“生产性老龄化”对老年人医疗费用的影响研究——基于有偿劳动的视角.pdf
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1、27 基金项目 本研究得到国家社会科学基金项目“基于经济价值评估视角的家庭老年照料支持政策研究”(项目号:21BRK003)的支持。收稿日期 2023-03-31 作者简介 陈璐,女,南开大学金融学院教授,博士,主要从事老龄经济学,医疗和长期护理保障等研究;王璐,女,南开大学金融学院在读博士研究生,主要从事健康经济学、劳动经济学研究。2023 年第 5 期第 38 卷(总 179 期)南 方 人 口SOUTH CHINA POPULATIONNo.5 2023Vol.38General No.179“生产性老龄化”对老年人医疗费用的影响研究基于有偿劳动的视角陈璐 王璐(南开大学 金融学院,天津
2、 300071)摘要 本文采用中国健康与养老追踪调查(CHARLS)2013、2015 和 2018 年数据,聚焦“生产性老龄化”经济活动中的有偿劳动,使用样本选择模型检验参与有偿劳动对 61 79 岁老年群体医疗费用的影响,并进一步使用工具变量方法克服有偿劳动行为自选择导致的内生性问题。研究发现:(1)参与有偿劳动显著降低了老年人的就医概率并减少了医疗费用支出。(2)身体活动能力是中介变量,存在“参与有偿劳动提高身体活动能力降低医疗费用”的作用路径。心理健康状态是调节变量,其增强了参与有偿劳动对医疗费用的降低效果。(3)参与有偿劳动对医疗费用的降低效果在门诊和自我诊疗支出、6169 岁年龄段
3、、转移支付收入水平较低、从事非农劳动的老年人中更显著。本文研究有助于拓宽对“生产性老龄化”经济价值的评估维度,为实施积极应对人口老龄化国家战略,制定鼓励老年人参与经济活动提供决策依据。关键词 生产性老龄化;医疗费用;样本选择模型 中图分类号 C92-05 文献识别码 A 文章编号 1004-1613(2023)05-0027-131 问题的提出人口老龄化作为经济社会和人口发展的必然趋势,已经成为人类社会的常态。积极参与社会活动逐渐发展为应对人口老龄化,丰富老年人幸福晚年的重要方式。中国是发展中人口大国,老龄人口具有规模大、低龄老年人占比高、受教育程度逐步提高等特点。国家统计局数据显示,截至20
4、21 年末,我国 60 岁及以上人口达 2.67 亿人,约占总人口的 18.9%,其中 60 69 岁的低龄老年人在 60 岁及以上老年群体中占比达 55.82%。近 10 年,我国老年人受教育程度明显提高,老年人力资源具有巨大潜力。中国统计年鉴 2021数据显示,拥有高中及以上学历的老年人占 60 岁及以上老年人口的 13.89%,比 2010 年提高了 4.98 个百分点。正是基于老龄人口规模、年龄结构以及受教育水平的特点,老年群体参与了形式多样的社会活动。来自 2018 年中国老年社会追踪调查(CLASS2018)的数据显示,60 岁及以上老年人参与有偿劳动、社区劳动和非正式帮助的比例分
5、2023 年第 5 期南 方 人 口28别为 24.68%、29.76%和 25.55%。2002 年,世 界 卫 生 组 织 出 版 的 积 极 老 龄 化:政 策 框 架(Active Aging:A Policy Framework)中提出了“生产性老龄化(Productive Ageing)”的概念。作为“积极老龄化(Active Aging)”三支柱之一,其以“参与”为核心,将老年群体视为有利于社会的资产而不是负担,提出应该注重并鼓励老年人参与经济、文化、社会公益等方面的社会活动1-2。“生产性老龄化”与我国老年社会参与的理念殊途同归。近年来,我国也陆续出台了一系列政策性文件鼓励老年
6、人参与社会活动。2021 年中共中央、国务院发布的关于加强新时代老龄工作的意见,提出通过扩大老年教育资源供给、提升老年文化体育服务质量、鼓励老年人继续发挥作用来促进老年人社会参与。2022 年国务院发布的关于印发“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划的通知,也提出通过创新发展老年教育、鼓励老年人继续发挥作用、丰富老年人文体休闲生活来践行积极老龄观,具体包括加强老年人就业服务、支持老年人参与体育健身等方面。国际经验表明,“生产性老龄化”对提高老年人的健康水平和自养能力、拓展家庭资本和社会资本等方面具有积极作用。但是从整个生命周期来看,老年期客观存在慢性病患病率高、易多病共患等问题,对医疗服
7、务的需求会随年龄呈指数上升3。世界卫生组织 2016 年发布的中国老龄化与国家健康评估报告显示,慢性非传染性疾病是导致中国老年人存在健康差异的主要原因,随着老年人数量上升和疾病谱的加速转换,预计到 2030 年,患有一种以上慢性疾病的老年人与2013 年相比将增加 3 倍以上。封进等利用中国健康与营养调查数据(CHNS),基于统计分析发现65 岁及以上老年人的平均医疗费用约为其他年龄段的 4 倍4。在中国人口老龄化进程持续推进的时代背景下,老年人积极参与“生产性老龄化”活动的同时,是否会加剧健康损耗,从而加重老年人医疗费用负担,还是会改善健康,进而减轻老年时期的医疗费用负担?以上问题的准确回答
8、可以为评估“生产性老龄化”的经济价值,推动中国的“生产性老龄化”政策提供参考。2 文献综述2.1“生产性老龄化”概念界定国内外文献对“生产性老龄化”尚未形成统一的概念界定。Kim 认为生产性老龄化活动应当包括市场参与活动、家庭照料活动、帮助他人活动以及自我发展活动5。Ko 和 Yeung 将经济活动、照料家庭和社会生产活动作为典型的“生产性老龄化”活动6。国内研究中,宋璐利用中国2018年“安徽省老年人生活福利状况”调查数据,将“生产性老龄化”划分为在外工作、居家劳动、低强度照料、高强度照料四种类型7。此外,部分国内学者还从老年人社会参与的角度推进“生产性老龄化”的研究,张文娟和赵德宇将老年人
9、社会参与划分为工作型、休闲娱乐型、社会型和家务型8。谢立黎和汪斌认为老年人社会参与可以概括为经济参与、政治参与、公益参与和家庭参与9。通过以上文献梳理可以看出,虽然既往研究对于纳入“生产性老龄化”的活动并不一致,但是将“有偿劳动”纳入其中是普遍共识。2.2 从个体层面评估“生产性老龄化”的影响学者们从身心健康水平、生活满意度和生活态度等方面评估了老年人参与“生产性老龄化”活动的影响。健康方面,大部分研究发现参与“生产性老龄化”活动会改善老年人的身心健康。例29如,参与“生产性老龄化”活动能够促进老年人与社会之间的联系,帮助老年人更健康、积极的生活10、维持劳动者的生活状态和认知能力11、延缓中
10、年期和老年期身份转换带来的身体机能变化12,从而提升老年人的身心健康水平。Sirven 和 Debrand 采用 2004 年欧洲健康、老龄和退休调查数据(The Survey of Health,Ageing,and Retirement in Europe,SHARE),研究发现参加志愿、慈善或宗教活动能够显著提高大多数国家老年人的平均健康水平13。Wang 等采用 2017 年中国台湾地区数据,研究发现参与照护、社区活动等“生产性老龄化”活动增强了老年人的自我满足感,拓宽了老年人的社交网络,有利于提高自评健康水平14。刘凌晨等从老年人社会参与的视角考察其与认知能力的关系,研究发现社会参与
11、能够缓解老年人认知衰退,其中有偿劳动和休闲娱乐活动对老年人认知衰退的缓解效应较高,家庭劳动发挥的作用则较小15。但也有研究发现与中青年人相比,老年人的劳动能力明显下降,参与“生产性老龄化”活动可能会加速健康损耗,在一定程度上带来心理负担。陈璐和王璐选取老年人帮子女做家务、照料孙子女、工作等 9 项活动构建代表“生产性老龄化”的综合指标,研究发现参与“生产性老龄化”活动能够显著提升老年人身心健康水平,但当帮子女做家务和工作的频率为中等程度时,会对老年人心理健康产生负面影响16。2.3 从家庭层面评估“生产性老龄化”的影响学者们的研究还发现参与“生产性老龄化”活动能够为家庭带来经济和非经济贡献。杜
12、鹏和王菲从“老有所为”的视角,提出老年人参与家务劳动、日常照料等生产性活动能够减轻其他家庭成员生活负担,有助于建立和谐的代际关系17。Bussarawan 等采用 2011 年越南老龄调查(Vietnam Aging Survey,VNAS)、2012 年缅甸老龄调查(Myanmar Aging Survey,MAS)以及 2012 年泰国老年养老金调查(Survey of Older Persons in Thailand,SOPT)数据,研究发现 60 岁及以上老年人从事经济、援助和照料活动能够提高自养能力,降低家庭经济负担,缓解家庭照护者的心理焦虑18。基于以上文献梳理,本文将研究重点聚
13、焦在“有偿劳动”这一典型的“生产性老龄化”经济活动,采用中国健康与养老追踪调查 2013、2015 和 2018 年三期数据,利用样本选择模型检验参与有偿劳动对老年人医疗费用的影响。在现有文献基础上,本文尝试从三个方面进行推进:第一,选取医疗费用视角,拓宽了对“生产性老龄化”经济价值的评估维度。第二,采用样本选择模型解决医疗费用支出可能存在的样本选择偏误,并采用工具变量方法克服有偿劳动行为自选择导致的内生性问题。第三,从健康的角度进一步检验有偿劳动对老年人医疗费用产生影响的机制,以期为我国今后出台“生产性老龄化”相关政策找准政策着力点。3 研究设计和实证策略3.1 数据来源本文选取中国健康与养
14、老追踪调查数据(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)。该调查项目由北京大学国家发展研究院组织开展,在 2011 年开展全国基线调查,此后于 2013、2015 和 2018 年进行了追踪访问。CHARLS 采取多阶段抽样方法,利用概率比例规模(Probability Proportional to Size,PPS)聚类抽样方法在全国抽取 150 个县、每个县随机抽取 3 个村,随后在每个村按照预估的适龄率随机抽取家户,对家户内 45 岁及以上的中老年人进行调查,从而“生产性老龄化”对老年人医疗费用的影响研究基于有偿劳动的
15、视角2023 年第 5 期南 方 人 口30确保调查样本的无偏性。截至 2018 年,CHARLS 调查已覆盖全国 150 个县区,450 个村居或社区,总计 1.24 万户家庭中的 1.9 万名受访者。由于 2011 年数据中关于社会医疗保险类型、个人转移支付收入等变量缺失较多,而且医疗费用变量均值明显低于其他样本年度,因此本文最终采用 CHARLS2013、2015 和 2018 年三个调查年份数据。考虑到 60 岁为城镇职工男性的法定退休年龄,为排除当年办理退休手续对估计结果的干扰,我们将样本年龄下限设定在 61 岁。数据库中 61 79 岁老年人从事有偿劳动的比例约为27%,而 80
16、岁及以上的高龄老人有偿劳动的比例低于 17%,呈现出“断层式”下降,因此本文将研究样本年龄上限设定为 79 岁。此外,本文对于“医疗费用”、“个人转移支付收入”、“家庭资产金额”变量进行了 1%的缩尾处理。在剔除关键变量缺失后,本文最终保留样本 14792 个。3.2 变量设定及描述性统计本文被解释变量为“月均总医疗费用”,包括住院费用、门诊费用和自我诊疗费用。分别根据问卷中“过去一年住院的总费用大概是多少?”“您过去一个月去门诊看病的总费用大概是多少?”“过去一个月,自己买药的花费大概是多少?”的回答计算得出。上述医疗费用包括自付费用和基本医疗保险报销部分。本文核心解释变量为“生产性老龄化”
17、经济活动中的“有偿劳动”,包括农业自雇、他雇和非农工作。分别来自问卷中“过去一年,您有没有为自家干过农活、从事农业活动,并且至少 10 天以上?”“过去一年,您有没有为其他农户或雇主干农活挣钱,并且至少 10 天以上?”“除去与务农有关的工作,上周您有没有工作至少一个小时?”。若受访者上述三个问题中至少一个问题回答为“是”,则有偿劳动取值为 1,否则为 0。控制变量为一系列影响老年人医疗费用的个人因素和家庭因素,包括年龄、性别、婚姻状况、教育水平、户籍、罹患慢性病数量(高血压、血脂异常、糖尿病或血糖升高等 14 种慢性病数量加总)、是否参保医疗保险(包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保
18、险、城乡居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险)、个人转移支付收入(养老金、失业补助等9项转移支付收入的加总)、受访者子女数量、孙子女数量、是否与子女同住以及子女提供的代际经济支持。本文机制变量为老年人的健康水平,包括身体活动能力和心理健康状态指标。本文采用熵权法19,以运动型、生活型和工具型日常能力相关变量构建身体活动能力指标;以抑郁自评得分、情景记忆能力和认知能力相关变量构建心理健康状态指标。指标构建具体步骤为:首先,对所选取的二级指标进行数据标准化,求得各指标比值和信息熵。然后,按照指标属性分别计算各年度二级指标权重。最后,根据二级指标比值和权重计算两个一级指标综合得分,从而构造出“健
19、康”变量(见表 1)。表 2 呈现了变量的设定和描述性统计。其中月均总医疗费用为 255.39 元。从事有偿劳动的老年人占比为 57%。从 t 检验结果来看,从事有偿劳动的个体平均年龄低、男性居多、目前仍有配偶的比例较高、受教育水平较低、多为农业户籍、罹患慢性病数量较少、参保基本医疗保险比例较高、子女数和孙子女数略多、所获得的转移支付收入较少、与子女同住的比例略低、子女给予的代际经济支持较多。此外,采用熵权法计算的老年人身体活动能力均值约为 17.69,心理健康状态均值为 8.72,仅采用单一指标比较,从事有偿劳动的老年人身体活动能力更强,但心理健康状态略差。313.3 实证策略3.3.1 基
20、准模型设定本 文 选取 样 本 选 择模 型 作 为 基准模型,以识别 老 年 人 从事 有 偿 劳 动对 医 疗 费 用的 影 响。样本中“月均总医 疗 费 用”变 量 存 在 大量 为 零 的 情况,这可能由于虽然生病,但 出 于 对 医疗 费 用 负 担高 或 就 医 可及 性 等 因 素的考虑,老年人 选 择 不 去就医,从而导致 医 疗 费 用为 零。这 种就 医 的 自 选择 行 为 会 导致 真 实 的 医疗 费 用 无 法观 测,产 生样 本 选 择 偏差。该问题若不加以识别和解决,将导致估计有偏。Heckman 于 1994 年提出的样本选择模型,通过选择方程和支出方程能够修
21、正样本选择偏差20-21。该模型假定选择方程的扰动项与支出方程的扰动项可能相关,且均服从正态分布。根据就医行为的潜在选择和实际选择构建选择方程,计算表 1健康变量的设定一级指标 二级指标指标选取权重身体活动能力运动型日常能力包括走路 100 米、久坐站起、连续爬楼梯、弯腰、屈膝或者下蹲、伸展手臂、提重物、拿轻物等 7 项运动型日常能力是否有困难,按照无法完成、有困难且需要帮助、有困难但可以完成、没有困难的标准依次记 0 3 分。得分区间 0,21。0.515生活型日常能力包括穿衣、洗澡、吃饭、起床或下床、上厕所、控制大小便 6 项生活型日常能力是否有困难,按照无法完成、有困难且需要帮助、有困难
22、但可以完成、没有困难的标准依次记 0 3 分。得分区间 0,18。0.109工具型日常能力包括做家务、做饭、购买物品、吃药、记账 5 项工具型日常能力是否有困难,按照无法完成、有困难且需要帮助、有困难但可以完成、没有困难的标准依次记 0 3 分。得分区间 0,15。0.376心理健康状态抑郁自评包括受访者上周的感觉及行为 10 个问题的回答,按照很少或者根本没有、不太多、有时或者说有一半的时间、大多数的时间的正向计分标准依次记 0 3 分。得分区间 0,30。0.331情景记忆包括对 10 个随机词语短期瞬时回忆和延迟回忆的回答,回答正确记1 分。得分区间 0,20。0.527认知能力包括对年
23、、月、日、星期、季节 5 项生活环境认知、递减计算题、以及绘图题等问题的回答,回答正确记 1 分。得分区间 0,11。0.143注:便于设定,本文将所有二级指标均调整为正向指标。资料来源:2013、2015 和 2018 年中国健康与养老追踪调查数据,下同。表 2变量设定和描述性统计变量名称变量设定全样本从事有偿劳动(N=8404)未从事有偿劳动(N=6388)t 检验均值标准误均值标准误均值标准误月均总医疗费用连续变量255.39614.14182.45481.94351.35742.74*有偿劳动1=参与0.570.501.000.000.000.00年龄连续变量67.664.8366.7
24、24.3568.885.14*性别1=男性0.530.500.590.490.450.50*婚姻状况1=有配偶0.840.360.880.330.800.40*教育水平1=小学及以上0.520.500.470.500.590.49*户籍1=非农户籍0.250.440.110.310.450.50*慢性病数量连续变量1.931.711.711.572.221.83*参保基本医疗保险1=是0.890.310.910.290.880.33*子女数量连续变量3.241.523.261.463.211.60*孙子女数量连续变量0.850.940.950.960.720.90*转移支付收入(对数)连续变量
25、6.373.306.012.996.843.60*是否与子女同住1=是0.310.460.310.460.320.47*代际经济支持(对数)连续变量5.203.975.353.865.004.10*身体活动能力连续变量17.692.5918.111.9517.133.16*心理健康状态连续变量8.722.958.562.818.923.10*注:*、*、*分别代表在 1%、5%和 10%的检验水平上显著。“生产性老龄化”对老年人医疗费用的影响研究基于有偿劳动的视角2023 年第 5 期南 方 人 口32出逆米尔斯比率,然后将其作为控制变量纳入支出方程,从而克服样本选择偏差。本文中,选择方程为就
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