安全标准化管理台帐表格冷库、制冷施工.docx

危险源动态辨识清单表
单位： 年 月 施表一
部门/工程项目

调查人

序号
危险源
可能发生的部位
控制措施
责任人
1

2

3

4

5

6

7

8

设备、设施安装验收表
施表二
工程项目

设备名称

规格型号

单位名称

安装单位

安装日期

检查内容
检查结果
1

2

3

4

5

6

检查结论及整改措施

个人签字单位盖章

现场安全员： 安装单位安全负责人：

施工单位安全负责人： 监理单位安全负责人：

施工单位：（章） 年 月 日 监理单位：（章） 年 月 日

脚手架验收表
单位： 施表三
工程名称

架体名称

搭设高度

验收日期

序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
方案

2
基础

3
架体拉结

4
间距与剪刀撑

5
脚手板栏杆

6
材质

验收

签字

搭设负责人： 现场安全员：

施工单位安全负责人：
验收

结论

施工单位技术负责人： 监理单位：

年 月 日 年 月 日

防护用品发放表
单位（部门）： 施表四
序号
名称
数量
单位
领用人
时间

会议签到表
单位：南通农副产品物流有限公司1#冷库设备安装工程项目部
会议
主题

主持人

会议
时间

会议
地点

参加
人数

是否形成
纪要

序号
职务
岗位
签名
序号
职务
岗位
签名

专项施工方案审批登记表
审批单位： 施表六
序号
方案名称
编制单位
审批时间
审批人
登记人

应急预案审批登记表
审批单位： 施表七
序号
预案名称
编制单位
审批时间
审批人
登记人

施工现场临时用电验收记录
施表八
工程名称

施工单位

工程地点

班组负责人

序号
验收项目
验收内容
结果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设，用电档案资料齐全

2
工地临近高压线防护
工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求

3
支线架设
配电箱引入引出线要采用套管或横担；
进出电线要排列整齐，匹配合理
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；
应采用绝缘固定，或架空、敷设；
线路过道要有可靠的保护；
线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须架设防护套管

4
现场照明
手持照明灯应使用36V以下安全电压；
危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；
照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电保护；
现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；
照明线路及灯具距地面不能小于规定局里，严禁使用电炉；
防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁使用磺钨灯取暖

5
架设低压干线
不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；
电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采用五芯电缆线；
架空线离地按规定有足够的高度

6
电箱配电箱
配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；
电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；
金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；
线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出

7
开关箱熔丝
开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰；
配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用；
严禁用其他金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理

8
接地或接零
严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值位4Ω,接地体不宜用螺纹钢，应采用TN—S系统的保护接零

9
变配电装置
露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电闸门要朝外

验收结论

验收人签字：
安全部门 ： 项目负责人：
方案编制人 ： 项目机电工长： 验收日期： 年 月 日
项目安全员：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字说明。
龙门吊（起重机械）定期检查表
施表九
施工单位

检验单位

规格型号

安装日期

上次检验时间

检查内容
检查结果
基础

主体结构

钢丝绳

吊钩

限位保险

电气

安全距离

持证上岗

检查结论及整改措施

安全员： 安全监理：

施工单位安全负责人（盖章）： 监理单位（盖章）：

年 月 日 年 月 日

安全费用登记表
单位： 施表十
序号
费用名称
使用部位
费用金额
时间
登记人
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

安全生产责任制会签表
单位： 施表十一
序号
岗 位（部门）
责任人（签名）
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

安全责任制考核记录
工程名称： 施表十二
被考核部门（人）

考核时间

责任执行情况

存在问题

考核意见

考核单位意见：

年 月 日

考核负责人意见：

年 月 日
注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人：

工程项目安全目标管理考核记录表
施表十三
工程名称

施工单位

考核单位或部门

考核时间

责任部门

责任人

考核人

职务

考 核 内 容
存 在 问 题
伤亡事故控制目 标

安全达

标目标

文明施工实现目 标

结论

各标段安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报汇总表一

填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 施表十四
报告单位（盖章） 有效期： 年 月

一般事故隐患
重大事故隐患
隐患排查数(项)
已整改数(项)
整改率
（%）
整改投入资金（万元）
隐患排查数
(项)
已整改数(项)
整改率 (%)
整改投入资金(万元)
未整改的重大事故隐患列入治理计划
计划整改数
(项)
落实目标任务
(项)
落实经费物资
(项)
落实机构人员
(项)
落实整改期限
（项）
落实应急措施
(项)
落实整改资金(万元)
本月份数

年一月份至本月份

事故隐患排查治理情况分析：

注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故隐患排查治理情况上报总监办。

各标段安全生产事故统计月报汇总表二

填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 施表十五
报告单位（盖章） 有效期： 年 月
事故发生时间
事故发生所在地及工程名称
分部
分项
工程
事故发生部位
事故类别
事故简要经过
初步事故原因
事故直接经济损失
（万元）
死亡人数
（人）
死亡人员类型
受伤人数
（人）
伤害程度
受伤人员类型
事故单位名称
事故性质
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故情况上报总监办。

安全生产治理行动、宣传教育行动情况统计表三

填报单位（盖章）： （ 年 月） 施表十六
安全生产治理行动
安全标准化企业制度
安装煤矿井下人员定位系统
应急预案与协议
通过治理整顿关闭和取缔不符合安全生产条件企业
开展企业
达标企业
制修订应急预案
企业与救援队伍签订救援服务协议
（家）
（家）
（套）
（家）
（个）
（个）

安全生产宣传教育行动
开展宣传教育活动次数和参与人数
省级安全监管监察机构参加总局月度视频专家讲座
组织召开新闻发布会（新闻通气会、专题采访）
安全企业、社区创建
安全生产新闻报道
安全文化示范企业
诚信企业
安全社区
（次）
（人）
（人）
（次）
（家）
（家）
（个）
（篇）

审核： 填报人： 联系电话： 填报日期：

注：统计数据为 年1月以来的累计数据

青海省高等级公路建设管理局安全生产工作统计月报表四

填报单位（盖章）： 年 月 施表十七
安全会议
召开安全会议 次，召开安全专题会议 次，召开安全例会 次，形成会议纪要 次。
安全检查
本月：检查 次，参加检查 人次。
累计：检查 次，参加检查 人次。
安全隐患
本月：排查安全隐患 个，整改 个，其中：重大隐患 个，整改 个
累计：排查安全隐患 个，整改 个，其中：重大隐患 个，整改 个
安全检查中发现的重大隐患和整改结果

安全事故
本月：起数 ，轻伤 ，重伤 人，死亡 人，损失 万元。
本月：起数 ，轻伤 ，重伤 人，死亡 人，损失 万元。
安全事故经过及处理结果

安全教育培训
本月专题安全教育培训 人次，累计教育培训 人次。
持证情况
“三类人员”应持证 人，已持证 人，未持证 人。
特种人员应持证 人，已持证 人，未持证 人。
安全费用
本月安全费用投入 万元，累计安全经费投入 万元。
备注

单位负责人： 填表人： 电话： 填表日期： 年 月 日
青海省高等级公路建设管理局制

伤亡事故快报表
施表十八
事故发生的时间
年 月 日 时 分
事故发生的工程名称

发生地点

建设单位

法人代表

设计单位

资质等级

监理单位

资质等级

事故发生的企业（包括总、分包企业）
名 称
经济性质
资质等级
主管部门
业别
法人代表
总包：

分包：

事故伤亡人员 人；其中：死亡 人，重伤 人，轻伤 人
姓名
伤亡程度
用工形式
工种
级别
性别
年龄
事故类别

事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何种工程时发生的事故，事故发生的现场或工程部位及起因）

事故发生后采取的措施及事故控制的情况

报告单位

报告时间

审核人： 填表人： 填表时间： 年 月 日

隐患整改通知书
检查单位：南通农副产品物流有限公司1#冷库设备工程项目部
整改单位

受检时间
年 月 日
整改单位负责人

整改单位
安全负责人员

整改部位和整改内容：
整改措施：

整改负责人：

年 月 日
整改结果：

整改验收人;

年 月 日

检查负责人： 参加检查人员：

工 伤 事 故 登 记 表
施表二十
工程名称

施工单位

发生事故时间

事故类别

发生事故地点

直接经济损失
事故发生的经过及原因

伤亡人员基本情况（姓名、性别、年龄、工种、用工性质、安全教育、伤害程度）

事故发生后采取的主要措施：

有关责任人的处理情况

项目经理签名： 安全员签名： 年 月 日

安全生产检查报告
受检单位：（盖章） 报告编号： 施表二十一
受检单位

检查类别

检查单位

检查时间
年 月 日
检查内容：

（内容较多，可续页）

检查结果：

综合评价结论为：
【 】安全生产管理受控 【 】安全生产管理基本受控
【 】安全生产管理不受控、须全面整改
检查负责人： 受检单位负责人：

参加检查人员：

南绕城高速公路总监办安全环保巡查通知
处 理 结 果 回 执
南绕城监巡发 号 年 月 日 施表二十二

安全环保工程师：

项目经理：

安全环保专业监理工程师：

高级驻地：

存在问题的原因：

处理结果：

签收： 日期： 年 月 日

动 火 作 业 审 批 表
施表二十三
工程名称

施工单位

作业班组

动火时间
年 月 日至
年 月 日
动火级别

申请人

动火作业人

监护人

动火作业部位及内容

防

火

措

施

审
批
意
见

审批人

审批日期
年 月 日

电 工 巡 视 维 修 记 录
施表二十四
工程名称

施工单位

工程地点

日 期
值 班 电 工
检 查 情 况
维 修 记 录
复 查 结 果
复 查 人 员
复 查 日 期

负责人： 填报人：

机 械 设 备 保 养 记 录
施表二十五
工程名称

施工单位

工程地点

设备名称

设备型号

设备编号

保养人员

保养时间

保

养

内

容

检

查

情

况

检查人员签字：

项目负责人： 项目安全员：

保养负责人： 机电工长：

检查日期： 年 月 日

基坑支护工程验收表
单位： 编号： 施表二十六
工程名称

架体名称

搭设高度

验收日期

序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案

设计计算书

2
临边防护
临边防护

其他防护

3
坑壁支护
坑槽边坡

深坑支护

支护设施

4
排水措施
排水措施

防临边建筑沉降措施

验收

签字
施工负责人：

安全负责人： 项目负责人：
验收

结论

单位技术负责人： 年 月 日

安全技术交底记录
施表二十七
工程名称

施工单位

作业班组

施工部位

工作内容

交底时间

交底人签字

职 务

安全技术交底内容

被交底人（可附签到表）：

安 全 教 育 登 记 表

工程名称
西宁南绕城公路海东工业园区连接线道路 工程
施工单位
海东公路工程建设公司
教育日期

教育地点
施工现场
受教育班组
施工队
主持部门
工程技术部
主 持 人

职务

受教育人数

教育当时累计（小时）

安全教育内容（条目式，内容附后）

序号
姓名
性别
受教育者签字
序号
姓名
性别
受教育者签字

变换工种安全教育记录
施表二十九
工程名称

施工单位

教育人

职务

接受教育人

原工种

现工种

教育日期

教育课时

教

育

内

容

记录人：

新工人入场登记表
工程名称： 施工单位： 施表三十
姓名
性别
年龄
身份证号
籍贯
文化程度
班组
工种
进场时间
备注

填表： 日期：

安 全 教 育 考 核 记 录
施表三十一
工程名称

施工单位

考核部门

考核时间

序号
姓名
性别
年龄
职务
工种
进场时间
接受三级安全教育情况
考核成绩

审核人： 填表人： 填表日期： 年 月 日

安 全 活 动 记 录
工程名称： 施工单位： 施表三十二
班组名称

工种

活动地点

施工部位

天气

班组人数

主持人签名

时间

参加人数

活

动

内

容

记录人：
班组名称

工种

活动地点

施工部位

天气

班组人数

主持人签名

时间

参加人数

活

动

内

容

记录人：

漏电保护器检测记录
单位： 编号： 时间： 施表三十三
施工单位

仪表型号

工程名称

天气情况

负责人

检测人

序号
用电设备
漏电保护器型号
漏电动作电流（mA）
漏电动作 时间（S）
按钮试验
1
塔 吊

0.1
√
2
搅拌机

0.1
√
3
砂浆机

0.1
√
4
电焊机

0.1
√
5
切割机

0.1
√
6
振动泵

0.1
√
7
木工电锯

0.1
√
8
钢筋切断机

0.1
√
9
钢筋弯曲机

0.1
√
10
物料提升机

0.1
√

注：按钮试验，动作划√，不动作划×，并检查