地铁监理统一表格第三部分.doc

第三局部 工程质量验评及隐蔽工程检查证〔由施工印制〕

1、分项工程质量检验评定表 铁程检－01
2、分部工程质量检验评定表 铁程检－02
3、工程质量检验评定统计表 铁程检－03
4、一九 年度优质工程审核表 铁程检－04
5、一般工程检查证
⑴路基基底 铁程检－05
⑵水源井 铁程检－06
⑶铺轨前路基完成情况 铁程检－07
附：路基高程及宽度实测与设计对照表 铁程检－07附
⑷给〔排〕水路安装及水压试验情况表 铁程检－08
⑸桥梁涵洞根底坑完成情况表 铁程检－09
⑹沉井沉箱封底前完成情况表 铁程检－10
⑺桥梁墩线、程度、跨度情况表 铁程检－11
⑻钢筋混凝土桥梁架设前墩台顶帽及梁部尺寸表 铁程检－12
⑼桥梁架设情况表 铁程检－13
⑽钢筋布置表 铁程检－14
⑾隧道衬砌厚度、防水层及背后填塞表 铁程检－15
⑿建筑物防水层及泄水设备表 铁程检－16
⒀房屋或其他建筑物工程地基表 铁程检－17
⒁地下电缆的埋设情况 铁程检－18
⒂通信电线路回线测定表 铁程检－19
⒃地线的埋设情况表 铁程检－20
⒄通信电缆电气特性表 铁程检－21
⒅主变压器安装技术检查证 铁程检－22
⒆牵引变压器安装技术检查证〔一〕〔二〕 铁程检－23
6、特大桥及复杂桥梁工程检查证
⑴明挖根底基坑检查表 铁程检－24
⑵打桩根底基坑检查表 铁程检－25
⑶钻孔桩根底基坑检查表 铁程检－26
⑷柱根底基坑检查表 铁程检－27
⑸钢筋安装检查表 铁程检－28
⑹模板安装检查表 铁程检－29
⑺滑动模板施工前检查表 铁程检－30
⑻钢梁支座压浆前检查表 铁程检－31
⑼预应力钢筋混凝土梁假设检查表 铁程检－32
⑽柱内钻岩/钻孔桩孔内灌注水下混凝土前检查表 铁程检－33
⑾筑岛沉井刃脚灌注砼前检查表 铁程检－34
⑿沉井接高检查表 铁程检－35
⒀沉井根底封底前检查表 铁程检－36
⒁钢围制造、拼装检查表 铁程检－37
⒂钢围下沉检查表 铁程检－38
⒃先张法预应力钢筋混凝土柱制造验收表 铁程检－39
⒄底节钢沉井制造及拼装检查表 铁程检－40
⒅浮运钢沉井起吊下水前检查表 铁程检－41
⒆浮运钢沉井接高检查表 铁程检－42
7、设备安装检查证
⑴设备开箱检查证词 铁程检－43
⑵设备安装检查证 铁程检－44
⑶设备根底隐蔽工程检查证 铁程检－45
⑷信集团设备根底检查证 铁程检－46
8、工程质量检验评定表 铁程检－47

编：铁程检－01
分项工程质量检验评定表
工程名称： ： 第 次检验
里程： 部位： 检验工程量：
序
检验工程
质量情况
评定等级

分项工程质量检验实测记录

实测工程
容许偏
差值
检查点〔处、件〕偏向值
优
良
率
评定

等级
序
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

施工： 负责人：
检查工程师： 制表人： 年 月 日
监理工程师〔或工程师〕：

签字： 年 月 日
注：按?验标?中的“铁路××工程质量验评范围表〞规定工程填写。

编：铁程检－02
分部工程质量检验评定表
工程名称： ： 第 次检验
里程： 部位： 检验工程量：
序
分项工程名称
评定等级
附 注

共检验分项工程 项其中优良 项优良率
评
定
意
见

评
定
等
级

施工： 负责人：
检查工程师： 制表人： 年 月 日
监理工程师〔或工程师〕：

签字： 年 月 日
注：分项工程名称按?验标?中的“铁路××工程质量验评范围表〞规定工程填写。

工 程 检 查 证
编：铁程检－05
检查路基基底〔检查路堤陡坡地基地下水泄水处理、路基在淤泥涌泉或水塘上的基底处理及填石路堤高填方的基底处理等〕
铁道路别： ：
工程名称： 施工： 处 段 队
工程地点； 检查日： 年 月 日
自 至 一段原地面及地质情况以及处理如下：

经检查认为

：

附件
1、 主工程师： 年 月 日
2、 施工负责人： 年 月 日
3、 检查工程师： 年 月 日
监理或工程师： 年 月 日

工 程 检 查 证
编：铁程检－06
检查水源井
铁道路别： ：
工程名称： 施工： 处 段 队
工程地点： 检查日 年 月 日
水源井用处为 检查结果如下：
1、井的口径及构造情况
2、井深度为 米钻井孔径为 米其深度为 米井筒刃楼标高为
米。
3、施工时发现的地质及地下水情况
4、井种类及其总长度
5、进水安装位置、种类及长度
6、吸水底阀之机能
7、井外侧填塞物之种类及数量
8、井底填塞情况
9、涌水实验：静水位：
动水位：
涌水量：
10、水质分析及化验：
根据以上检查认为：

主工程师： 年 月 日
施工负责人： 年 月 日
检查工程师： 年 月 日
监理或工程师： 年 月 日

工 程 检 查 证
编：铁程检－07
检查铺轨前路基完成情况
铁道路别： ：
工程名称： 施工： 处 段 队
工程地点： 检查日： 年 月 日
1、路基面设计宽度 米其出入如下；

⑴在直线上出入 mm至 mm。延长 km。

⑵在曲线上出入 mm至 mm。延长 km。
2、路基面路肩及平整情况
3、路基边坡情况〔坡度、坡面平整情况〕
4、边沟、天沟及其他泄水设备的情况
5、修筑路基的施工
6、路基压实情况
7、纵断面修整后与设计的出入〔沉落计算在内〕不超出 cm。
8、取土坑情况
9、弃土坑情况
10、其他情况
：

附件：路基程度及宽度实测与设计对照表

主工程师： 年 月 日
施工负责人： 年 月 日
检查工程师： 年 月 日
监理或工程师： 年 月 日

路基高程及宽度实测与设计对照表
编：铁程检－07附

施工里程
路基设计宽度〔cm〕
路基实测宽度〔cm〕
误差
〔cm〕
路肩设计
标高
〔m〕
路基实测
标高
〔m〕
误差
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右

技术主： 施工负责人：
检查工程师： 监理或工程师：
年 月 日

工 程 检 查 证
编：铁程检－08
检查给排水路安装及水压试验等情况
铁道路别： ：
工程名称： 施工： 处 段 队
工程地点： 检查日： 年 月 日
路种类 路长度 米径 毫米。
接头用 填塞检查结果如下：
1、路自 至 一段根底种类为 根底深度 米基底地质及地下水情况
2、路的排列情况
3、路的接头情况
4、路的固定装置情况
5、水配件性能的检查结果为：
制水阀
排气阀
排泥设备
排水栓
其他配件
6、水压试验结果为：
工作压力 〔千帕〕试验时压力为 〔千帕〕试验结果为
〔千帕〕压力降至 〔千帕〕时所需时间为 分钟路泄水情况
根据以上检查认为
：

主工程师： 施工负责人： 检查工程师：
监理或工程师： 年 月 日

工 程 检 查 证
编：铁程检－09
检查桥梁涵洞根底坑完成情况
铁道路别： ：
工程名称： 施工： 处 段 队
工程地点： 检查日： 年 月 日
种类及跨度 河流名称
〔墩台编〕 工程基坑检查结果如下：
1、基坑挖至标高 米。
2、坑底土壤为 根据钻挖〔试挖〕之结果此土壤在坑底下尚有 米
再下为 层。
3、地下最低水位 米坑中水在 年 月 日开场排水时标高为 米排水
措施 。
4、打入基底木桩〔钢筋混凝土桩〕断面 cm共 根桩顶截断处标高 m。
5、打入木〔钢〕板桩围堰断面 cm长度 m围堰顶部标高 m并打入直径 cm之导桩长度 m打入平均深度为 m排水
根据基底土质及条件其允许应力为 千帕计算压力：
由于主力所发生者为 千帕由于主力及附加力所发生者为 千帕
以及

附件：打桩记录
主工程师： 施工负责人：
检查工程师： 监理或工程师：
年 月 日

工 程 检 查 证
编：铁程检－10
检查沉井沉箱封底前完成情况
铁道路别： ：
工程名称： 施工： 处 段 队
工程地点： 检查日： 年 月 日
种类及跨度 河流名称
〔墩台编〕 工程根底沉井检查结果如下：
1、于 年 月 日开场下沉刃口最初标高 m于 年 月 日沉妥其下土层为 层刃口标高为 m。
2、此项土层对主力之承压力可定为 千帕计算压力：由于主力所发生者为
千帕由于主力及附加力所发生者为 千帕。
3、为检定事先进展之调查资料曾进展试挖〔或钻挖〕低于刃口深达 m并发现

4、根据横向及纵向中线于沉井〔箱〕内进展程度测量的结果为：
上刃口标高 m顺水流左侧刃口标高 m
下刃口标高 m顺水流右侧刃口标高 m。
5、设计要求襟边尺寸为 m由于沉井〔箱〕位置偏斜将来襟边尺寸应为：
上为 m顺水流左侧为 m下 m顺水流右侧为 m。
经以上检查认为

主工程师： 施工负责人：
检查工程师： 监理或工程师：
年 月 日

工 程 检 查 证
编：铁程检－11
检查桥梁墩线、程度跨度情况
铁道路别：
工程名称： 施工： 处 段 队
工程地点： 检查日 年 月 日
墩
台
中
线

墩 垫
台 石
支 水
承 平

墩
台
跨
度

决
定

附
件

主工程师： 施工负责人：
检查工程师： 监理或工程师：
年 月 日
注：附件系指各工程的实测资料。
工 程 检 查 证
编：铁程检－12
检查钢筋混凝土桥梁架设前墩台顶帽及梁部尺寸情况
铁道路别
工程名称 施工 处 段 队
工程地点 检查日 年 月 日
架设钢筋混凝土桥梁 孔 米
1、经检查各部尺寸如下：

孔
第2孔
第3孔
第4孔
第5孔
第6孔
第7孔
第8孔

墩

台

部

分
净空
左

右

梁跨
左

右

支座程度
左

右

支座宽
左

右

桥梁局部
梁长
左

右

梁高
左

右

计算伸缩缝
左

右

2、钢筋混凝土桥梁出厂验收合格证情况：
根据以上检查认为：

主工程师： 施工负责人： 检查工程师： 监理或工程师：
附注：1、本表适用于8m以上桥梁。2、净空系指墩与墩中心距或墩中心与台胸墙间间隔 。
3、墩台局部由处主工程师填写监理签证后转铺轨架桥队主工程师填写桥梁 局部再由新线理处监理签证。4、本表一式两份铺轨架桥队及监理各一份。

工 程 检 查 证
编：铁程检－13
检查桥梁架设情况
铁道路别： ：
工程名称： 施工 处 段 队
工程地点： 检查日 年 月 日
线路情况： R= j= ‰ 类型及孔跨：
本桥于 年 月 日开场架设至 年 月 日架设完经检查结果如下：
1、 架桥中线及梁缝情况〔见桥梁底平面示意图〕

2、桥台〔墩〕支座间是否平贴
3、支座所用垫片材料层数及其厚度

4、梁身有无损坏及其部位补救措施

5、本桥固定端在 方向。
6、其它情况

根据以上情况认为：

附件：桥梁底平面示意图；
梁、支座出厂合格证编；
各墩台架梁记录表。
主工程师： 施工负责人：
检查工程师： 监理或工程师：
年 月 日

工 程 检 查 证
编：铁程检－14
检 查 钢 筋 布 置
铁道路别： ：
工程名称： 施工 处 段 队
工程地点： 检查日 年 月 日
构造名称 钢筋部位
1、钢筋的数量、直径、弯折情况

2、钢筋的布置
3、钢筋与钢箍的联接
4、钢箍的布置
5、活动支座处的钢筋布置
6、固定支座处的钢筋布置
7、灌注混凝土时钢筋不致挪动的保证
8、钢筋的除锈
9、铅丝的规格
10、模板、垫砖的情况
11、钢筋搭接及焊接情况
12、钢筋实验情况
13、其他情况

主工程师 施工负责人
检查工程师 监理或工程师
年 月 日

工 程 检 查 证
编：铁程检－15
检查隧道衬砌厚度防水层及背后填塞
铁道路别： ：
工程名称： 施工 处 段 队
工程地点： 检查日 年 月 日
检查里程自 至
1、地质情况
2、渗水情况
3、边墙厚度与设计规定
4、拱圈厚度与设计规定
5、仰拱厚度与设计规定
6、各部位侵入净空情况

7、拱圈边墙背后及泄水孔口的填塞情况

8、防水层种类及施工情况
9、塌方、超挖数量、原因及回填情况

10、其他情况

主工程师： 施工负责人：
检查工程师： 监理或工程师：
年 月 日

工 程 检 查 证
编：铁程检－16
检查建筑物防水层及泄水设备
铁道路别： ：
工程名称： 施工 处 段 队
工程地点： 检查日 年 月 日
构造名称 防水层部位
防水层的种类系
基层处理情况

其设置情况为

泄水设备固定及设置情况

主工程师： 施工负责人：
检查工程师： 监理或工程师：
年 月 日

工 程 检 查 证
编：铁程检－17
检查房屋或其他建筑物工程地基
铁道路别： ：
工程名称： 施工 处 段 队
工程地点： 检查日 年 月 日
自 至 局部地基检查构造如下：
1、地基挖至标高为
2、基底土壤情况为
3、地下水标高为
4、检查基坑底下 米的承载力为 千帕系用
求出的。
5、土壤夯实系用〔夯入碎石卵石或其他〕
6、根据研究根底坑底及其下深 米的土壤情况及建筑物的压力等根底标高为
米并指定根底顶按设计需要标高为 米。
7、施工中应考前须知

附件：
1、基坑平面及断面图
2、土壤断面图

主工程师： 施工负责人：
检查工程师： 监理或工程师：
年 月 日

工 程 检 查 证
编：铁程检－18
检查地下电缆的埋设情况
铁道路别： ：
工程名称： 施工 处 段 队
工程地点： 检查日 年 月 日
电缆用处 自 至 共长 米
检查结果如下：
1、埋设深度
2、土质情况 有无侵蚀性
3、防护情况

4、穿过轨道下防护
5、接头及弯曲处的处理
6、始端备用量
7、终端备用量

根据以上检查认为

主工程师： 施工负责人：
检查工程师： 监理或工程师：
年 月 日

工 程 检 查 证
编：铁程检－19
检查通信电线路回线测定
铁道路别： ：
工程名称： 施工 处 段 队
工程地点： 检查日 年 月 日

回线名称
环线电阻测验值(Ω)
测验值与计算值差比()
导线电阻不平衡〔差数〕

二、绝缘电阻〔MΩ〕

回线名称
①②二线间
①②线不平衡
电缆心线间
电缆心线与铝皮间

由于以上认为

主工程师 施工负责人
检查工程师