达,抑制T S H的分泌5。F T 3是一种受T S H调控的甲状腺激素,对于蛋白质合成、能量的产生和调节有着极为重要的作用。L U等1 9研究结果显示,6 5岁以上的C K D患者血清F T 3水平显著低于非C K D患者。本研究结果也表明,与非C K D组患者进行比较,C K D组患者F T 3水平较低,与既往研究结果一致。本研究R O C曲线分析显示,血清T S H水平、年龄及痛风病程联合预测患者C K D发病的AU C值为0.7 2 5,灵敏度为5 7.5%,特异度7 6.3%,约登指数为0.3 3 8,其预测价值高于三者单独预测。多指标联合应用可以帮助临床医生更好地了解患者病情,提高诊断的准确性,制定更有效的治疗方案。由于痛风好发于男性,且超重及肥胖在痛风患者中日益增多,因此,本研究以超重及肥胖男性痛风患者为主要研究对象。本研究为临床回顾性研究,研究结果显示血清T S H水平与C K D发病显著相关,但其具体机制尚未明确,仍需进一步进行大样本、前瞻性研究加以证实。综上所述,超重以及肥胖男性痛风患者血清低T S H水平、高龄以及痛风病程较长是C K D发病的独立危险因素,并且其联合预测价值较高,这为超重及肥胖男性痛风患者C K D发病的诊治提供了数据支持。伦理批准和知情同意:本研究涉及的所有试验均已通过青岛大学附属医院医学伦理委员会的审核批准(文件号QY F YWZ L L 2 7 7 1 9)。所有试验过程均遵照 世界医学协会赫尔辛基宣言 的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。作者声明:辛宇、黄雅静参与了研究设计;辛宇、刘传峰、南慧琪、王颜刚参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文,且均声明不存在利益冲突。参考文献1R OUGHL E Y MJ,B E L C HE RJ,MA L L E NCD,e t a l.G o u ta n dr i s ko fc h r o n i ck i d n e yd i s e a s ea n dn e p h r o l i t h i a s i s:M e t a-a n a l y s i so fo b s e r v a t i o n a ls t u d i e sJ.A r t h r i t i s R e s T h e r,2 0 1 5,1 7(1):9 0.2K J A E R GAA R DAD,T E UME RA,W I T T EDR,e t a l.O b e-s i t ya n dk i d n e y f u n c t i o n:At w o-s a m p l eM e n d e l i a nr a n d o m i z a-t i o ns t u d yJ.C l i nC h e m,2 0 2 2,6 8(3):4 6 1-4 7 2.3M I HA IS,C O D R I C IE,P O P E S C UID,e ta l.I n f l a mm a t i o n-r e l a t e dm e c h a n i s m s i nc h r o n i ck i d n e yd i s e a s ep r e d i c t i o n,p r o-g r e s s i o n,a n d o u t c o m eJ.JI mm u n o l R e s,2 0 1 8,2 0 1 8:2 1 8 0 3 7 3.4GUOQL,WUY,HOU YY,e ta l.C y t o k i n es e c r e t i o na n dp y r o p t o s i so f t h y r o i d f o l l i c u l a r c e l l sm e d i a t e db ye n h a n c e dN L-R P 3,N L R P 1,N L R C 4,a n dA I M 2i n f l a mm a s o m e sa r ea s s o-c i a t e dw i t ha u t o i mm u n e t h y r o i d i t i sJ.F r o n t I mm u n o l,2 0 1 8,9:1 1 9 7.5D EV R I E SEM,NA G E LS,HA E NO L DR,e t a l.T h e r o l eo fh y p o t h a l a m i cN F-Bs i g n a l i n g i n t h e r e s p o n s eo f t h eH P T-a x i st oa c u t ei n f l a mm a t i o ni nf e m a l e m i c eJ.E n d o c r i n o l o g y,2 0 1 6,1 5 7(7):2 9 4 7-2 9 5 6.6E C HT E R D I E K F,R ANK E M B,S C HWE N G E R V,e ta l.K i d n e yd i s e a s ea n dt h y r o i dd y s f u n c t i o n:T h ec h i c k e no re g gp r o b l e mJ.P e d i a t rN e p h r o l,2 0 2 2,3 7(1 2):3 0 3 1-3 0 4 2.7MA R I AN ILH,B E R N SJS.T h e r e n a lm a n i f e s t a t i o n so f t h y-r o i dd i s e a s eJ.JAmS o cN e p h r o l,2 0 1 2,2 3(1):2 2-2 6.8I K I Z L E RT A,B UR ROWE SJD,B YHAM-G R AYLD,e ta l.K D OQ Ic l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n ef o rn u t r i t i o ni nC K D:2 0 2 0u p d a t eJ.AmJK i d n e yD i s,2 0 2 0,7 6(3S u p p l1):S 1-S 1 0 7.9L I NIH,D UON GTV,WON GTC,e t a l.D i e t a r yn u t r i e n t sa n dc a r d i o v a s c u l a rr i s kf a c t o r sa m o n gr e n a lt r a n s p l a n tr e c i-p i e n t sJ.I n tJE n v i r o nR e sP u b l i c H e a l t h,2 0 2 1,1 8(1 6):8 4 4 8.1 0D A L B E TH N,GO S L I N G A L,GA F F O A,e ta l.G o u tJ.L a n c e t,2 0 2 1,3 9 7(1 0 2 8 7):1 8 4 3-1 8 5 5.1 1L I AN GJ,J I AN G Y T,HUANG YF,e ta l.C o m o r b i d i t i e sa n df a c t o r s i n f l u e n c i n gf r e q u e n tg o u ta t t a c k si np a t i e n t sw i t hg o u t:Ac r o s s-s e c t i o n a ls t u d yJ.C l i nR h e u m a t o l,2 0 2 1,4 0(7):2 8 7 3-2 8 8 0.1 2S A I TOY,T ANAKAA,NO D EK,e ta l.U r i ca c i da n dc a r-d i o v a s c u l a rd i s e a s e:Ac l i n i c a l r e v i e wJ.JC a r d i o l,2 0 2 1,7 8(1):5 1-5 7.1 3C O P P O L I NO G,L E ONA R D IG,AN D R E U C C I M,e ta l.O x i d a t i v es t r e s sa n dk i d n e yf u n c t i o n:Ab r i e fu p d a t eJ.C u r rP h a r mD e s,2 0 1 8,2 4(4 0):4 7 9 4-4 7 9 9.1 4L E V E YAS,I NK E RLA,C O R E S HJ.“S h o u l d t h e d e f i n i t i o no fC K Db ec h a n g e dt o i n c l u d ea g e-a d a p t e dG F Rc r i t e r i a?”J.K i d n e yI n t,2 0 2 0,9 7(1):3 7-4 0.1 5O R T I ZA,MA T T A C E-R A S OF,S O L E R MJ,e t a l.A g e i n gm e e t sk i d n e yd i s e a s eJ.C l i nK i d n e yJ,2 0 2 2,1 5(1 0):1 7 9 3-1 7 9 6.1 6X I N GDY,L I UDL,L IR,e ta l.F a c t o r s i n f l u e n c i n gt h er e-f e r e n c ei n t e r v a lo ft h y r o i d-s t i m u l a t i n g h o r m o n ei n h e a l t h ya d u l t s:As y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i sJ.C l i nE n d o-c r i n o l,2 0 2 1,9 5(3):3