循证护理在伴有胃食管返流病的支气管哮喘的应用.doc

循证护理在伴有胃食管返流病的支气管哮喘的应用
【摘要】目的 探讨循证护理在伴有胃食管返流病的支气管哮喘的作用。方法 将120例入院诊断为伴有胃食管反流病的支气管哮喘的患者随机分成观察组和对照组，观察组（n=60）从遵医行为依从性、中医系统治疗、体位指导、饮食指导、健康教育5方面循证，得到最佳证据指导临床护理；对照组（n=60）采取传统平喘、抗感染、抗反流等常规治疗和护理。对两组患者防治依从性、哮喘发作复发率及哮喘复发再入院率进行比较。结果 观察组较对照组防治依从性好，哮喘发作复发率及哮喘复发再入院率低，差异具有统计学意义（P﹤0.01）。结论 对伴有胃食管反流病的支气管哮喘的患者进行循证护理，是提高患者防治依从性，预防和减少哮喘发作的有力措施。
【关键词】循证护理；胃食管反流；支气管哮喘；健康教育；遵医行为依从性；奥美拉唑；三伏天炙

循证护理（evidence-based nursing,EBN）直译为“以证据为基础的护理”，它是指护理人员在护理实践中运用现有的最好的科学证据对患者实施护理[1]。EBN自20世纪90年代传入中国，成为21世纪护理实践的标准，对促进护理研究与实践的发展，有重要意义[2]。胃食管返流病（Gastro esophageal reflux disease,GERD）是指由于食管下端括约肌（LES）功能失调，胃十二指肠内容物返流入食管产生症状或并发症。GERD有诱发加剧哮喘的作用。 对伴有GERD哮喘患者，我科运用循证护理思维方法，从而提高患者防治依从性，减少哮喘的复发及复发再入院率，取得了满意效果，现报告如下。
1.资料与方法
1 .1 临床资料 采取随机方法取样。随机抽取2003年4月～2007年4月在我科住院病情稳定出院伴有GERD哮喘患者120例。120例均有反复发作哮喘、烧心、反酸、胸骨后疼痛等表现。均符合1998年中华医学会制定的支气管哮喘诊断标准［3］；同时符合胃食管反流病诊断标准［4］。随机分成对照组和观察组各60例。观察期为一年。病人一般情况见表1，2组比较无显著性差异(P >0.05)。
表1 病人一般情况 例
组别 例数 男 女 年龄（岁）
观察组 60 36 24 55.47±8.039
对照组 60 38 22 56.92±7.962
1.2 循证护理实践
1.2.1 循证问题 选择最佳护理活动方式，预防伴有GERD哮喘发作，减少哮喘复发及哮喘复发再入院的发生。
1.2.2 循证支持 运用循证护理5个步骤，将伴有GERD哮喘病人护理中的问题特定化、结构化为“遵医行为依从性、中医系统治疗、体位指导、饮食指导、健康教育”，将以上问题进行系统文献检索查询，对收集到的文献，组织相关人员，应用科学的评价方法，对证据进行有效性、实用性、科学性评审，最后将获得的最佳实证结合临床专业知识、经验及病人的需求，制定具体的护理计划，对护理人员统一培训，掌握方法后，进行实施。
1.2.3 实施 对照组 采取传统平喘、抗感染、抗反流等常规治疗和护理及出院指导。观察组 在常规护理活动基础上，结合遵医行为依从性、中医系统治疗、体位指导、饮食指导、健康教育等5方面循证实践护理方法进行护理。
1.3 评价指标 观察2组患者遵医行为依从性、哮喘复发率及复发再入院率情况。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS 10.0统计软件分析处理，计量资料用t检验，计数资料用X 2检验。
2 结果
见表2
表2 2组观察结果比较 例（%）
组别 例数(n) 遵医行为依从性好 哮喘发作复发率 复发再入院率
观察组 60 57（95%） 9（15%） 3（5%）
对照组 60 41（68.3%） 26(43.3%) 20(33.3%)
X2值 14.25 11.66 15.55
P 值 ﹤0.01 ﹤0.01 ﹤0.01
3 讨论
3．1 循证护理（EBN）是以有价值、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，从而解决临床护理中出现的问题，对患者实施最佳的护理。其实质是在客观、明确应用最新证据的基础上开展护理工作[5]。传统的伴有GERD哮喘患者的护理常规如平喘、抗感染、应用质子泵抑制剂(奥美拉唑)抗反流治疗，哮喘缓解后，给予出院指导等一系列护理方法，随着临床研究不断发展，已不适合于临床。用发展的眼光对于护理中的常规做法及理论提出质疑，用循证护理指导临床实践，对于伴有GERD哮喘患者护理中的问题，寻求广泛科学证据，结合临床实际及经验，重新制定护理计划，使护理效果更显著，从而达到降低哮喘复发率及复发再入院率，提高患者的生活质量。
3．2 重视遵医行为干预 ①建立伴有GERD哮喘患者档案，制定个性化哮喘管理计划。②鼓励患者选择自己缓解期的治疗方案，记录患者治疗方案并存档。③用药指导，讲解应用平喘、抗感染药物的同时还要联合应用抗反流药物，枸橼酸莫沙必利分散片是一种新型的胃肠动力药物，通过肠肌神经丛节后神经能释放乙酰胆碱而增强食管蠕动和下食管括约肌张力，防止胃内容物反流入食管；而奥美拉唑为离子泵抑制剂，能阻断壁细胞H+-K+-ATP酶，有强力抑制胃酸分泌作用。两药合用可明显缓解胃食管反流。④指导患者正确使用各种定量雾化吸入装置的技术。⑤指导病人记录哮喘日记；教会病人使用峰值流速仪，教会病人自测记录峰流值，使病人掌握哮喘急性发作先兆及用药时机和就医指征，帮助病人建立一套完整的自我管理体系，学会自我预防、自我治疗。⑥组织伴有GERD哮喘患者教育学习班，召集哮喘患者介绍和交流防治哮喘的经验体会；⑦电话随防和电话沟通相结合，每三个月、半年、一年随访，了解患者在家病情变化、治疗情况并督促按时正确用药。
3．3 中医治疗指导 ①中药可避免西药一些副作用，在辨证施治下，口服中药、针灸治疗，理气贯胸的手法推拿，有其独特的疗效，达到扶正固本的目的。 ② 三伏天穴位敷贴[6]  伴有GERD哮喘发作最常见的诱因之一是呼吸道感染，其最常见因素是寒冷空气。三伏天的阳气旺盛，人体阳气也达到四季高峰，肌肤腠理开泄，选取穴位敷贴，药物最易由皮肤渗入穴位经络，能通过经络气血直达病处。此时，养护人体的阳气，祛除体内的阴寒之气，能增强抵御寒邪的能力，起到预防哮喘发作，敷贴既简单易行，又免除病人吃药打针之苦，并减轻病人经济负担。我院从2003～2007年应用该敷贴，效果十分明显。值得提醒的是，三伏天外敷穴位疗法，患者最好在头伏、二伏、三伏当天敷贴，并连续治疗3年，不要中断。如确因各种原因不能按时治疗者，要尽量争取在伏天的前后两天补上，也可起到一定的治疗作用，千万不要轻言放弃，以免前功尽弃。
3．4 体位指导 ①熟睡时会厌反射受到抑制易误吸，俯卧时食管在上气管在下，更加容易导致反流物的误吸。卧位时容易引起胃食管反流症状者取左侧卧位。进餐后宜保持直立位，避免餐后立即卧床。②床头垫高15cm，以利抗反流，必要时可加至25cm。通过重力使睡眠时除酸的速度提高。防止长时间增加腹压的动作及姿势，控制咳嗽、气喘，防止便秘， 减轻体重，避免经常弯腰劳作。
3．5 饮食指导 宜食高蛋白、高纤维、低脂肪食物。少量多餐，避免过饱及睡前加餐，睡前2～3小时停止进食，避免饭后剧烈运动。饮用热水能改善50%食管动力异常患者食管清除能力，并缓解症状，应避免或减少冷冻食品的摄入。咀嚼刺激能显著加强唾液分泌的质和量，加强黏膜保护。少食产酸过多的食品如糖类、柠檬、番茄制品、橘子汁和其他柑橘类产品，避免食用咖啡、烟酒、巧克力、驱风剂（薄荷、胡椒薄荷）、辛辣、生冷食品、可乐类饮料等刺激性食物。由于抑制并减少了胃酸的形成，不利于食管组织的愈合。
3．6 健康教育 可采用个别指导、床边教育、示范演示、宣传图册，病友经验介绍，座谈会、集中授课，健康教育处方等，向患者、家属介绍伴有GERD哮喘的共性问题[7],有针对性地对不同患者的健康问题、心理状态给予有效的指导和教育，并贯穿于整个护理过程。责任护士每天与患者交谈，对个性问题专门指导，反复讲解，督促患者起居饮食合理化，使患者及其家属能不同程度地掌握与本病相关的保健知识，养成良好的生活方式和健康行为，提高自我保健能力，减少返流次数。通过健康教育使患者懂得伴有GERD哮喘虽不能彻底治愈，但只要坚持充分的正规治疗完全可以有效地控制哮喘的发作，患者可达到没有或仅有轻度症状，能坚持日常工作学习，提高生活质量。
3．7 EBN强调在护理患者过程中，将个人的临床护理专业知识、现有的临床科学研究证据与患者的价值观和愿望结合起来，进行综合考虑，为每位患者提供最佳的护理方案。一方面，护士通过这样的方式，既了解最新的护理研究成果，并及时将其应用在临床护理中，整体提高护理素质，可望得到终身学习，培养初步科学研究能力，另一方面，患者通过这样的护理模式，可以得到最新的护理信息，促进健康[8、9]。
本组资料提示，循证护理的方式运用于伴有GERD哮喘患者的预防，有效地提高患者对疾病知识与健康问题的认识，增强了自我保健的意识，积极配合治疗，提高遵医行为依从性，达到减少哮喘复发和再次入院率，维护病情长期稳定，提高生活质量。
EBN为护理工作提供了新的模式，使以经验为基础的传统护理向以科学为依据，即有据可循的现代护理工作的发展，促进护理人员更新及科研水平的提高。

参 考 文 献
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