家校沟通调查问卷(QY).doc

寺村中心校（西校区）二（1）班家校沟通调查问卷

孩子姓名_____________性别_______

尊敬的家长：
您好！占用您百忙中的一点时间。此问卷将作为老师了解孩子和家庭教育的重要资源，也是老师为孩子设计个性化教育方案的依据，因此请家长朋友们认真如实的填写。谢谢您的配合，相信我们的合作会更有力地促进您的孩子健康成长！

家庭基本情况
学生家长姓名
职业
年龄
文化程度
政治面貌
父亲

母亲

家庭住址

联系电话

家庭人口

子女人数

其中上小学人，上初中人，上高中
人，上大学人。
种地亩数

经济收入（较好中等不太行）
说明：
1、职业选填：农民、工人等；
2、文化程度选填：未上学、小学、初中、高中、大学
3、政治面貌选填：党员、团员、群众

１、你对学校和你孩子老师的情况
Ａ、比较了解（　　　）
Ｂ、不太了解，希望能了解（　　　）
Ｃ、不太了解，也不想了解（　　　）
２、您了解自己的孩子吗？
Ａ、很惭愧，完全不了解（　　　）
Ｂ、不太了解，心里没底（　　　）
Ｃ、比较了解，心中有数（　　　）
３、你认为你的孩子现在最大的问题在于
Ａ、学习问题（　　　）
Ｂ、思想问题（　　　）
Ｃ、习惯问题（　　　）
Ｄ、没有想过（　　　）
４、你考虑过孩子的现在和将来吗？
Ａ、经常考虑（　　　）
Ｂ、偶尔考虑（　　　）
Ｃ、还没有考虑（　　　）
５、如果你孩子的老师喊你到学校，给你面谈你孩子的一些事情，你的感觉是
Ａ、愿意前去（　　　）
Ｂ、不太愿意去（　　　）
Ｃ、很反感，不愿意去（　　　）
６、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意？（可多选）
Ａ、总是想着玩电脑，一玩就下不来（　　　）
Ｂ、学习过程很磨蹭，总是浪费很多时间（　　　）
Ｃ、莫名其妙的浪费很多时间，好像什么事也没有做（　　　）
Ｄ、其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
７、您觉得孩子的学习习惯如何？
Ａ、比较好，在我的帮助下，自己会按排预习，复习和其他学习时间（　　　）
Ｂ、不太好，太爱玩（　　　）
Ｃ、不太好，学习时注意力很不集中（　　　）
Ｄ、很不好，完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力（　　　）
８、孩子对课外阅读的兴趣如何？
Ａ、很喜欢看书，涉猎广泛，懂很多课外知识（　　　）
Ｂ、喜欢看书，但范围较窄，主要集中在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿方面（　　　）
Ｃ、比较喜欢，主要集中在漫画，搞笑，夸张的内容（　　　）
Ｄ、不喜欢看书，有时间就拿去游戏了（　　　）
Ｆ、很不喜欢看书，喜欢看电视（　　　）
９、孩子为人处事的态度，你觉得比较符合下列哪一些？
Ａ、态度友善，情感真诚，容易被人喜爱（　　　）
Ｂ、态度粗暴，比较自我，不容易被人接受（　　　）
Ｃ、态度畏缩，容易跟随，缺乏自我和自信（　　　）
Ｄ、态度蛮横，性情暴躁，容易与人发生矛盾（　　　）
Ｅ、态度冷淡，与世无争，性格较孤独（　　　）
Ｆ、其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
１０、您的孩子上下学的方式是
A、乘坐私家车（　　　）
B、乘坐客车（　　　）
C、集体包车（车牌号：＿＿＿＿＿）（　　　）
D、其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（　　　）