中医内科心系病证复习资料.doc

中医内科
第二章 心系病症
第一节 心悸
1、心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，一般多呈阵发性，每因情绪波动或劳累过度而发作，往往兼有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。
2、《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”
“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”
心悸的病名首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，并以炙甘草汤为治疗心悸的常用方剂。
3、诊断依据
（1）. 自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止。
( 2）．伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤抖，乏力，头晕等。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。
( 3）．发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。
4、惊悸与怔忡的鉴别
心悸可分为惊悸与怔忡
惊悸
怔忡
多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张诱发。
多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生。
多为阵发性，可自行缓解。

常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重。
病来虽速而病情较轻
病来虽渐但病情较重
实证居多
多属虚证，或虚中夹实
不发时如常人
不发时亦可见脏腑虚损症状
惊悸日久不愈，亦可形成怔忡
5、证治分类
心虚胆怯
心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。
镇惊定志，养心安神。
安神定志丸、
心血不足
心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。
补血养心，益气安神。
归脾汤
阴虚火旺
心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。
滋阴清火，养心安神。
天王补心丹合朱砂安神丸/知柏地黄丸（相火妄动）
心阳不振
心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。
温补心阳，安神定悸。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤
水饮凌心
心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。
振奋心阳，化气行水，宁心安神。
苓桂术甘汤/真武汤（阳虚水泛）
瘀阻心脉
心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。
活血化瘀，理气通络。
桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤
痰火扰心
心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
清热化痰，宁心安神。
黄连温胆汤

第二节 胸痹
1、胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
2、胸痹的临床表现最早见于《内经》。
《素问·缪刺论》又有卒心痛，厥心痛之称。
汉代张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述。
把病因病机归纳为“阳微阴弦”
《太平圣惠方》将心痛、胸痹并列
《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛。
《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛
3、论述病因病机
本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因有关。
其病机有虚实两方面，实为寒湿、血瘀、气滞、痰浊、痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。 在本病证的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。
（1） 病因
.寒邪内侵
①寒主收引，既可抑遏阳气，所谓暴寒折阳，又可使血行瘀滞，发为本病。
②素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。
.饮食失调
饮食不节，如过食肥甘厚味，或嗜烟酒而成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹。
.情志失节
①忧思伤脾，脾运失健，津液不布，遂聚为痰。
②郁怒伤肝，肝失疏泻，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。
③气滞或痰阻，血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不振，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。
.劳倦内伤
①劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。
②劳倦伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。
.年迈体虚
本病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰。
（2） 病机
.主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。主要表现为本虚标实，虚实夹杂。
4、胸痹和悬饮的鉴别
胸痹
悬饮
当胸闷痛
胸胁胀痛
可向左肩内侧等部位放射
伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满
常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。
无
历时短暂，休息或用药后可缓解，
严重者可持续不缓解。
持续不解
常伴心悸、气短等心系证候
有咳嗽、咯痰等肺系征候
5、治疗原则
标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉的治法；
本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。
6、证治分类
心血瘀阻
心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。
活血化淤， 通脉止痛
血府逐瘀汤/丹参饮（血瘀轻证）
气滞心胸
心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。
疏肝理气，活血通络。
柴胡疏肝散
痰浊闭阻
胸闷重而心微痛，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。
通阳泄浊，豁痰宣痹。
瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤
寒凝心脉
卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。
辛温散寒，宣通心阳。
枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤/乌头赤石脂丸、苏合香丸（阴寒极盛，胸痹重证）
心肾阴虚
心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
滋阴清火，养心和络。
天王补心丹合炙甘草汤
气阴两虚
心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色晄白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
益气养阴，活血通脉。
生脉散合人参养荣汤/炙甘草汤（脉结代，气虚血少，血不养心）
心肾阳虚
心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色晄白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
温补阳气，振奋心阳。
参附汤合右归饮/真武汤（阳虚水泛）
附：真心痛
真心痛是胸痹进一步发展的严重病症，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。

第三节 不寐
1、 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常生活，工作、学习和健康。
2、 《素问·逆调论》“胃不和则卧不安”
张仲景将病因分为外感与内伤两大类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。
《证治要诀·虚损门》提出“年高人阳衰不寐”之论。
3、 病理变化：阳盛阴衰，阴阳失交
病 位：主要在心，与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关
4、证治分类
①肝火扰心证：龙胆泻肝汤
②痰热扰心证：证机概要 湿食生痰，郁痰生热，扰动心神
代 表 方 黄连温胆汤加减
③心脾两虚证：归脾汤
④心肾不交证：六味地黄丸合交泰丸
附：健忘：健忘是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证，亦称〝喜忘〞，〝善忘〞，〝多忘〞等。

第四节 癫狂
1、 癫狂为临床常见的精神失常疾病
    癫病——精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征
    狂病——以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征
2、癫狂病名首见于《内经》
3、.病位——主要在心肝、涉及脾胃，久则伤肾
    病理因素——痰、气、火、瘀，多以气郁为先。

第五节 癎病
1、 痫病是种反复发作性的神志异常的病证，临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。
又称“癫痫”“羊癎疯”
2、 癎病首见于《内经》
朱丹溪《丹溪心法·痫》“无非痰涎壅塞，迷闷心窍。”强调痰迷心窍引发
主要责之于惊恐。《素问·举痛论》说：“恐则气下”，“惊则气乱”。
3、 病机
病理因素以痰为主
痫病与五脏均有关联。主要责之于心肝，顽痰闭阻心窍，肝经风火内动是痫病的主要病机特点。
4、 癎病与中风的鉴别
相同：典型发作痫病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等主症，
不同：痫病--有反复发作史，发时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂，口舌歪斜等症。
中风――仆地无声，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂等后遗症。
5、 政治分类
① 风痰闭阻证：定痫丸加减
②痰火扰神证：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减
③瘀阻脑络证：通窍活血汤加减
④心脾两虚证：六君子汤合归脾汤加减
⑤心肾亏虚证：左归丸合天王补心丹加减

第六节 痴呆
1、《医林改错》：“小儿无记性者，脑髓未满；年高无记性者，脑髓渐空”
2、基本病机——髓海不足，神机失用
病位——主要在脑 与心、肝、脾、肾功能失调密切相关
3、髓海不足证:七福饮

第七节 厥证
1、厥证——是以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷为主要临床表现的一
种病证。 轻者――在短时间内苏醒
    重者――昏厥时间较长，严重者甚至一厥不复而导致死亡
2、元张子和《儒门事亲》将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等
3、病机---气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接
病变脏腑——主要在心、肝，涉及脾、肾
4、政治分类
气厥 实证：通关散合五磨饮子加减
虚证：生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。
痰厥：导痰汤

第七章 肢体经络病证
第一节 痹症
1、 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。
2、 《素问·痹论》其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。
3、 痹证的病机转化：①痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀，痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血聚为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵顽固不愈。②日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼。③痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见，临床常见心烦，惊悸，动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等症状。
4、 痹证与痿证的鉴别
① 痛与不痛—痹证以关节疼痛为主，痿证则肢体力弱，无疼痛症状
② 观察肢体的活动障碍—痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动
③ 肌肉萎缩—部分痿证病初即有肌肉萎缩，痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。
5、 辨证要点
辨邪气的偏胜：临床痹证游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。
6、 治疗原则：祛邪通络
7、 证治分类
风寒湿痹
行痹
肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。
祛风通络，散寒除湿。
防风汤/桂枝芍药知母汤（若关节肿大，邪有化热之象，宜寒热并用）
痛痹
肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。
散寒通络，祛风除湿。
乌头汤
着痹
肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。
除湿通络，祛风散寒。
薏苡仁汤/蠲痹汤（久痹，风、寒、湿偏盛不明显者）
风湿热痹
游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。
清热通络，祛风除湿。
白虎加桂枝汤合宣痹汤/五味消毒饮合犀黄丸（如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节）
痰瘀痹阻
痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫黯、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。
化痰行瘀，蠲痹通络。
双合汤
肝肾亏虚
痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。
培补肝肾，舒筋止痛。
独活寄生汤/五版：补血荣筋丸

第二节 痉证
1、痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痓”
2、《金匮要略》明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉。

第三节 痿证
1、痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。
2、《内经》 中《素问·痿论》 指出主要病机：“肺热叶焦”提出治则：“治痿独取阳明” 《素问·生气通天论》指出“因于湿，首如裹……软短为拘，弛长为痿”
朱丹溪提出了“泻南方，补北方”的治疗原则。
3、治疗原则
《内经》提出“治痿独取阳明”是指从补脾胃、清胃火、祛湿热以滋养五脏的一种重要措施。
4、 证治分类
肺热津伤证：清燥救肺汤加减
湿热浸淫证：加味二妙散加减

第四节 颤证
1、颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。
本病又称“振掉”，“颤振”，“震颤”。
2、《素问·至真要大论》曰： “诸风掉眩，皆属于肝
3、病位：在筋脉，与肝、肾，脾等脏关系密切、
基本病机：肝风内动，筋脉失养。
4、证治分类
痰热风动证：导痰汤合羚角钩藤汤加减
髓海不足证：龟鹿二仙膏合大定风珠加减

第五节 腰痛
1、腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。
2、《素问·脉要精微论》载：“腰者，’肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。
《丹溪心法·腰痛》谓：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有淤积”。
3、腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。
基本病机：外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。
5、 治疗原则：祛邪通络
外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主
外感腰痛
寒湿腰痛
腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷合阴雨天则加重。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。
散寒行湿，温经通络。
甘姜苓术汤（又名：肾着汤）
湿热腰痛
腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。
清热利湿，舒筋止痛。
四妙丸
跌扑闪挫
瘀血腰痛
腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有跌扑闪挫病史。
活血化瘀，通络止痛。
身痛逐淤汤
肾虚腰痛
肾阴虚
腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。
滋补肾阴，濡养筋脉。
左归丸
肾阳虚
腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色晄白，肢冷畏寒。舌质淡，脉沉细无力。
补肾壮阳，温煦静脉。
右归丸/青蛾丸（无明显阴阳偏盛者），河车大造丸、补髓丹（房劳过度）