法医在伤害预防与控制中的定位与展望.pdf

述评伤害医学（电子版）2 0 2 3年6 月，12（2）：1-6ISSN2095-1566CN11-9306/RDOl:10.3868/j.issn.2095-1566.2023.02.001法医在伤害预防与控制中的定位与展望刘宁国司法鉴定科学研究院上海市法医学重点实验室司法部司法鉴定重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063Position and Prospect of Forensic Medicine in Injury Prevention andControlLIU Ning-guoForensic Science Research Institute,Shanghai Key Laboratory of Forensic Science,Ministry of Justice KeyLaboratory of Forensic Expertise,Shanghai Forensic Expertise Technical Service Platform,Shanghai 200631概述法医学（forensic medicine）是应用医学、生物学及其他自然科学的理论与技术研究并解决司法实践中有关医学问题的一门医学科学。在法医学的任务中，除了为刑事案件侦查、审判或者为民事案件伤害赔偿提供科学依据以外，在灾害、事故处理及立法工作中也发挥着作用。法医学本身就是研究伤害鉴识与溯源的一门科学，它的这一属性也就决定了其必然与伤害预防与控制之间存在着密不可分的联系。法医学不仅要为公共安全、公共法律服务，同时，作为医学科学的一个分支，也具有公共卫生服务的职能。在美国，法医机构隶属于州卫生厅的死后医学鉴定委员会（PostMortemExaminersCommission，PM EC）。除了公共法律服务职能以外，法医尸体解还要作为医学院病理学系的教学任务之一，同时还参与疾病、损伤、死亡的预防和社会宣传教育工作2 。遗憾的是，目前我国法医学界关于伤害预防与控制方面的法医学职责尚未形成普遍的共识，多数案件仅仅局限于赔偿到位、疑犯绳之以法，尚缺乏对于人身伤害所暴露的普遍问题加以归纳、总结，更鲜有思考如何予以防范、化解，探讨有效的干预手段和方法。2法医工作中的各种伤害事件法医工作所接触的人身伤害相当广泛，包括机械性损伤、机械性室息、中毒、高低温损伤、火器伤，此外还包括电击死、雷击死及其它物理、化学因素致死。由于各类伤害事件大多来自于相关责任人不同程度意图或过失，相关人员可能因相应的伤害后果面临被追究刑事责任或经济赔偿，因此从法医角度收集并统计分析人群伤害资料可能也是最为完整的3.41，几乎涵盖了伤害的方方面面后果。2.1道路交通伤害道路交通伤害已经成为现代社会主要的社会问题之一，每年死于交通事故的人数已经远远超过自基金项目：国家重点研发计划资助项目（2 0 2 2 YFC3302002）；司法部司法鉴定重点实验室资助项目；上海市法医学重点实验室资助项目（2 1D Z2 2 7 0 8 0 0）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目作者简介：刘宁国（19 7 0 一），男，河南登封，研究员，硕士，主要研究方向为人身伤害的法医病理学鉴定和致伤方式推断通讯作者：刘宁国，E-mail：l i u n i n g g u o f o x ma i l.c o m2法医在伤害预防与控制中的定位与展望杀、他杀、恶性肿瘤的人数。因交通事故而致死、致残的人群多集中于青壮年人群，这些人既是家庭的“顶梁柱”，也是社会建设的中坚力量，每一起交通事故不仅对应着一个家庭突如其来的横祸，同时也是社会劳动力和财富的一次惨烈的破坏和消耗，交通事故已经成为现代社会的一大公害5。交通事故死亡需要经过法医认定、鉴定。交通事故伤残程度需要法医去评估、核定，因此，不同时期交通事故面临的新形势、新变化，往往在法医鉴定工作中得以集中表现。例如，早年行人的交通安全意识淡漠暴露出的车-人交通事故问题，后来摩托车骑手增多引起的未戴安全头盔、不遵守交通法规而致死、致伤等问题，近年来随着电动二轮车的普及和外卖、快递行业的发展暴露出的人身伤害问题，都能在法医鉴定的工作中看出端倪8。不仅是公路交通事故，铁路、航空、航运交通中的伤害，也会在法医领域得到第一时间的关注。在新形势下的高铁9、磁悬浮0 引起的交通事故，以及自动驾驶车辆失控等造成伤害等新问题，都是法医鉴定者所要最先思考的复杂问题。2.2职业伤害近年来，我国工业制造和工程建筑事业蓬勃发展，中国逐渐成为制造大国，甚至被誉为“基建狂魔”。然而，伴随着工业、工程的增加，在工矿企业、建筑工地上工伤事故时有发生。当工伤事故发生后，劳动、安监部门往往需要通过法医进行死亡原因鉴定、致伤方式或成伤机制分析，或者对伤者伤残程度、失能状况进行评估，以充分保障工人的合法权益。据统计，工伤事故中最常见的包括高坠、机器碾压挤压、触电等，而且在发生群体中多以男性中青年居多，甚至发生季节和发生频率都各自有特点。例如，在法医学鉴定实践中，触电事故多发生于夏季，究其原因，除了与用电设施不规范、安全教育不够、工人缺乏安全用电常识等因素有关外，还与夏季皮肤出汗后电阻下降、秋季空气湿度增大，皮肤电导率增加等因素有关2，因此对上述因素的深入研究及其进一步的干预研究，就转变成了伤害预防与控制的公共卫生工作。2.3生活或公用设施事故居家生活设施也会形成安全隐患，造成居民意外伤害事件的发生。例如，每年冬春季多发居民一氧化碳中毒事件，除了煤气热水器设备老化、定期检修不到位继而引起煤气泄漏问题以外，还与废气排气管出口设计不合理，排出的废气因季节风向改变而倒灌回室内等因素有关3。近年来电热水器普及也带来许多新的问题，在浴室潮湿环境下电热水器电路可能存在条件性、机会性漏电，可造成居民浴室内触电事故的发生2 。此外，一些公共设施设计不合理也会导致非故意伤害的发生，例如，游乐设施的突然失控或断电，销售场所（如超市）地面湿滑引起老年人跌倒，电梯临时维修标识不明引起的非故意坠落，海滨浴场或风景观光点安全防范不够造成游客意外落水，甚至有人专程到风景区坠崖自杀14等，均会因公民非正常死/伤而需要提起法医鉴定。国际方面，因社会问题、政治因素等造成人口流动、非法移民等难民问题。难民处于缺乏安全保障的交通工具、生活设施中，继而引发的灾难性事件，往往酿成悲剧性人身伤害后果。例如，英国境内发现的39名越南偷渡客群体死亡事件115，美墨边境移民设施火灾引起群死群伤，已经成为国际社会广泛关注、思考的社会问题。2.4自杀和自残世界卫生组织（WHO）数据表明，全球每年至少有7 0 万人死于自杀。事实上，由于记录资料不完整，实际数字可能还要高得多。在许多国家，自杀已经成为一个决定性的健康和社会问题。自残（包括带着不同程度自杀意图的服毒或自伤）比自杀更为常见，估计每年有146 0 万人。在新冠疫情期间暴露出的自杀、自残等问题更为突出。据推算，中国自杀人数可能达每年6 0 万人以上，绝对数字居世界第一。据WHO统计，中国15 2 4岁占自杀总人数的2 6.6 4%，2 5 34岁为18.94%，中国青年女性的自杀率位居全球第一7。如何正确地识别自杀、自残行为，如何判断案件性质也是法医工作者面临的主要问题。在我国，近半数自杀方式选择高坠，传统意义上比较常见的割腕、割颈、服毒等方式越来越少。与老年人多选择自缢相比，青壮年人群更倾向于选择高坠自杀8 。近年来自杀方式在青少年中的新变化尤其值得重点关注。随着网络和信息化技术的发展，烧炭自杀逐渐成为青年人自杀的新方式。青年人通过社交媒体论坛中所谓“自杀联盟”上建立联系，多名互不相识的人相约聚集，通过精密谋划法医在伤害预防与控制中的定位与展望3的形式集体烧炭自杀，呈现一种另类的时代特点自我防卫能力下降，往往会造成不可控制的结果。20。在网络直播迅速普及的今天，还有直播网红以例如，笔者曾遇到一例因长期矛盾而将房门反锁后自虐甚至直播自杀的行为赚取流量2。特别令人痛放火烧死被害人的案例，案件的嫌疑人和受害人均心的是，自杀群体的年龄逐渐出现低龄化的趋势，为在养老院居住的老人；此外，护理人员也有因个中学生甚至是小学生自杀或自残的情况时有发生，人矛盾或对工作的不满而怠于照顾，甚至是故意虐学业的压力、家庭关爱的缺失、网络游戏的助推，待老人的行为，最终因司法诉讼而开展法医学鉴定。最终导致悲剧的发生，凸显出伤害防控与干预的重2.6.2儿童要性和必要性。儿童好奇心强，因缺乏生活经验往往忽略伤害2.5他杀、他伤和群体性暴力事件发生的风险。在农村地区，因儿童玩水而造成的溺他杀和他伤是最经典的法医学问题，近年来也水事件每年有发生。农民工子女处于“留守”状表现出一些新的变化。首先是蓄意仇杀或者谋财害态，并逐渐形成一个特殊群体，留守儿童的数量随命的伤害逐年减少，而激情杀人、打架斗殴、邻里着农村地区劳务输出力度增大而增加。由于普遍存纠纷、隐匿性投毒2 2 等伤害案件时有发生。如，在监护不力、关爱不足、疏于照顾的问题，留守儿2018年8 月2 7 日晚，在一起因行车问题发生纠纷的童心理、健康大多遭受不同程度的伤害，甚至出现事件中，昆山地区发生了有黑社会性质的加害人自杀或自伤自残的行为。同样由于缺乏父母的保护“龙哥”，在伤人过程中反被受害人夺刀反击而死和对突发事件的应变能力，留守儿童也容易面临虐亡，引发社会关于正当防卫、黑社会暴力的大讨待、欺凌、性侵等伤害的威胁2 5。论2 3；2 0 2 2 年6 月10 日凌晨2 点40 分许，河北省唐生活设施方面，部分儿童玩具设计不合理或者山市某烧烤店发生一起寻畔滋事、暴力殴打他人案属于是“三无”产品，在游戏娱乐过程中会发生室件引发社会舆论高度关注，造成恶劣社会影响，从息、钝器伤等非故意伤害；婴儿摇篮、保育设施设而引发扫黑除恶的雷霆行动2 3。上述极端事件虽然计缺陷，可能造成婴儿意外爬出、翻滚、跌落，甚最终结局是凶手绳之以法，但针对此类伤害的预防至被卡颈、掩蔽口鼻等2 。和控制问题不得不引发我们的思考。近年来，校园霸凌问题逐渐进入公众视线，由2.6特殊群体于不同程度教育缺失，或是缺乏足够的重视，中小老、弱、病、残、妇女、儿童和失能、失智人学生遭受的校园欺凌得不到有力干预或妥善处理，群等弱势群体，往往是伤害发生的重灾区。如果社使儿童的身心健康产生难以弥合的伤害2。儿童也会对他们缺乏充分的关爱或有力的保护措施，他们是行凶者报复社会的伤害目标，个别人员因个人问很容易变成被伤害的对象。题心理失衡、人格扭曲，酿成残杀小学生或幼儿园2.6.1老年人儿童的极端事件。在美国，枪支暴力泛滥的情况随着经济的发展和老龄化加剧，老年群体的数下，近期发生的纳什维尔校园枪击案，造成了7 人量越来越庞大。老年人作为弱势群体，遭遇伤害、死亡的惨剧。虽然某些问题属于社会、政治范畴，虐待的概率逐渐增大，而随着年轻人的养老负担加从法医角度来说仅限于对于犯罪证据的追踪，但从重，独居老人、空巢老人也越来越多，长期孤独、公共卫生角度如何去调查研究、追本溯源，如何用抑郁的状态下，自杀的危险性也在加大。随着老年科学数据促使政治决策调整完善是一个值得探讨的人身体各项功能的减退，慢性疾病的不断进展，老问题。年人的防意外伤害能力逐渐降低。在缺乏监管的情2.6.3妇女况下，老年人跌倒、锐器伤等非故意伤害的发生率在家庭暴力中，由于体力上的悬殊，女性往往处于较高水平2 4。伤害发生后，如果缺乏自救或呼是受害者一方。司法鉴定中，因家暴造成女性的不救能力，在长时间得不到有效救治的情况下，可能同程度的人身伤害甚至死亡的案例并不罕见。另导致伤害后果进一步加大，甚至还有生命危险。在外，女性因社会经验不足、身体柔弱或者性格隐养老院中，老人多为群居状态，人际关系紧张引起忍，遭受拐卖、迷奸、性侵、骚扰的案例也逐年的纠纷，甚至是斗殴的情况时有发生，由于老年人增多。4法医在伤害预防与控制中的定位与展望2.6.4精神病患者精神病患者由于思维行为上的异常，可能对自已、家人或周围无辜人群造成伤害，法医鉴定中不乏精神病患者以极端残忍手段滥杀无辜的案例。然而，由于对精神病患者监护难、治疗难、照顾生活难，在家庭监控负担过重、不堪重负的情况下，往往也会遭到虐待、拘禁等人身伤害，如2 0 2 2 年轰动社会的丰县“锁链女”事件就是极端的例证2 8 。2.7其他2.7.1灾害与灾难在自然灾害中，火山爆发、海啸、飓风、雪崩、极端气候、泥石流均可造成大规模人群的死亡、伤残；而在人为灾难中，大到空难、海难、列车脱轨，甚至是暴恐、战争、核泄漏，小到楼房垮塌、火灾、爆炸等，法医工作者均可面临身份识别、伤残评定、协助事故原因调查等具体鉴定问题。2.7.2公共卫生问题与伤害事件一些公共卫生问题也会因维权、溯源等引发法医学鉴定：例如，新冠病毒引起的人身伤害鉴定与评估2 9，因食物中毒、有害添加剂、微生物污染等食品安全而导致的人身伤害鉴定等。环境保护是近年来各项工作的重中之重，但目前大多关注于对环境污染的赔偿和修复方面，由环境污染引起的人身伤害问题却往往被忽视30 。近年来，环境中的有毒物质磷化氢已经造成多起幼儿死亡并被法医同行报道3，然而，由于干预、宣传的力度不足，而造成同样的悲剧一再发生32 。3法医与伤害控制的关联性3.1法医工作是伤害问题的集中呈现法医所接触到的人身伤害，几乎涵盖了各种原因导致为各类伤害。如果伤害达到一定程度，伤害涉及责任与赔偿，最终则会走向法医鉴定。鉴定实践中，不仅涉及伤害是唯一后果，甚至是多因一果、复杂伤病关系判断问题，也需经法医鉴定评判。因此，法医鉴定中涉及的伤害，往往是社会矛盾最突出、公民诉求最强烈、迫切需要采取措施加以预防和干预问题的集中体现。因此，全面收集法医鉴定机构中的伤害数据，可作为社区监测、医院急诊监测、全国疾病检测系统资料的有力补充。3.2法医数据是伤害问题的敏感风向标由于几乎所有伤害，都可能面临刑事责任追究、民事赔偿与补偿。为准确界定伤害原因、伤害程度，必然要出具官方的、有权威性的法医鉴定。一旦发生各类伤害，被害者群体会在较短时间内寻求法医鉴定帮助，并尽可能提供详尽的、完整的伤害过程及伤害后果资料。因此，法医数据是各类伤害实时更新的敏感风向标。通过对法医数据的实时观察，可迅速发现当前最突出的伤害问题及其发生原因。例如，以外卖小哥为主的二轮车交通事故，建筑工地的高坠事故，季节性触电和一氧化碳中毒，婴幼儿及老年群体的虐待和非故意伤害，女性群体的家暴、性侵和迷奸、未婚先孕者的杀婴问题等。3.3法法医数据相对更准确法医鉴定文书是法律文书，涉及罪与非罪或者是巨额赔偿，因此所获取渠道的权威性、全面性和准确性都有保障。因此，尽管法医数据可能仅仅是涉及有争议、有纠纷、伤害后果相对较严重的案例，可能不一定完全涵盖全部伤害数据，但从精准溯源角度来说，该数据蕴含了包括致伤原因、成伤机制、伤害类型、伤害部位、程度和后果等在内十分丰富的资料，有助于为伤害预防与控制提供较强的数据支撑。此外，有许多案例要求划定责任，分析损伤方式，故相关的法医鉴定结果也是伤害成因研究的重要资料。3.4法医数据有助于提供精准预防干预措施在法医学鉴定案件中，可以通过对伤害后果的归纳总结继而制订相应的预防干预措施，如头盔设计，安全座椅、安全带、安全气囊的设计和配置，超市卖场、养老院、医院的安全防护设施及警示标识的设置等。同时，法医数据也是检视伤害预防控制效果最直观窗口，通过干预措施前后对特定人群法医鉴定中伤害后果的比较和观察，可以有效评估干预措施实施后取得的实际效果。4提高法医在伤害预防控制中的作用4.1力加强法医学跨学科交流与合作法医鉴定是社会矛盾的集中展现，也是人民健康福祉的最大诉求。随着我国伤害预防与控制各项工作的逐步开展，应当加强法医学与伤害预防与控制领域的交流与合作，将法医鉴定数据库纳入伤害预防监测网络之中。同时加大法医学关于伤害预防与控制的科研投入，不断培养一支基于法医学数据法医在伤害预防与控制中的定位与展望5挖掘、分析、共享的专业队伍，提高法医在伤害预(01):22-24.防控制中的作用。4杨明，李剑波，唐任宽，等.30 14例法医尸检资料的回顾性4.2参与重大公共卫生预防措施的规划分析J.重庆医科大学学报,2 0 11,36(0 2):2 46-2 48.法医学鉴定所接触的案例往往是伤害最为严5 谭跃.持续推进交通事故处理规范化J.道路交通管理,重、结果最为惨烈、社会反响最为强烈的事件。法2022(09):86-87.医参与伤害防治重大公共卫生预防措施的规划，可6沈文军,郑伟民.90 例行人撞击伤案例分析.法医学杂志，以从伤害后果出发提出与时代关联性强、要求最为2014,30(05):350351.迫切的建议，从而进一步加强相应干预措施的针对7何永旺，黄俭，段腾龙，等.二轮摩托车驾乘关系认定方法性。从法医学事故成因分析、责任划分角度，可增.法医学杂志,2 0 18,34(0 6):6 7 8-6 8 1.强干预措施的实用性和实效性。8张志敏，江洋.2 17 例电动自行车交通肇事故死亡分析J.中4.3参与安全防范设施设计与评估国法医学杂志,2 0 17,32(S1):1-3.法医鉴定不仅要全面厘清伤害的形态学特征，9王雨晨，王勇.高速列车交通事故致人体损伤1例J.中国在鉴定过程中往往还要了解事发经过、参与勘察现法医学杂志，2 0 19,34(0 4):40 9-410.场，观察致伤物和致伤环境等。法医对事件发生过10肖碧，施群，宋跃进.磁悬浮列车交通事故死亡1例.法医程的全面了解，有助于为伤害防控、安全设施设学杂志,2 0 12,2 8(0 1):6 6-6 7.计、作业环境配置提出更为具体、翔实的方案。在11赵小红,苏立言.156 例工伤事故法医临床学鉴定分析J.中干预措施实施后，法医鉴定还可以具体评估干预后国法医学杂志，1996(0 3)：17 9-18 1.的效果，根据结果对干预措施进行持续的调整与改12邓兴忠，王忠富，崔应平.37 例电击死的法医学分析.中国进，最大程度发挥防控措施的实际作用。法医学杂志，2 0 0 8(0 3):2 0 2-2 0 3.4.4参与安全教育和科普工作13石潭，王彦军.53例一氧化碳中毒死亡尸检案例探析 中法医接触的案例大多鲜活而具体，也更为触目国法医学杂志,2 0 16,31(S1)：17-18.惊心，法医参与伤害防治的教育工作收到的效果也14宋玉勇，王剑，绑立庆.52 例坠崖自杀案例分析J.法医学杂更好。法医参与科普工作，可从以案说法角度，从志,2 0 15,31(0 1):38-40.各种伤害对人身健康的危害角度分析伤害发生的场15 THAN N,WINDEL F,STEELE L G.Lorrydeaths:Structural景与成因，通过多媒体和实物证据等向易感群体宣Topic Modeling of Twiter Users Attitudes About the Deaths传安全防范知识，使其能够识别、远离伤害因素带of 39 Vietnamese Migrants to the United KingdomJ.Front来的危险。Sociol,2022(7):787450.综上，法医与伤害防治工作关联性强，法医数16 KNIPE D,PADMANATHAN P,NEWTON-HOWES G,et al.据是伤害监测数据的重要补充。法医部门应加强和Suicide and self-harmJJ.Lancet,2022,399(10338):1903-完善伤害数据的监测数据库建设，充分发挥法医鉴1916.定的技术优势，培养精通伤害防控的法医学复合人17李建军.中日两国青少年自杀行为比较研究.中国青年研才，积极开展与伤害预防领域的深度合作，参与伤究,2 0 0 0(0 2):32-35.害预防控制政策的研究、规划与制订，加强安全教18付华，代卫卫，贾彭林，等.昆明市五华区12 4例自杀案例分育和科普工作力度，为伤害预防事业做出应有的析J.法医学杂志，2 0 18,34(0 3):2 53-2 56.贡献。19陈佳林，葛纯露，赖小平，等.晋江市7 4例烧炭自杀的回顾性分析J.中国法医学杂志,2 0 19,34(0 6):6 0 8-6 10.参考文献20傅海洋,孙振华，陈峻峰，等.集体烧炭自杀死亡1例.法1王保捷，侯一平.法医学M.7版.北京：人民卫生出版社，医学杂志,2 0 13,2 9(0 5):390-391.2018.21陈文雯.网络直播自杀，起哄者或承担相关责任N.青海法2李玲，DAVIDR.FOWLER,刘良，等.美国马里兰州法医学制度J.中国法医学杂志，2 0 0 3(0 4):2 56-2 57.3黄朝旭.3130 例法医尸检资料分析J.法医学杂志，1998治报,2 0 2 1-11-2 6.22雷强，杨根梦，曾发明，等.溴鼠灵少量多次投毒致死1例J.中国法医学杂志,2 0 17,32(0 3):335-336.6法医在伤害预防与控制中的定位与展望23徐嵩，陈佳.从唐山烧烤店打人及昆山龙哥反杀案说正当防卫J.人民之声,2 0 2 2(0 7):6 3-6 4.24郭欣，曾光.我国老年伤害现状及危险因素研究进展 中国公共卫生，2 0 0 6(0 4)：38 8-390.25曹喆，侯晓宁，安志远，等.虐待儿童致皮肤损伤及骨折的法医学意义J.法医学杂志,2 0 2 0,36(0 1):10 4-10 8.26VANDAYARY,HEATHFIELD L J.A review of the causesand risk factors for sudden unexpected death in the youngJ.Forensic Sci Med Pathol,2022,18(2):186-196.27董振华.青少年校园霸凌刑法应对问题研究.法制博览，2021(34):104106.28徐浩源.“丰县锁链女 事件刑法视角下的反思.民主法制建设,2 0 2 2(0 4):37-38.29刘茜，王荣帅，屈国强，等.新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解大体观察报告J.法医学杂志，2 0 2 0,36(0 1):2 1-2 3.30环境损害致人身伤害司法鉴定技术导则编写组.环境损害致人身伤害司法鉴定技术导则J.伤害医学(电子版),2 0 2 0,9(02):6470.31丁荣春，赵丽萍，洪仕君.幼儿磷化氢意外中毒死亡1例J法医学杂志,2 0 0 8(0 4):315-316.32严慧，杜猛，乔正,等.2 9例磷化氢中毒者体内总磷化氢分布以及磷化氢中毒特征分析.法医学杂志,2 0 2 2,38(0 2);:254-257.