从《金匮要略》水血同调理论辨析八味肾气丸.pdf
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1、从金匮要略水血同调理论辨析八味肾气丸高振安 常宏 王萌 华北理工大学中医学院 河北唐山 0 6 3 2 1 0 关键词 金匮要略 八味肾气丸 水血同调 中图分类号 R 2 4 2 文献标识码 A 文章编号 2 0 9 5-2 6 9 4(2 0 2 3)0 4-3 0 0-0 4 D O I 1 0.1 9 5 3 9/j.c n k i.2 0 9 5-2 6 9 4.2 0 2 3.0 4.0 0 9 八味肾气丸首见于 金匮要略,用于治疗寒湿脚气、虚劳腰痛、痰饮病、消渴病和妇人转胞。后世常从阴中求阳、少火生气的角度阐述八味肾气丸,认为其为益肾生气、温补肾阳的总方。贺千里等1校对 金匮要略中
2、风历节病脉证并治 时从崔知悌书中得此方,故又称崔氏八味丸。在 金匮要略 和 伤寒论 中,从未体现过肾主水、主生殖等藏象学说;亦从未提及八味肾气丸温补肾阳、蒸化水饮;从张仲景同时代本草学专著所载来看,八味肾气丸中无一味补肾药物;甚至后世以肾命名的方剂肾着汤(甘草干姜茯苓白术汤)以治疗寒湿下注腰痛为主,而非治肾之方2。笔者通过研读 金匮要略 中八味肾气丸的相关条文,并进行上下文对比分析,认为其是张仲景水血同调的代表方剂之一。现就张仲景水血同调学术思想、八味肾气丸方义分析和原文解析等进行阐述,为还原八味肾气丸的立法提供理论基础,为临床应用本方提供新思路。1 张仲景水血同调学术思想【基 金 项 目】国
3、 家 自 然 科 学 基 金 项 目(编 号:8 2 2 0 5 0 6 6);河北省中医药管理局中医药类科研计划课题(编号:2 0 2 2 1 3 9);华北理工大学教改课题(编号:L 2 1 1 0 4);华北理工大学2 0 2 2年度大学生创新创业训练计划项目(编号:R 2 0 2 2 0 9 7)。【作者简介】高振安(1 9 9 7-),男,在读硕士研究生。研究方向:方剂配伍理论研究。【通讯作者】王萌,Em a i l:w n c d t c m1 6 3.c o m 血和津液是构成人体的基本物质之一,二者皆来源于水谷精微之气,通过渗入与渗出血脉则而互转化,并流注全身,故有“津血同源”
4、之说3。黄帝内经调经论篇第六十二 中记载:“孙络水溢,则络有留血”。灵枢邪客 有云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”。灵枢痈疽 记载:“肠胃受谷中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血”。病理上,二者互相影响,使血水互患成为必然4。黄帝内经素问汤液醪醴论 中提出的水肿三大治法之一“去菀陈莝”,即是用活血化瘀的方法而起到消除水肿的作用。水饮和瘀血皆为病理产物,津液是血的重要组成部分,故而水血往往相互为患。水饮的成因有三:太阴虚寒,水饮内生;津液输布障碍,聚而成饮;营血亏虚、恶血内停而滋生水饮。水饮内停,或阻滞气机导致脉道不利,瘀血内生;或阴乘阳位导致津血不布;或郁而化热,
5、煎灼津液,使津血不足。金匮要略水气病脉证并治 曰:“师曰:寸口脉沉而迟少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。经为血,血不利则为水,名曰血分。”在此,张仲景提出了“血不利则为水”的理论。张仲景指出水血同病分为水分和血分。金匮要略水气病脉证并治第十四 中论述到:“病有血分水分,何也?师曰:经水前断,后病水,名曰血分,此病难治。先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故,水去,其经自下”,“妇人则经血不通,而其所以然者,则皆阳气不行,阴气乃结之故,曰血分者”。可见,由于水邪泛滥,津液输布障碍而引起的血亏为水分,水分浅而易行,故曰易治,如水寒伤血的真武汤证和水热伤血(阴)的猪苓汤证5。
6、反之由于津血不足,瘀血阻滞而滋生水饮者为血分,血分深而难通,故曰难治,补血则碍饮,利水则进一步伤血。003华北理工大学学报(医学版)2 0 2 3年7月第2 5卷第4期J o u r n a l o f N o r t h C h i n a U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y(H e a l t h S c i e n c e s E d i t i o n),J u l.2 0 2 3,V o l.2 5,N o.4 由于水血、水津往往相互影响,张仲景在治疗痰饮病、水气病或瘀血病等杂病时往往水血(津
7、)兼顾,如小青龙汤、真武汤中用白芍通利水饮之余兼补津血之虚6,温经汤中用小半夏汤化太阴之水饮7,当归芍药散中血分药与利水药分部而治,水血同调8。八味肾气丸在 金匮要略 中用于治疗寒湿脚气、虚劳腰痛、痰饮病、消渴病和妇人转胞等,也体现了张仲景水血同调的学术思想。2 八味肾气丸方义分析 八味肾气丸原方为干地黄八两、薯蓣四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、炮附子一两。服法为炼蜜和丸梧子大,酒下十五丸。素问至真要大论 指出“辛甘发散为阳、淡味渗泄为阳”,通阳的药物,在经方中以桂枝、炮附子为代表,配以清酒辛温发散可祛风散寒开表、温阳化气。以甘淡之茯苓、泽泻淡渗利水,使水湿从下焦而
8、去。此乃“病痰饮者,当以温药和之”。神农本草经 记载“干地黄味甘寒,主折趺绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉。作汤除寒热积聚,除痹,生者尤良”。干地黄性寒而滑润流通,可以补养津血,又可以活血除痹,如治疗干血劳的大黄蛰虫丸重用干地黄十两,旨在养阴血、逐血痹。名医别录 记载山萸肉可“强阴,益精,安五脏”,唐容川亦说山萸肉味酸质润,专入肝脏滋阴养血。薯蓣补益津血、除烦止渴,如 名医别录 记载薯蓣可“止腰痛,补虚劳、羸瘦,充五脏,除烦热,强阴”,丹皮养阴血、清虚热,如 滇南本草 记载:“牡丹皮破血,行(血)消症瘕之疾,除血分之热可”。可见,四者相配旨在补益津血兼活血清虚热。从本方的用量来看,用少量的利
9、水药配伍大量的补血活血、清热生津的药物,可见此时虽有水饮上冲,出现短气、头眩等症,但此时已经从水证演变成水血同病且以血证为主。若此时表现为津血不足不能濡养脏腑、肌肤、官窍,则可见咽干、口渴、皮肤干燥、疼痛、少腹不仁等症;若表现为津血不足、阳气不达,不能温养脏腑肢节,则可见面白、肢冷、畏寒等症;若表现为津血不足、虚热内扰则可见口燥渴、烦躁、失眠等症。3 肾气丸原文解析 金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二曰:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”,明示八味肾气丸可以治疗痰饮病。后世医家认为当痰饮病在中焦脾时,用苓桂术甘汤健脾利水,而当痰饮病在下焦肾时,用八味肾气丸温肾利水9-1
10、 0。此虽有一定道理,但不符合张仲景经方立法。短气有微饮乃为水邪上冲,影响肺气通降,导致气机郁滞。前文提到,水血往往互患,此时除水证之外,亦可因水气阻滞导致津血不布或不生而形成水血同病。以方测证,从苓桂术甘汤和八味肾气丸的配伍来看,二者同属苓桂剂,均有桂枝、茯苓以达温阳化气,通利水邪之功。苓桂术甘汤中配伍苦温燥湿的白术,旨在温阳治水;八味肾气丸中附子、酒助桂枝温阳化气,泽泻助茯苓通利小便,同时配伍大剂量干地黄、山药、山萸肉,旨在壮血脉、补阴津,同时用生地、丹皮活血化瘀,是为通行血脉以助水道通畅,达补血活血以利水之功。因此,二者并列,一个治水,一个治水血同病。金匮要略中风历节病脉证并治第五附方
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