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0134 参加临床药师规范化培训的体会
0134 参加临床药师规范化培训的体会
参加临床药师规范化培训的体会
龚巧燕
(四川大学华西医院药剂科,四川成都610041)
摘要：目的通过对临床药师规范化培训过程的总结，探讨临床药师的作用，面临的困难以及需要努力改进的方面。方法对近一年参加临床药师规范化培训所遇到的问题及由此引发的思考，加以总结和讨论。结果临床药师在参加临床规范化培训过程中，应该抱着积极主动地学习和沟通的态度，不断提高自身综合素质，逐渐由学习者向参与者转变。结论医院存在着临床药师人才缺乏，知识结构不能满足现有临床实践工作需要等问题，临床药师规范化培训是培养临床药师的有效途径，对于提高患者用药的安全性、有效性、经济性具有积极的意义。
关键词：临床药师规范化培训体会
随着医药卫生事业的发展，患者对医疗服务的需求不断增加，现代医疗机构的分工也越来越细，为保证患者用药更加安全、有效、经济，临床药师作为一支新生的力量应运而生。临床药师以自己在药学和治疗学双重知识结合的优势，成为临床医疗队伍中的一份子，以患者为中心的新型医疗服务模式在国外，特别在美国得到了蓬勃的发展。我国于201*年开始实行专科化临床药师培训，使临床药师逐渐深入临床，笔者也参加了临床药师规范化培训，现将近一年参加临床药学实践的体会总结如下。
1.临床药师的作用
在参加临床实践过程中，笔者深深体会到临床对于临床药师的需求。各临床专科医生虽然对本专科的用药比较娴熟，但是由于学科间的差异，临床医师关注的重点主要是疾病的诊断、发展变化以及用药后病情是否好转，而且临床医师对药物的理解大多仅是药理学层面上的认识，对于药动学、药物相互作用、药物不良反应等方面关注较少，而这些因素又是药物治疗过程中不可忽视的，可影响整个诊疗过程[1]。在碰到本专科以外的用药难以对付时，虽然可以请其它专科的医师会诊，但可能会延误患者的治疗进程，且会诊医师本身也有自己分管的病人，医疗任务重，并不能最细致了解请会诊患者的具体情况，给出的药物治疗方案可能并不是适合于该患者的最优方案。若可以在临床专科中配备临床药师，一方面由于临床药师同时具备临床医学和药学专业知识，另一方面临床药师每天跟随临床医生查房详细了解患者的具体情况，则可以在第一时间给出适合该患者的个体
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化给药方案，并对患者的正确用药加以指导，这无疑对于提高医疗质量是大有帮助的。
由于各类新药的研发上市，老药新用的情况层出不穷，临床药师可及时有效地获取最新的药学信息资料，从而解决临床医师在药物使用方法不明确、药物信息更新速度慢等问题。另外，由于一些医生和护士对于药品不良反应缺乏正确的认识，主动上报药品不良反应的意识不强，甚至不愿上报可疑药品的不良反应，担心会引起医疗纠纷，为此，临床药师可加强与医护人员的沟通，积极宣传药品不良反应的危害性以及药品不良反应监测的意义，消除他们对于上报药品不良反应的疑虑，以减少漏报和不报ADR事件的发生。
2.面临的困惑和挑战
临床药师的职能是帮助医生提供合理的用药建议，与护士合作关爱病人，最大限度地减少用药错误，具体可归纳为参与查房和会诊、治疗方案讨论并提供建议；负责治疗药物监测(TDM)；参与药品管理；药品信息服务工作；用药咨询；药物评价等工作，从“以药品为中心”的思维模式逐渐转变为以“患者为中心”的临床思维模式[2]。在参加临床实践过程中，笔者深刻体会到作为临床药师不仅需要具备医学、药学、社会学、心理学、经济学等方面的综合知识，更需要扎根于临床，培养临床思维，提高临床能力。2.1临床药师医学知识不足
尽管医院的发展需要临床药师的参与，然而现行大学药学的课程设置仍然以化学模式为主，偏重实验室研究，对于临床医学知识不够重视，缺乏与临床用药直接相关的内容。即使是临床药学专业，临床实习时间与国外相比也明显偏少，学生毕业后难以胜任临床药师的工作[3]。2.2临床医师对临床药师存在排斥心理
在临床工作过程中，临床医师逐渐积累了丰富的用药经验，在专科用药方面尤为突出。临床医师习惯于从疗效的角度看待药物选择的合理性，而临床药师除了关注药品的适应症，还必须关注药品的不良反应、药物相互作用、药代动力学特征、药物经济学等方面的因素，所以临床药师与临床医师给出的用药方案及用药建议可能会有所不同，这对于在我国长期在临床上处于决策者地位的临床医师的权威性受到了挑战，从而使得少数临床医师主观上对临床药师的参与产生了排斥的态度。
2.3传统的脱离患者的非临床思维方式阻碍了临床药师的发展
传统的药师的工作模式以药品为重心，脱离患者，药师的主要任务是负责药品的调剂、供应、采购、治疗药物浓度监测以及实验研究等方面，药师不直接与
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[4]
患者交流，患者用药方案的制定、用药调整、正确药品使用方法的指导、不良反应的处理等都主要由临床医师负责。由于医学知识的不足以及临床实践经验的缺乏，当临床药师进入临床实践时，有时会出现手足无措的情况，所以存在一定的畏难心理，不愿或不敢进入临床从事深层次的药品服务工作。2.4临床药师任务繁重无法专心于临床
国内的临床药师发展善处于起步阶段，临床药师人才比较缺乏，使得临床药学的工作人员面临着人员少、任务重、项目多、内容泛等问题。例如临床药师不仅要上临床跟随医生查房，还要完成抗菌药物的监测、药物治疗浓度的监测、药品的配送和调剂以及药剂科一些相关的任务，而在美国这些工作可被细分给技师化学家、临床药师、临床药动学家等负责，从而减轻了临床药师的工作量，使临床药师可以更专心投入临床，更多地与患者、医生及护士沟通和交流。
3.思考与展望
虽然我国临床药师的最佳工作模式善处于探索阶段，有很多方面还不成熟，但以患者为中心的临床模式是现代医药卫生发展的趋势，国外临床药学的发展现状也证明了临床药师存在对于提高临床治疗质量的重要性。在临床药师队伍发展成熟的过程中，有许多方面可以被不断地改进和完善。3.1临床药师应该有主动积极学习的态度
虽然传统的教育模式使得临床药师的临床医学知识及临床实践经验比较缺乏，但临床实践的过程也是一个不断学习的过程。除了可以通过阅读内科学、诊断学、影像学等相关医学专业书籍外，临床药师在跟随临床医生查房的过程中也可以学到很多临床诊断和用药规范，遇到疑惑时可以抱着积极主动谦卑的态度与临床医生探讨。以“问题为核心的学习”为主，以系统学习为辅，从病人身上发现问题，为解决问题不断地学习、思考和实践，激发学习的积极性及目的性，在解决临床问题的过程中不断提升临床能力[5]。3.2临床药师应该有主动积极沟通的态度
治疗患者是整个医疗行为的核心，而医生和护士是医疗团队的重要成员，所以临床药师应积极主动地与患者、医生及护士进行交流。由于每个患者的身体状况、家庭经济状况、教育程度等有所差别，对于药品的选择可能会有所不同。比如对于同一种成分的药物，当有国产和进口的品种时就需要与患者沟通，根据患者的经济状况选择具体的品种。对于肝肾功能不全的患者在选药时就应当考虑药物是否有肝肾毒性，这也需要临床药师可以主动询问患者的病史。当临床药师的给药方案与临床医生不一致时，应注意积极主动与医生进行私下交流，不应在患者面前流露，而造成患者对医生的不信任，可能会使患者失去信心，甚至放弃治
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疗。护士直接参与患者的用药，尤其是静脉输液，当病人有任何情况时，护士是最先知晓的[6]，因此，临床药师应加强与护士的沟通交流，共同关注患者用药的反应。
3.3临床药师要参与管床，实施全程化药学监护
虽然临床药师的关注重点是病人的用药及用药监护，但用药需要建立在了解患者病情的基础上，参与临床管床不仅可以最详细地了解患者的病情，帮助制定给药方案及进行用药监护，而且可以让临床药师更好地融入医疗团队中，培养临床药师“以患者为中心”的临床思维[7]。3.4加强对于临床药师作用的评价
临床上对于临床药师存在排斥态度的其中一个原因是缺乏对于临床药师作用的认识。在很多医院虽然开展了相关的工作，却缺乏对于工作效果的评价。目前还很难看到临床药师的参与是否能够起到提高药物治疗效果，控制治疗成本，保证用药安全性的报道。而在国外就有用数据证明临床药师可以起到控制药物治疗成本，减少药品不良反应的报道，从而更有利于临床医护人员接受临床药师作为医疗队伍中的一份子。
4.结语
在参与临床药学实践近一年的时间里，笔者深刻地认识到临床药师在参与患者治疗过程中，积极主动的态度的重要性。临床药师应该抱着“主动学习，积极融入”的态度，与医生、护士、患者进行交流，逐渐从一个学习者向参与者转变。临床药学是一门交叉性学科，临床药师只有综合掌握医学、药学、生物学、伦理学、心理学、经济学等知识，才能准确及时指导及监测患者用药过程，实现药物治疗的安全性和个体化，使临床合理用药达到一个更高的层次。
参考文献
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[3]李浩，陈瀚军，林晶.我院临床药师与美国临床药师工作的比较［J］.儿科药学杂志,201*,12(1):19-20.
[4]石秀锦.临床药师在指导临床用药时面临的尴尬和困惑［J］.首都医药,201*,(9):58.
[5]许恒忠，李金英.药物治疗中临床药师的思维方式［J］.中国药
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业,201*,18(20):46-47.
[6]焦园园.肿瘤科临床药师工作体会［J］.首都医药,201*,（6）:17[7]叶晓芬，蔡映云.再论临床药师培养中应处理好的几个环节［J］.中国医院,201*,13(11):14-15.
作者简介：龚巧燕（1985-），女，从事临床药学工作
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写得比较浅，大家不要拍砖头，谢谢！
今年7月份，我非常幸运地获得了医院批准到到广州某三甲医院学习临床药学，我也非常珍惜这难得的机会（因为听科室的前辈们说我们药剂科从来都没有人出去进修过！）。为了更快地进入学习状态，在去之前我就请教了前面去学习的同事关于广州某三甲医院进修的情况，得知广州某三甲医院的医生都是用商品名开医嘱和处方后，我收集了本院所有抗生素的说明书，总结对照了商品名和通用名称，并在网上查找了有关处方点评和抗菌药物合理应用之类的资料，以免因为自己对临床药学了解太少，去了之后不知从何学起。
初去几天，我便将我自己很好的融入到新的工作环境中去，她们大都很年轻，有什么问题大家也经常一起讨论、查找资料，一起去外面参加有关临床药学的学习班或者听专家讲座，慢慢的大家都相处得很熟了。
在这一个月的时间里，我首先接触的是各个病区第一季度药物合理应用情况的调查，期间我主要负责了疝气、甲状腺、乳腺、骨科、神经外科Ⅰ类手术过往病例用药调查，这些合理用药评价主要是针对围手术期抗菌药物的应用，对每一份被抽查的病例都必须填写调查表和临床药师的合理用药评价，总结核对无误后反馈给临床负责的医生。在进行这项工作的时候我发现他们的经验有几个非常可取的地方：①他们的调查表和评分表的制作非常规范，不仅包括了手术科室的，还包括了非手术科室的；②每一个评分的项目也非常的细化，从抗菌药物品种的选择、用药时机、抗菌药物品种的更换、预防用药疗程、抗生素的联合用药等多个方面进行评价；③上网检索有关药物的最新资料，并结合《临床抗菌药物应用指导原则》和各种疾病的临床路径给予医生合理化用药的建议。我想这些都是值得我院临床药学工作借鉴的地方。
除此之外就是学习处方点评、合理用药监测网报、静脉配置中心工作流程和制度等内容。这次我点评的是7月份当月的处方，抽查了差不多200张，因为有模板，评价起来相对比较容易。但通过他们医院和我们医院的处方点评对比，发现了一些共同点和不同点：相同的是抗生素的合理应用是处方点评的重点内容；不同的是处方点评表所包含的具体项目和处方分析总结项目不同，我们医院没有基本药物品种数及药品通用名称数等内容。
通过本次外出学习，我认识到自己离一名真正的临床药师的水平相差甚远，也总结了以下几点心得体会：
（一）提高自身的专业素质
要成为一名合格的临床药师需要不断的学习，提高自己的专业素质，并在工作中不断地实践和积累，巩固原有的药学知识，与时俱进，阅读药物期刊，参加有关药物的知识讲座，掌握国内外新的药物信息和用药动态，从各方面扩大自己的知识面，优化自己的知识结构。学习的方式多种多样，可以参加各种各样的学习班或者研讨会，让自己开阔眼界：在这一个月的时间里，每个周末我都和他们医院的临床药师们参加学习班，包括了这次全国医院协会主办的全国处方点评研讨会，广东省人民医院主办的围手术抗生素的合理应用，感觉都非常不错，不仅让自己增长了新的知识，而且认识了一些新的临床药师朋友，一起分享进行临床药学工作中的心得。
除了去院外学习，院内也有很多相互学习的好方法，而这些方法恰恰也是值得我院学习的：在广州某三甲医院西药房每个星期四中午都有一个小小的药学知识讲座，每期都有一个主讲人，自选主题并制作PPT。在周四的中午，大家围坐在一起听主讲人讲完后提出相关问题讨论，每个人都可以投入到其中，药学部的领导也非常重视，只要有时间也会参与进来，并和大家一起分享多年来的药学工作学习经验。除了西药房的小讲座，药学部主任都会按时主持每月一次的临床药学小组会议，各位临床药师汇报本阶段内的工作情况，并就遇到的问题进行分析、讨论。最让我感动的是她们每个人都非常认真和执着，遇到任何问题都会仔细查阅国内外的相关文献资料，并总结反馈给医生，有时候医生都会被他们的精神所打动，并配合和支持她们的工作，请临床药师会诊，共同讨论药物治疗方案。我始终记得药学部叶主任给我们讲过的一句话：药师要和医生站在同样的高度上看问题还要加倍努力。（二）加强与医生和护士沟通技巧
沟通一直也是临床药学工作的重中之重，相信很多做临床药学的药师都深有体会，临床药师的工作要得到医生和护士的认同沟通技巧是非常关键的。在查出院病例合理用药的时候发现，一位神经外科的医生由于用药不合理导致调查反馈表的评分很低，事后他打电话过来临床药学部问为什么他的评分这么低，临床药师给他点出几点评分低的原因：①未使用药品通用名称开②未做病原学检测③未按药品说明书用法、用量等给药：本病例生理盐水100ml+左氧氟沙星（左克）0.2givdbid，用法不恰当，左氧氟沙星（左克）说明书提示：需稀释于5%GS或0.9%NS250-500ml中静滴，滴注时间为每250ml不少于2小时，500ml不少于3小时，因其滴速过快可引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应。④更换药品依据不足：头孢唑肟可引起VitK缺乏导致出血，对于诊断为脑出血的病例，将左氧氟沙星（左克）更换为头孢唑肟不适宜，但是医生还是自己在找各种理由反驳说：你们临床药师就知道每天在病案室抽查病例，没有任何临床经验，也没有下临床看看实际情况就在那里指指点点……，后来不管怎么和他解释他都表示难以接受评分这么低的事实。其实不用说大医院药师和医生沟通还存在一条鸿沟，我院这方面同样也存在这样的问题，记得在刚开始质控中成药溶媒时，一些医生都表示反感和不配合，因为根据他们的经验，虽然中成药的说明书的用法用量注明静脉滴注时只能使用葡萄糖稀释，但是他们以前都是用氯化钠为溶媒稀释，而且一直都没有问题，现在突然要他们更改溶媒遵照说明书的做法是没有必要的，所以当碰到这类处方时药师和医生们交流时就存在一定的障碍，尤其是一些高资历的医生比较固执，容不得别人对他的工作指点，依旧不肯将溶媒换成葡萄糖，当药师要求他们注明为什么用这样用时几乎每次原因都是：因为患者有糖尿病不宜使用葡萄糖为溶媒。
沟通固然是重要的，但是要找到一种让医生或护士接受的方式还是需要慢慢摸索的。我想：要让医生了解并接受临床药学也需要一个过程，我个人是这么看待这个问题的：作为临床药学人员我们有责任提出我们的合理建议，因为这是我们的工作，但是绝不能以说教或者批评的方式和医生沟通，而应当以讨论的方式或者是虚心学习的态度可能取得的效果更好。其次就是不管是医生还是药师都应该提高自身的思想觉悟，提出的意见也绝不是用来针对或者指责对方某位医生或者是药师，而是以一种更加科学的态度来追求真理。所以理解和沟通实在是太重要了。而这次广州某三甲医院的临床药师给我的经验是：在临床科室里，先找谈得来的医生进行沟通；对于高年资的医生那就以请教的姿态参与他们的工作。（三）热爱是前提，制度是保障
02年初，卫生部和国家中医药管理局联合制定、颁发了《医疗机构药事管理暂行规定》明确提出医疗机构应逐步建立临床药师制，设置临床药师岗位，让临床药师参与临床用药。医院要开展以合理用药为核心的临床药学工作，提供药学技术服务，提高医疗质量。在医院领导的大力支持下，我院药剂科今年有两名同事能有机会到外院学习，我也有幸成为了其中的一名。经过一个月的学习，我发现自己对这门新的学科非常感兴趣，也希望自己回医院之后能够有机会继续学习和实践，但我们药剂科由于人力限制，很难有机会参与临床药学实践，我自己也感到有些迷茫。可以说国内的临床药学总体还处于学习阶段，那我们二级医院临床药学的工作更任重而道远。在目前的市场经济条件下，还难以得到医院管理层的重视与肯定。只有在制度上得到保证，才能使以往从事临床药学的工作人员安心工作，才能吸引更多更优秀的人才投身临床药学事业。