输血指南讲读.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,输血指南讲读,输血指南讲读,第1页,临床输血思绪？,1：要不要输血？,2：输什么？,3：输多少？,4：什么时候输？,输血指南讲读,第2页,输血要面临以下,3,个问题？,1：怎样更加好地把握输血指针，做到安全用血。,2：怎样近可能更加好地提升患者携氧能力和/或凝血功效，做到成份输血，科学用血。,3：怎样尽可能地节约血液资源，降低无须要输血。,输血指南讲读,第3页,前 言,年美国麻醉医师学会,(ASA),公布了“围手术期输血和辅助治疗指南”,(Anesthesiology,105:198,以下简称指南,),。该指南是继,1995,年版指南发表,10,年来第一次修订,值得认真阅读与参考。,输血指南讲读,第4页,输血指南讲读,第5页,输血指南讲读,第6页,输血指南讲读,第7页,术前评定与准备,小组组员和,ASA,会员都强烈赞同,术前要复习医疗文件、访视病人和复习血红蛋白,(Hb),及红细胞压积,(Hct),检验结果。小组组员强烈赞同而,ASA,会员赞同,:,术前应复习凝血情况。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂,(,如华法林、氯吡格雷、阿司匹林,),或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林作用可连续几天,氯吡格雷作用可能连续一周。维生素,K,或华法林拮抗剂可防止新鲜冰冻血浆,(FFP),使用。,输血指南讲读,第8页,术前抗纤溶治疗不是常规,但可用于大出血高风险病人,(,如再次心脏手术,),。促红细胞生成素,(,促红素,),应该在特殊人群中,(,如肾功效不全、慢性疾病造成贫血、拒绝输血者,),应用,但小组组员认为促红素提升,Hb,浓度既昂贵又耗时,(,需几周,),。入院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人数,但小组组员担心术前会引发贫血、增加医疗费用和术中输血需求,而且还可能因差错造成输血反应、细菌污染等不良后果。术前应通知病人输血利弊,并征求他们意见。,输血指南讲读,第9页,输血指南讲读,第10页,红细胞输血指征,小组组员和,ASA,会员都强烈赞同,Hb,低于,6 g/dl,时应给予红细胞,尤其是急性贫血,Hb,高于,10 g/dl,时则无须输用。至于,Hb 610 g/dl,之间者,应依据,器官缺血速度和程度,病人血容量及氧合不足时发生并发症,低心肺贮备和高氧耗等危险原因,来决定是否给予红细胞。普通先用晶体液或胶体液保持足够血压和血容量,有条件时可采取术中、术后血液回收和控制性降压以降低失血。,Hb,和,Hct,是输血指征“眼睛”,输血指南讲读,第11页,监测和评定生命器官氧合和灌注,?,传统监测指标是病人血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图,特殊监测伎俩有血气、混合静脉血氧饱和度和超声心动图等。但文件均未能充分评价他们效能或能否作为输注红细胞指征。即使有许多试验评价了输血阈值对病人转归影响,不过手术大量失血病人输血指征还没有充分界定。,（关键目标？）,输注由,400ml,全血制备红细胞（既为,2,单位红细胞悬液）普通可使成人,Hb,提升,10g/L,或,HCT,提升,0.03,输血指南讲读,第12页,输血指南讲读,第13页,凝血障碍处理,术中或术后凝血障碍处理包含,:(1),肉眼评定手术野和行试验室检验,;(2),血小板输注,;(3)FFP,输注,;(4),冷沉淀输注,;(5),使用药品治疗大失血,(,如去氨加压素、表面止血剂,);(6),使用重组活化,因子,(ra),。这,6,项中既包含成份输血,又包含辅助治疗。,输血指南讲读,第14页,1.,肉眼评定大量失血量应包含吸引瓶血量和手术引流量。试验室检验应包含血小板计数、凝血酶原时间,(PT),或国际标准化比值,(INR),和活化个别凝血活酶时间,(aPTT),其它检验包含纤维蛋白原、血小板功效、,血栓弹力性图,(TEG),D-,二聚体,(D-Dimers),和凝血酶时间,(TT),。,输血指南讲读,第15页,输血指南讲读,第16页,止血过程,输血指南讲读,第17页,正常凝血机制,肝素,DIC,与肝脏失代尝判别,输血指南讲读,第18页,输血指南讲读,第19页,输血指南讲读,第20页,2.,血小板输注,血小板功效正常外科或产科病人,血小板计数如高于,100109/L,不是输注血小板指征,但大量失血时低于,50109/L,就应输血小板。经阴道分娩或手诊疗性操作出血少,血小板计数小于,50109/L,病人也能够进行。接收硬膜外麻醉穿刺病人血小板不得少于,80109/L,。如血小板计数不低,但已知或疑有血小板功效异常,(,如使用氯吡格雷、体外循环,),和微血管出血者,也是输血小板指征。,血小板危象,?,输血指南讲读,第21页,血小板计数在,50109100109/L,之间是否需要治疗,(,包含预防性治疗,),应该依据血小板功效是否有障碍,或有进行性出血,以及出血进入闭合腔,(,如大脑或眼睛,),风险来决定。如血小板降低症是因为血小板破坏增加,(,如肝素诱发血小板降低症、特发性血小板降低性紫癜,以及血栓形成性血小板降低性紫癜,),预防性输注血小板不但无效也没有指征。成人输用一个治疗量,(10u),血小板,大约可提升血小板数,7.510910109/L,。,输血指南讲读,第22页,“,内科输血指南”要求，血小板输注指征：,1,、血小板计数,50109/L,普通不需输注,2,、血小板,10-50109/L,依据临床出血情况决定,可考虑输注,3,、血小板计数,5109/L,应马上输血小板预防出血预防性输注不可滥用,预防产生同种免疫造成输注无效,.,有出血表现时应一次足量输注并测,CCI,（,校正血小板增高指数,）值。,为何呢？（免疫原因与非免疫原因）,输血指南讲读,第23页,输血指南讲读,第24页,注：,CCI=,（输注后血小板计数,-,输注前血小板计数）,体表面积,/,输入血小板总数,(1011),，,输注后血小板计数为输注后一小时测定值,CCI,10,者为输注有效。比如，某病人输血小板前后计数分别为,20,、,75109/L,，体表面积为,1.8m2,，输了一治疗量血小板总数约为,2.51011,，那么，,CCI=,（,75-20,）,1.8/2.5=39.5,，所以该次输注血小板是有效。,输血指南讲读,第25页,假性血小板降低,输血指南讲读,第26页,3.FFP,输注,指南明确指出,PT,、,INR,、,aPTT,正常不是输注,FFP,指征,其使用主要针对大量微血管出血,(,即凝血障碍,),和凝血因子缺乏,:(1)PT,大于正常值,1.5,倍或,INR,大于,2.0,或,APTT,大于正常值,2,倍,;(2),输入超出人体一个血容量血液,(,大约,70 ml/kg),时,为纠正病人继发凝血因子缺乏,;(3),用于拮抗华法林治疗,;(4),纠正已知凝血因子缺乏,;(5),必须使用肝素时病人发生肝素抵抗,(,抗凝血酶,缺乏,),。,指南强调,FFP,不用于单纯增加血容量或白蛋白浓度,应预防滥用,FFP,扩容。,FFP,通常,1015 ml/kg,即可,紧急拮抗华法林,58 ml/kg,即足。,(1,新鲜与普通冰冻成份区分，如因子,？,2,：血浆中凝血因子只要到达正常,30%,就基础能使凝血功效正常,提醒？）,输血指南讲读,第27页,“,有据可依 有账可算,”,举一个例子：假如输入,24,单位浓红，所以它以含有约,700,毫升血浆，按最终维持红细胞压积,0.4,，最终全部血容量,5000,毫升计算，（正常人体全血约有,5000,毫升，有血浆约,3000,毫升，）血浆中凝血因子只要到达正常,30%,就基础能使凝血功效正常，所以假如是新鲜冰冻血浆全部血浆只要保持,900,毫升左右就能够了，按血液重新换一次来计算，血浆缺口也就有近,200,血浆，所以输入,1,个单位血浆（,250,毫升）就可使凝血功效基础维持正常，况且实际情况并非是全部血容量都已置换。,输血指南讲读,第28页,4.,冷沉淀输注,出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原缺乏,如纤维蛋白原浓度高于,150 mg/dl,（,我国,0.8g/l,，,1g/l,）无须输注冷沉淀。输注指征是,:(1),有大量微血管出血,纤维蛋白原浓度低于,80100 mg/dl,者,;(2),大量输血发生大量微血管出血病人,;(3),先天性纤维蛋白原缺乏病人。输注冷沉淀前应该尽可能知道病人纤维蛋白原浓度。纤维蛋白原浓度在,100150 mg/dl,之间,应视出血情况风险而定。患血管性血友病,(von Willebrand),出血病人应输入冷沉淀。每单位冷沉淀含,150250 mg,纤维蛋白原,每单位,FFP,含,2,个单位冷沉淀纤维蛋白原量。,输血指南讲读,第29页,输血指南讲读,第30页,5.,药品治疗,大出血时,文件支持使用去氨加压素或表面止血剂如纤维蛋白胶或凝血酶胶。,输血指南讲读,第31页,6.,重组活化,因子,(ra),大量微血管出血中,有多个个案汇报在标准治疗失败后,ra,是有效抢救药品。,机制：,1,：组织因子依赖路径,2,：血小板表面依赖路径,价格约：,7000,元,/,支（人民币）每次,2-3,支,输血指南讲读,第32页,应记住：全血实际并不全,1:,输全血只能补充红细胞和血浆（包含稳定凝血因子）,2:,缺乏血小板和不稳定凝血因子，而且增加血液循环负荷和副反应及各种传染病等,输血指南讲读,第33页,输血不良反应包含,1.,细菌污染,:,血制品细菌污染以血小板最常见,也是输血死亡首要原因。因为血小板在,2024,室温下储存可增加细菌生长危险。如病人在输入血小板后,6,小时内发烧,有可能是污染血小板引发败血症。,输血指南讲读,第34页,2.,输血相关性急性肺损伤,(TRALI):,是输血数小时后一些白细胞抗体引发免疫反应,从而造成非心源性肺水肿。,TRALI,是输血相关死亡第二大死亡原因,但多数病人在,96,小时内能够恢复。,输血指南讲读,第35页,3.,感染性疾病 是输血治疗另一主要不良反应。输血后肝炎和本身免疫缺点综合征传输主要和同种输血相关。人类免疫缺点病毒,(HIV),、丙肝病毒,(HCV),和西尼罗河病毒,(West Nile),都能够使用核酸技术检出,但疟疾、锥虫病,(Chagas),、严重急性呼吸综合征,(SARS),和变异型克雅病,(Creutzfeldt-Jakob),还无法检测。,输血指南讲读,第36页,4.,输血反应 全麻可能会掩盖病人溶血和非溶血输血反应症状,并可能将溶血反应体征,如低血压、心动过速、血红蛋白尿和渗血归咎于其它原因,而且也不易观察到非溶血性输血反应最常见体征,(,包含发烧、寒战或荨麻疹,),。,输血指南讲读,第37页,参考中国临床输血技术规范几点意见,：红细胞主要功效是携带氧到组织细胞。贫血及容量不足都会影响机体氧输送，但这二者生理影响不一样。失血达总血容量,30%,才会有显著低血容量表现，年轻体健患者补充分够液体（晶体液或胶体液）就能够完全纠正其失血造成血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目标是提升血液携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适合用于大量,输血指南讲读,第38页,无器官器质性病变患者，只要血容量正常，红细胞压积达,0.20,（血红蛋白,60g/L,）贫血不影响组织氧合,.,急性贫血患者,动脉血氧含量降低能够被心输出血增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功效不会和代谢率增高患者应保持血红蛋白浓度,100g/L,以确保足够氧输送。,输血指南讲读,第39页,手术患者在血小板,50109/L,时,普通不会发生出血增多血小板功效低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血影响比血小板计数更主要手术类型和范围、出血速率、控制出血能力、出血所致后果大小以及影响血小板功效相关原因（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板指征。分娩功效相关原因（如体外循环、肾衰、严惩肝病用药）等，都是决定是否输血小板指征。分娩妇女血小板可能会低于,50109/L(,妊娠性血小板,),而不一定输血小板，因输血小板后峰值决定其效果，迟缓输入效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。,输血指南讲读,第40页,只要纤维蛋白原浓度大于,0.8g/l,，即使凝血因子只有正常,30%,，凝血功效仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成份（包含凝血因子）保留在体内，依然有足够凝血功效。应该注意，休克没得到及时纠正，可造成消耗性凝血障碍。,FFP,使用，必须到达,1015ml/kg,才能有效。禁止用,FFP,作为扩容剂，禁止用,FFP,促进伤口愈合。,输血指南讲读,第41页,