基本医疗保险与补充医疗保险报销指南.docx

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北京外交人员人事服务公司
基本医疗保险及补充医疗保险就医/报销服务指南

一、 关于基本医疗保险
根据北京市基本医疗保险相关规定，参保人员门（急）诊及住院就医程序有所差别，为了帮助您更加方便的就医，现将各种就医流程总结如下。
（一）门（急）诊就医流程及报销办法
1、门诊就医流程
持医疗手册
到定点医院就诊

医疗保险专用处方

医院购药
定点零售店购药

汇集就医原始单据

注意事项：
1）参保人员应使用《北京市医疗保险手册》到自己选定的定点医院就医，并提醒医生使用医疗保险专用处方。
2）参保人员可在就诊的定点医疗机构取药，也可持就诊医院加盖北京市基本医疗保险处方外配专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药（恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药物除外）。

2、急诊就医流程

到定点/非定点医院就诊
持医疗手册

不需要住院
需要留观
不需要留观

医疗保险专用处方
需要住院

住院就医流程
医院购药
定点零售店购药

汇集就医原始单据

注意事项：
参保人员因患急症不能到本人定点医疗机构就医时，也可在就近的非定点医疗机构就诊。但须就诊医院开具急诊诊断证明。
3、基本医疗门（急）诊报销办法
1） 报销金额及比例：参保人员发生的属于报销范围的门（急）诊医疗费用，达到大额互助基金起付线（现标准为在职职工2000元，退休职工1300元）以上时，基本医疗保险对在职职工报销50%，70岁以下的退休职工报销70%，70岁以上的退休职工报销80%。全年累计最高报销金额为20000元。
2） 报销办法：职工医疗费用年度内累计金额达到2000元可随时把报销单据拿到人事公司人力资源部社保办，我们将汇总后交到市人才服务中心/东城区社保中心统一报销。
3） 报销需要的原始单据：
a. 门（急）诊费用收据
b 医保专用处方（兰色）
c 检查费、治疗费大于200元的，还需提供检查/治疗明细单。
（有关牙科方面的治疗需提供全部明细单）

（二）住院就医流程及报销办法
1、住院就医流程

持医疗手册

到定点医院住院

预交住院押金

病愈结算

自费费用
基本医疗报销范围内的费用

办理出院手续

汇集就医原始单据

注意事项：
1） 住院押金：符合住院条件的参保人员，在收入住院时，医院按社会基本医疗规定，向参保人员收取应由个人负担的部分押金，押金数额由医院根据病情按比例确定。
2） 结算程序：参保人员出院或阶段治疗结束时，需由个人先与医院结清应由个人自费和自付的费用；应由基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支付的医疗费用，由医院向医保中心申报审核、结算，无须与病人结算。
2、住院报销办法
住院病人在达到基本医疗保险统筹基金住院起付线（现标准为首次住院1300元，第二次及以后住院650元）以上时，根据病人就医医院级别不同，由基本医疗统筹基金按比例报销，全年累计最高支付金额为7万元。超过此限额时，由大额医疗费用互助基金按照70%比例进行报销，全年累计最高支付金额为10万元。

（三）特殊疾病门诊就医与报销办法
特殊疾病适用范围：恶性肿瘤门诊放、化疗；门诊血液透析（肾透析）；肾移植术后门诊服用抗排异药。
特殊疾病就医程序同门（急）诊就医程序。特殊疾病报销程序同住院报销程序。
二、关于补充医疗保险
补充医疗保险结算期间，均与您所参加的基本医疗保险相同。相关政策如下：
１、北京市劳动和社会保障局 北京市物价局 北京市财政局 北京市卫生局 北京市药品监督管理局 北京市中医管理局关于印发《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的通知
         （2001年2月28日  京劳社医发［2001］13号）
２、北京市劳动和社会保障局 北京市物价局 北京市财政局 北京市卫生局 北京市中医管理局关于印发《北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》的通知
         （2001年2月28日  京劳社医发［2001］14号）
    ３、北京市劳动和社会保障局 北京市物价局 北京市财政局 北京市卫生局 北京市中医管理局关于印发《北京市基本医疗保险服务设施范围管理暂行办法》的通知
         （2001年2月28日  京劳社医发［2001］15号）

（一）门（急）诊的补充保障及报销办法
1、补充保障内容
您投保了补充医疗保险。如果您发生的是门（急）诊医疗费用，当您在基本医疗保险报销后，还可在太平洋人寿得到以下内容的报销：
1）当门（急）诊医疗费用超过500元（年免赔额），未达到基本医疗起付标准时，太平洋人寿按照90%的比例进行报销。
2）当门（急）诊医疗费用达到基本医疗起付标准时，按照基本医疗保险相关规定，在基本医疗保险报销后，太平洋人寿按照90%的比例对医保报销后的自负部分进行报销。
3）补充医疗保险报销的最高限额为20000元。当您报销的额度到达此金额的时候，太平洋人寿的保险责任终止。
2、报销流程
交至本单位经办部门
参保人员保存原始单据

超过年免赔额，未达
到基本医疗起付线 达到基本医疗起付线

至太平洋人寿
至医保中心

医保出据费用分割单

经办部门将费用
分割转交太平洋人寿
太平洋人寿审核
并给付保险金
原始单据
标记备案后退还

由太平洋人寿经办人将理赔清单送至投保单位

3、报销流程说明
1）将您保留的原始单据：门（急）诊费用收据，病历手册或诊断证明（急诊需加盖急诊章）、医保专用处方，各种检查、化验报告单等交至本单位经办部门
2）如果您的医疗费用累计超过太平洋人寿的免赔额，而未达到基本医疗门（急）诊起付线时，经办部门将所有原始单据先行交至太平洋人寿，太平洋人寿在标记备案后，将原始单据退还经办部门，待个人累积单据达到医保起付线时再行使用。同时对所交单据审核并及时赔付。
3）如果您的医疗费用累计已经超过基本医疗保险门（急）诊起付线时，则由我公司经办人员汇总单据先到医保中心理赔。
4）医保中心报销后，出据北京市手工报销费用审批表（需加盖医保中心专用章），列明费用总额、自费费用、社会基本医疗报销费用、职工自付部分费用。
5）经办部门将北京市手工报销费用审批表（即费用分割单）转交太平洋人寿进行理赔。
6）太平洋人寿将按照您投保的内容，保证在10个工作日内报销由您自负部分的医疗费用，并将理赔款划转至约定的帐户。
7）太平洋人寿在给付理赔款的同时，会出具理赔清单，送至我公司的经办部门，以便于您的查询。理赔清单内容包括您的医保范围内金额、自费部分费用、医保支付金额、索赔金额、太平洋人寿给付金额等。

（二）住院的补充保障及报销办法
1、补充保障内容
您投保的补充医疗保险，按照90%比例报销需由您支付的自负部分，住院部分的具体内容是：
1、您的住院医疗费用在起付线以下部分，，最高可报销 1500元。
2、您的住院医疗费用超过起付线以上，未达到统筹基金最高支付限额部分，最高可报销 10000元。
3、您的住院医疗费用超过统筹基金最高支付限额，未达到大额互助基金最高支付限额部分，最高可报销50000元。

2、报销流程

被保险人出院

经办部门转交至太平洋人寿
将费用单据交至单位经办部门

太平洋人寿审核并给付保险金

由太平洋人寿经办人将理赔清单送至投保单位

3、报销流程说明
1）当您病愈出院结算时，请查看出院单据是否齐全，单据包括：住院收据（加盖就诊医院的收费专用章）、疾病诊断证明（加盖医院诊断专用章）、住院费用清单及用药明细清单（加盖就诊医院的收费专用章）。
2）您将上述单据交至经办部门，再由经办部门汇总后交至太平洋人寿。
3）太平洋人寿在收到住院报销单据后，保证在10个工作日内理赔完毕，并将理赔款划转至约定的帐户。
4）太平洋人寿在给付理赔款的同时，会出具理赔清单，送至我公司的经办部门，以便于您的查询。理赔清单内容包括您的医保范围内金额、自费部分费用、医保支付金额、索赔金额、太平洋人寿给付金额等。

特别说明：
     本指南不妥之处，以北京市劳动和社会保障局有关的正式文件、医保相关资料，以及太平洋人寿同我公司签订的正式协议为准。

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