公路工程用表.doc

施工技术方案报审表

〔编： 〕 A—Ⅰ—1
合同： 工程名称： 施工：

致〔驻地监理工程师〕　　　　　　　　　　：

现报上 工程技术、工艺方案方案详细说明和图表见附件请予
审查和批准。

附件：技术、工艺方案说明和图表

承包商 日

驻地监理工程师审查：

驻地监理工程师 日

监理代表处工程技术部审查：

工程技术部主任 日

总监理工程师代表审定：

审定结： 同意

修改后在报批

不同意

总监理工程师代表 日

附注：特殊技术、工艺方案要经总监代表批准一般由工程技术部批准。

由承包商呈报三份审批后监理代表处的工程技术部和驻地监理工程师各留一份退承包商一份。
建筑材料报验单

　〔编： 〕 　　A—Ⅰ—2
合同：No.6 工程名称：新郑高速公路 施工：河南交通公路工程

致〔中心试验室试验工程师〕　　　　　　　　　　　：
以下建筑材料经自检试验符合技术标准要求报请验证并准予进场。

附件：1.材料出厂质量保证书
2.材料自检试验

承包商 日
材料名称

材料来源、产地

材料规格

用处〔使用在何工程部位〕

本批材料数量

承包商的试验
试样来源

取样地点、日

试验日、操作人

试验结果

材料预计进场日

致〔承包商〕　　　　　　　　　　：
我证明上述材料的取样、检验等是符合/不符合规程要求的经抽检复查试验的结果说明这些材料符合/不符合合同技术标准要求可以/不可以进场在指定工程部位上使用。

中心试验室试验工程师 日
由承包商呈报三份签发证明后工程理工程师和驻地监理工程师各自留档一份退给承包商一份。

工程报验单

〔编： 〕 A—Ⅰ—3
合同：No.6 工程名称： 新郑高速公路 施工：河南交通公路工程

致〔工程监理工程师〕 ：

按合同和标准要求已完成
〔工程或工程名称〕
　　　　　　　　　　并经自检合格报请查验。
工程地点及桩

详细部位

检验内容

附件：自检资料

要求到现场检验时间

承包人递交日、时间和签字

现场监理工程师收件日、时间和签字

现场监理：

工程工程师助理 日

工程监理工程师：

监理工程师 日

附注：合格工程将由驻地监理工程师另发工程检验认可书。
由承包商呈报三份经历收后工程理监理工程师、驻地监理工程师各留档一份另一份退还承包商。
工程报验单

合同：NO.6 　 工程名称： 新郑高速公路 施工：河南交通公路工程

致〔工程监理工程师〕 先生：

根据合同要求业已完成
施工放样工作
如下请予查验。

承包人： 日
桩或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

附件：测量及放样资料

工程工程师助理：

工程监理工程师结：

工程监理工程师： 日

由承包商呈报二份经查验后驻地监理工程师留档一份另一份退还承包商。

分包申请单

　　 〔编： 〕 　　A—Ⅰ—5

合同： 工程名称： 施工：

分包理由：

附件：分包人资质、经历、才能、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入另附分包合同协议书

承包人： 日：
分包名称：
分包负责人：
工程
分包工程名称

数量
单价
分包金额
占合同总金额的比例〔〕

合计

分包工程开工日：
分包工程开工日：
监理工程师审批：
由承包商呈报三份经查验后驻地监理工程师留档一份监理代表处留档一份另一份退还承包商。
合同外工程单价申报表

　　〔编： 〕 A—Ⅰ—6

合同： 工程名称： 施工：

致〔合同理监理工程师〕 :

根据第 变更指增加的合同外工程除标书中已有单价的工程参照标书执行外对以下工程内容采用申报的单价请审查核准。

附件：工程单价计算表、计算根据及说明。

承包商 日
工程
工程工程名称内容

申报单价
合同理监理工程师
审定单价
总监代表核准

合同理监理工程师 日

总监理工程师代表 日
附注：当合同理监理工程师与承包商不一致时由总监理工程师代表作出。
由承包商呈报三份审定核准后总监代表、合同理工程师各留挡一份另一份退还承包商。
承包商主要人员变更申报表

〔编 〕

合同： 名称： A-Ⅰ-7

致：总监理工程师代表
根据工作需要我投入本工程的主要人员需进展调整/更换按照合同要求现报上变更人员的个人资料〔任职书、职称证书等复印件〕请审查批准。

附件：该部人员个人资料
承包商：
日 ： 年 月 日
序
岗位
合同要求人员
申报变更人员
附 件
备 注

监理审查：

驻地监理工程师：
审查日： 年 月 日

总监代表：
审查日： 年 月 日
由承包四份驻地监理、监理代表处各一份报业主一份退承包商一份
进厂设备报验单

〔编： 〕 A—Ⅰ—8

合同：No.6 工程名称：新郑高速公路 施工：河南交通公路工程

致〔驻地监理工程师〕 高振鑫 先生:

以下施工设备已按合同规定进场请查验签证准予使用。

承包商 日
序
设备名称
规格型
数量
进场日
技术状况
拟用何处
备注

致〔承包商〕 ：
经查证：
1.性能、数量能满足施工需要的设备:
〔准予进场使用的设备〕

2.性能不符合施工要求的设备:
〔由承包商更换后再报的设备〕

3.数量或才能缺乏的设备:
〔由承包商补充的设备〕

请你尽快按施工进度要求配齐、配足所需的设备。

工程工程师 　　 日 　驻地监理工程师 　　 日
由承包商呈报二份查验后驻地监理工程师留一份退承包商一份。
　　复工申请

　　　　　　　　　　　　　　　　　〔编： 〕 A—Ⅰ—９

合同： 　工程名称： 　施工：

致〔驻地监理工程师　〕　　　　　　　　　　：

鉴于　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程的停工因素已经消除特报请批准复工。
　　　　　　　　　〔工程名称〕

附件：具备复工条件的情况说明

承包商　　　　　　日

驻地监理工程师的：

驻地监理工程师　　　　　　　　日

工程理监理工程师的：

工程理监理工程师　　　　　　　日

附注：１.本表用于指暂停工程的复工申请。
２.申请被批准后根据驻地监理工程师签发的复工指执行。

　　由承包商呈报四份经核定后工程理、合同理监理工程师驻地监理工程师各留一份另一份退承包商。
合同工程月计量申报表

　　　　　　　　　　　　　　　〔编： 〕 A—Ⅰ—10

合同： 　工程名称： 　施工：

致〔合同理监理工程师〕　　　　　　　　　　　　　：

兹申报　　　　年　　　　月份完成合同工程量如下表请予核验测量你的计量完毕将作为我本申请该项工程进度款的根据。

附件：工程检验认可书、计量计算表等。

承包商　　　　　　日
工程
工程工程内容

申报数量
单　价
合　价
核定工程量
核定总价

合计

　经测量、计算本项合格的可计量的工程量如上表核定数本该项合同工程核定总价为　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　元请据此提出本项工程进度付款申请。

合同理监理工程师　　　　　　　　日
由承包商呈报六份经核定后合同理监理工程师留一份驻地监理工程师留一份其余退承包商。

额外工程月计量申报表

〔编： 〕 A—Ⅰ—11

合同： 工程名称： 施工：

致〔合同理监理工程师〕 ：

兹报上本〔 年 月份〕完成之额外工程如下表请予核查确认。这将作为我本申请付款的根据。

附件：1.工程检验认可书
2.工程量测量、计算数据和必要的说明

承包商 日

额外工程名称：
变更指：
工程
工程工程内容
单 位
数 量
批准
合 价
核 定
数 量
总 价

合 计

经核查我确认上述申报核定本额外工程计量总价为 元请据此提出本付款申请。

合同理监理工程师 日
由承包商呈报五份经核定后合同理监理工程师留存一份其余退承包商。
计日工作月计量申报表

〔编： 〕 A—Ⅰ—12

合同： 工程名称： 施工：

致〔合同理监理工程师〕 ：

兹报上本〔 年 月份〕完成之计日工程如下表请予核实并确认这将作为我本申请付款的根据。

附件：计日工程统计报表、工程检验认可书

承包商 日

计日工程名称：

人工、材料、机械名称
单 位
用 量
批准单价
合 价
核 定
用 量
总 价

合 计

经核查我确认上述申报核定本计日工程计量总价为 元请据此提出本付款申请。

合同理监理工程师 日
由承包商呈报五份经核定后合同理监理工程师留存一份其余退承包商。
付款申请

〔编： 〕 A—Ⅰ—13

合同： 工程名称： 施工：

致〔合同理监理工程师〕

兹申请支付 年 月份完成以下工程工程的进度款 。

承包商 日
工程
工程名称
计量证书表及编
申请付款额
合同理监理工程师审核数
总监理工程师批准数
100
总 那么

200
土方工程

300
防护工程

400
排水工程

500
构造物

600
隧 道

700
路面工程

800
道路沿线设施

900
环境保护

1000
房屋建筑

1100
计 日 工

金额
额外工程

工程变更

价风格整

索 赔

合 计

保 留 金

材 料 预 付 款

动 员 预 付 款

回扣发动预付款

违 约 罚 金

迟 付 款 利 息

本付款总额

合同理监理工程师 日 总监理工程师代表 日
将按工程师批准的付款额签发支付凭证付款。

索赔申报表

〔编： 〕 A—Ⅰ—14

合同： 工程名称： 施工：

索赔工程：

申请根据：

证明：

索赔金额和工：

承包人递交日：

签字：

监理工程师收到：

签字：

业主：

由承包商呈报四份经查验批准后驻地监理、监理代表处、业主各留档一份另一份退还承包商。
延长工申请表

〔编： 〕 A—Ⅰ—15

合同： 工程名称： 施工：

致〔合同理监理工程师〕 ：

根据合同条款 的规定由于下述原因我要求延长 日 历天使开工日〔包括已指变更延长的工在内〕从原来的 年 月 日延长到 年 月 日请予批准。

承包商 日

要求延的原因或理由：

延长工的计算：

驻地监理工程师：

承包商递交日、签字

监理收到日、签字

附注：结算将由总监理工程师或合同理监理工程师书面承包商。

承包商呈报三份合同理监理工程师两份承包商自己留存一份。

开工报验单
〔编： 〕 A—Ⅰ—16

合同： 工程名称： 施工：

致〔工程理监理工程师〕 ：

现 〔工程工程名称〕已按合同要求根本完成/完成〔下述未完成工程及缺陷修补除外〕并已通过自检合格特报请进展初步验收/正式最终验收。
在通过初步验收/正式最终验收后我们将在责任内/责任后继续按合同要求履行缺陷修补、完成未完工程/最终完善工程的责任直到监理工程师根据合同认为满意为止。
上述工程中的缺陷及未完工程：

工程名称
责任内容
完成时间
备注

附件：开工、开工图、自检资料

承包商 日

驻地监理工程师查验：

驻地监理工程师 日

副总监理工程师〔外〕：

副总监理工程师〔外〕 日

工程理监理工程师查验：

工程理监理工程师 日

总监理工程师代表：

总监理工程师代表 日
单项工程报三份驻地监理、监理代表处各留一份退承包商一份。
全部工程开工报四份验收后驻地监理、监理代表处、业主各留一份退承包商一份。
缺陷责任报验单

〔编： 〕 A—Ⅰ—17

合同： 工程名称： 施工

致〔总监理工程师〕 ：

根据 年 月 日的工程开工查验〔开工证书第 〕现已按合同要求完成了 在缺陷责任内的养 〔工程工程名称〕
护、维修工作特此报验。

附件：自检资料

承包商： 日

养护和修补缺陷情况简要说明：

工程理监理工程师查验：

工程理监理工程师 日

总监理工程师代表：

总监理工程师代表 日
由承包商呈报二份查验后工程理监理工程师留档一份退承包商一份。
事故单

〔编： 〕 A—Ⅰ—18

合同： 工程名称： 施工

工程名称：
时间：
桩：
原因：

性质：

造成损失：

应急措施：

处理：

承包人： 年 月 日

监理工程师： 年 月 日

由承包商呈报四份监理代表处留一份报业主、监视工程师各一份退承包商一份。

承包商申报表

〔编： 〕 A—Ⅰ—19

合同： 工程名称： 施工:

致 新乡至郑州高速公路 监理代表处
新乡至郑州高速公路总监理工程师：

事由：

申请内容：

附件：

承包商 ： 日：

监理代表处：

监理工程师： 日：

总监理工程师：

总监理工程师： 日：
由承包商向监理工程师呈报一份自留一份。

承包商每周工作方案

〔编： 〕 A—Ⅰ—20

合同： 工程名称： 施工：
工作方案日：
承包人递交日：
监理收到日：
签字：
签字：
方案施工工程
施工工程说明
监理安排
桩
部位
日
检查
试验
测量

监理工程师：

工程分项开工申请单

〔编： 〕 A—Ⅰ—21

合同： 工程名称： 施工

开工工程：

桩：

建议开工日：

方案完工日：

此项工程负责人：

附件：

承包人： 日：

监理员：

本工程可以进展：

监理工程师： 日：

由承包商呈报三份后驻地监理、监理代表处各留档一份退承包商一份。

路基压实度报验单 台 帐

合同： A—Ⅰ—22
报验路
段桩
层次
序
标高〔m〕
本层
厚度〔m〕
抽检
日
抽检
桩
干度ρo〔g/m3〕
实测干度ρ〔g/m3〕
最正确
含水量ωo〔〕
实测
含水量
ω〔〕
要求
压实度Ko〔〕
实测
压实度K〔〕
不合格桩
处理
上次
本次

填表人： 复核人： 监理〔工程〕工程师： 日：
外购材料进报台帐
合同： A—Ⅰ—23
序
名 称
规格
产地

本批数量
累计数量
进料日
试验编
拟用于
工程部位
报验单
编
审批日
审批人
审批结果
备注

填表： 负责人： 监理工程师： 日
计日工程统计报表

〔编： 〕 A—Ⅰ—24

合同： 计日工作：
人工、材料、机械名称

用量
定额
核定用量

承包商： 日： 工程监理工程师助理： 日：
工程监理工程师： 日： 驻地监理工程师： 日：
监理工程师〔通用〕

〔编： 〕 A—Ⅱ—1

合同： 工程名称： 施工：

致〔承包商〕 ：

监理工程师 日

承包商签收

承包商 日
附注：本书面适用于没有专用表格而必须书面承包商的任何、同意、批准、和。
额外或紧急工程

〔编： 〕 A—Ⅱ—2

合同：