护理质量管理规范.doc

护理质量管理标准
　　导语：质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行方案、组织、协调和控制，以保证护理效劳到达规定的标准和满足效劳对象需要的活动过程。以下是的护理质量管理标准，欢送参阅。
　　JCI特别关注以下7个方面，共有7个标准，24条衡量要素，IPSG属于必须做到的核心标准，属于一票否决制。
　　1). 正确识别患者身份：我们制定标准化文件，明确身份辨识的两种依据（姓名+出生年月）、腕带使用的范围等，强调无论是输液、给药、治疗或其他操作，患者身份确认除了医务人员正确询问患者姓名外，还必须与患者或家属共同核对出生日期。也要求确保所有医疗文书上，都必须病人的姓名和出生日期。
　　2). 改善交流的有效性，杜绝因交流不善造成的不良事件。我院明确了口头医嘱只能是抢救病人使用。检验、超声、心电图、内镜室等医技检查科室危急值的工程及范围，如血糖成人＜2.5，＞22.2必须10分钟内 通知临床医生。要求护士在执行口头医嘱、接听危急值报告时接必须严格按照记录-复述-确认-报告的程序，医生在接到危急值报告后应在30分钟内应有处理措施并在病历中记录。设立了抢救病人记录单、危急值登记本、重要 沟通本等。
　　3). 确保病人正确、手术部位正确，要求在手术或其他操作正式开始前，实行“time out”程序，我们设计了手术患者交接、记录单，把病人术前准备、手术部位标识及到达手术室时间、术中情况及术后复苏室状况通过一张表单进行全程记录；为了使作业标准一致化，我们拍了手术time out的教学视频、不同手术部位如何标识的图片、规定了使用哪一种记号笔。
　　4). 高危药品管理：标识全院统一，有高危药品、外形看似、名字听似的药物专用警示标识；各单位明确了高危药品的目录，除了手术室外，其余单位一律不得存放氯化钾，统一由静配中心集中配置。规定了药物存放环境温湿度要求，每天常规监测储存环境的平安，要求药物必须每天有交接记录，公布了如使用高浓度电解质、胰岛素、化疗药等必须双人核对、执行签名的药物目录。使用记录必须与医嘱、处方一致，同时与药房出库记录相吻合。
　　5). 严格执行医院感染的预防和控制制度，降低医疗相关感染的风险。强调手卫生重要性，在每一个洗手池上悬挂洗手流程图，配备洗手液、擦手纸。在电梯间、病房门口、治疗车、护理车、口服药车等均配快速手消毒剂，播放洗手视频，提高工作人员及比病人、家属的洗手率。
　　6). 预防住院病人跌倒(坠床)发生，对所有病人，包括门诊病人均进行跌倒风险的评估，设计专用评估及再评估单，及时发现高危人群采取干预措施预防坠床、跌倒的发生。规定跌倒病人佩戴特别颜色手腕牌，病房门口及床头悬挂预防跌倒标识，设计专用的预防跌倒的宣教单发放给高危病人及家属，降低患者坠床、跌倒事件的发生。对于儿童患者，我们使用专用病床，减少小儿坠床发生。
　　7). 建立质量监控方案，落实患者平安目标，持续改良：对于每一个平安目标，制定质量监控方案，如静脉输液给药前病人身份辨识正确执行率、手卫生执行率、住院病人跌倒发生率、危急值及时报告率、time-out正确执行率等，每一项指标均有目标值，每月责任人收集与分析数据，分析原因，提交分析报告，进行质量持续改良。
　　患者评估（AOP）也是JCI标准中重要的章节，对于我们来讲也是难点之一。在应付大量治疗任务的同时，要求要及时、正确评估病人，制定护理方案。无疑增加临床护理人员的工作量。我们医院制定了《护理评估制度》，设计了《入院护理评估单》，作为新入院病人的初始评估，再依据初始评估中存在的问题，设计了疼痛、跌倒、压疮、约束、特殊人群、临终病人等专用的通过表格式的评估记录单，使护理人员全面了解患者病情，及时发现问题，制定切实可行的个性化护理方案。为了推动评估制度，通过组织培训、现场指导、模板表单制作、质量监控方案，将“入院病人疼痛筛查完成及时性”作为监测方案，持续改良。
　　最容易扣分的章节，很难面面俱到。我们因为口腔科各诊疗间隔音效果不好，被检察官认为没有保护好患者隐私被扣分。主要强调进入病房要先敲门；病房设有专门回收带有病人信息废纸的带锁塑料箱；输液后回收的空瓶上病人姓名需遮盖；病人外出检查时病历需用病历运送袋盛装；病区设有专门的医患沟通室；电梯间贴有“不要谈论病情的”提示牌；门诊看诊必须做到一人一室，随手关门等等，来保护患者隐私。对于难以做到隐私保护的场所，如急诊输液室、手术室等张贴提示，告知患者如有特别需要可以提出要求。确保患者及家属权利，我们在入院时签署一般知情同意书，告知医院的标准及诊疗需要，同时发放患者权利与义务的宣教单。
　　JCI关注医院为患者提供有效的安康指导，促进患者恢复及后续治疗。我们设计不同专科安康宣教记录单，如内科、外科、儿科、产科等，在评估患者及家属的学习需求的根底上进行，依据患者的病情需要先制定安康教育方案，记录实施时间及效果评价。依据不同专科常见疾病制作了彩色的安康宣教单张，摆放在医院的各个角落。对于安康宣教单制作及更新，我们由医院安康教育小组统一排版、编号、内容审核，确保宣教单的标准性及科学性。
　　JCI关注护理人员的任职资格及医院给与的教育培训，确保护士有能力为病人效劳。全院医护人员实行CPR持证上岗、特殊岗位护士如急诊室、重症监护室、复苏室、手术室等护理人员必须持有ACLS培训合格证书，两年有效。对于新入职的护理人员必须承受消防、手卫生、CPR、国际平安目标等必备知识培训，考核合格后才能上岗，独立上岗前需承受相应专科培训与考核合格前方可工作；每个护理人员都必须签署岗位说明书，医院及护理部要依据岗位说明书的要求提供专业培训与考核。医院要对于每一位护士的资质真实性进行确认，如学历、专业职称、执业证书等。
　　JCI认为，质量管理的任务不仅是发现问题、消除员工过失等各种隐患，更重要的是通过持续质量改良建立更为平安的系统,我们通过JCI认证学习与建立护理质量持续改良的文化，每个护理单元都进行品质指标监测，率先在医院开展PDCA改良及品管圈活动，参与医院针对化疗药物进行的失效模式分析工程；推行非惩罚性异常事件上报制度，主动报告护理不良事件；通过各病区5S管理，创造整洁的医疗环境；ICU实施对呼吸机治疗患者VAP的标准预防措施的集束式管理，有效降低VAP的发生。