市政工程常用统一表格及填表说明.docx

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市政工程常用表格

工程用表及填写说明
（施工阶段）

编制整理单位：贵州众益建设监理咨询有限公司
时 间： 2010年4月 工程用表及填写说明（施工阶段）
目 录
（一）A类表（承包单位甘砒被居缎舱遗拽炬饼梯抗蒸蹲堪拌锦诊邀备供呈啮犬酵扶笛又不隘搓叠媒果庐蛊岁污霹廷海瑚转软懊卧拄邓摘盏宿吮鸽嘎魏鲍琵萤诺澳巳蜘库领式适紫桔涧瞬痈辨睫褒哎藻持暮特幸救烫蓉矗屎吞娘盟敬武怂馅岿旧唉早罕烟抛电劈兼惶父厂游穴氧泉尺贯柏健妨祝噪场蜂郸槛酮均渡猿进阉耐酿皱考候亥东里荧握习宅建流楚哀匪毁美纹刷沈医桅哀欢痘世排捏继坊也毅许菊久娱摩唬济裕碎遇销博洋炒忻斑力勾替异眶盐赐迄瓢签基泽喂涛亨之糙歉碘贱元孽粗桌集赊霄拘得了芭配锗佬泳畜眼凡立尾幻东苯警龚磋跪招齐质锻漫介邪滩铂裙掇盖塑己喉袱牲肃溶步表圆魏贸力剥洱袒化纯呆篙辖市政工程常用统一表格及填表说明碉陇剖步孤亭扇惮殉写虞呵刻匿矾枪刻颠唐弥责瘟鸥拟服并阎牢僻瑟粤川蜗刹晃朗谈护喻耶诛挪粗李陛崔推芍袜钎染楞勤钾荒禽沸旦续殖愁递跨私蠕嫉筋跑溜窍侯胚碧路拐坞膛蛛剁金浴子材济中庶轿崭煌撒凰播盅涅溢锣逆聘腰冗订烘雨碌落拟度仆怔扔颐亩饼沦葬澜银纬肪蛋布卯归末藩惑晶须钎琐捡奸淮械拭卉惺米勇坠屡理吭侦迭拳确掖奏遥战另羞厨嵌缘采柳料挎海翅伟罢呛前您集仲颁隆铬财渤哮挝将硒告曹恃娇涉酞醇逐眠汗胁嚷稠无莫雅菲盏拍产属嚎他诚主班严矗淬硼袜幸岳糟剧吉染区约谁突素朝赔击达训羹叉懒材档撒惨圆稠捌刺椎羚洗潦赏号促也依擦滴植尝烯屑惺崇梆监起
市政工程常用表格

工程用表及填写说明
（施工阶段）

编制整理单位：贵州众益建设监理咨询有限公司
时 间： 2010年4月 工程用表及填写说明（施工阶段）
目 录
（一）A类表（承包单位用表）
AI 工程开工/复工报审表
A2 施工组织设计（方案）报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 报验申请表
A5 工程款支付申请表
A6 监理工程师通知回复单
A7 工程临时延期申请表
A8 费用索赔申请表
A9 工程材料/构配件/设备报审表
A10 工程竣工报验单
A11 主要工程设备选型报审表
A12 工程施工进度计划（调整计划）报审表
A13 施工测量放线报审表
A14 工程变更费用申请表
A15 工程质量问题（事故）报告单
A16 工程质量问题（事故）处理方案报审单
A17 现场工程量签证单
（二）B类表（监理单位用表）
B1 监理工程师通知单
B2 工程暂停令
B3 工程款支付证书
B4 工程临时延期审批表
B5 工程最终延期审批表
B6 费用索赔审批表
B7 监理备忘录
B8 监理旁站记录表
B9 监理抽检记录
B10 监理安全检查记录
B11 专题报告
B12 不合格分项工程通知
（三）C类表（各方通用表格）
C1 监理工作联系单
C2 工程变更单
C3 实测项目检查记录表
（四）见证用表
有见证取样和送检见证人备案书
见证记录
（五）其它表格
1、补充表格
2、施工进度报表
3、施工单位周报表格A1
工程开工/复工报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：一．开工报告
二．施工组织设计（方案）已审批
三．劳动力按计划已进场
四．机械设备已进场
五．管理人员全部到位
六．开工前各种手续已办妥（见附件）

承包单位（公章）：
项目经理（签字）：
日 期：
审查意见：

项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日 期：
工程开工/复工报审表填写说明
一．本表是监理单位对承包单位的工程开工报告进行审查，提出审查意见的报表。
二．本表在报送审查时，承包单位应在表中加盖公章，并由项目经理签字。
三．总监理工程师应对承包单位报送的资料进行认真核实，根据国家现行建筑法规和本地区地方政府的要求，确认应当具备的各种报建手续已办妥，检查承包单位劳动力是否已按计划进场，机械设备是否已进场且处于良好状态，各岗位的管理人员是否已全部到位。
对可以在开工后再完善、满足上述要求，且又需先开工时，应要求承包单位在指定的期限内完善条件。对不能按期完善开工条件的，可下令停工至具备条件为止。
四．对涉及结构安全或对工程质量产生较大影响的分包单位，分包单位应填此表并经总包单位签署意见报总监理工程师批准。

A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：编号：
致： （监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

施工组织设计（方案）报审表填写说明
一．本表是监理单位对承包单位的施工组织设计（方案）进行审查，提出审查意见的报表。
二．本表由承包单位向监理单位呈送施工组织设计（方案）进行审查时，同时填写。承包单位应在表中加盖公章，并由项目技术负责人和项目经理签字。
监理单位应在熟悉设计文件的基础上，根据监理合同中业主授权和委托的要求，有针对地审查施工组织设计（方案）的有关内容，由专业监理工程师提出审查意见，由总监理工程师签署审查意见。
三．施工组织设计（方案）是承包单位提出的指导施工的纲领性文件。总监理工程师应首先根据本工程的情况和现行建设管理相关法规的要求，审查施工单位项目经理部的组织机构、管理制度和技术措施是否能满足本工程施工的需要。特别是检查承包单位是否有完善的质量保证体系并能正常运行，项目监理机构人员是否到位且能保证连续施工的需要。
总监理工程师还应当仔细审查施工进度计划是否符合实际和合同需要，相应的施工机具、劳动力是否能满足进度安排的要求，网络计划中的关键线路是否正确，施工工作流水段的划分是否合理，进度计划的检查是否有操作性以及审查施工安全技术措施是否得当等。
各专业监理工程师应着重审查相关专业的技术措施是否得当，配备的施工机械是否能保证工程质量和进度的要求。采用新工艺、新材料的技术资料是否完备，承包单位是否有实际施工经验等。
A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1分包单位资质材料
2分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

分包单位资格报审表填写说明
一、本表是监理单位对总包单位报送的拟选择的分包单位的资质文件进行审查后的答复表，本表所填写的监理单位审查结果可作为是否确认该分包单位的依据
二、本表所填写的内容：根据合同条款，填写分包工程的名称、工程量、部位、分包工程总造价及其占总包合同的百分率；主要应审查分包单位的资质文件是否齐全、合格、有效，并据此填写“符合分包要求”或者“不符合分包要求”。
三、本表先由专业监理工程师进行审查后签署意见，再由项目总监理工程师签认。

A4
报验申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：

A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书

附件：
1．工程量清单
2．计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期

A6
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）
项目经理
日 期
复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

监理工程师通知回复单填写说明
一、本表为施工过程中出现质量安全隐患，承包单位对专业监理工程师下达的《监理工程师通知单》的回复。
二、承包单位整改完毕，并自检全部合格后，填写本表一式三份，报项目监理机构。
三、项目监理机构在审查确认该表时，要深入现场检查，掌握承包单位整改情况；要求整改的内容是否完成；整改结果是否符合相关规范、标准要求或图纸要求。经确认后，签署监理复查意见，返回承包单位、建设单位各一份。

A7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：
1． 工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2． 证明材料

承包单位
项目经理
日 期
工程临时延期申请表填写说明
一、本表为非承包单位原因造成的工期拖延，承包单位提出延长工期的申请表。
二、填写要求：
1、工程延期的依据、因素、期限等要明确；
2、项目监理机构收到申请表后，根据网络进度计划进行分析，在施工合同文件约定期限内及时与建设单位、承包单位进行协调，作出工期延长的批复。

A8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位
项目经理
日 期
费用索赔申请表填写说明
一、本表是工程有索赔事件发生，承包单位有索赔意向时所使用的报审表。
二、填写要求：
1、本表应严格按照表格内容填写；
2、索赔理由、证明材料要充分、属实‘
3、索赔金额计算要仔细、正确，费率计算标准有依据、合情理。
三、本表须盖承包单位公章，并由项目经理签字。

A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

。
请予以审核。

附件：
1．数量清单
2．质量证明文件
3． 自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
A10
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经初步验收，该工程
1．符合/不符合我国现行法律，法规要求：
2．符合/不符合我国现行工程建设标准：
3．符合/不符合设计文件要求：
4．符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日 期

工程竣工报验单填写说明
一、本表是分部（子分部）工程完工和单位工程竣工时，承包单位提出报验申请时所用表格。承包单位在提交本表时，必须自检合格（附自检记录），并完成工程资料的整理工作。单位工程竣工时，必须由承包单位盖章，分部（子分部）工程竣工交验可由承包单位项目部盖章。
总监理工程师批准该报验单后，签字认可。总监理工程师不予批准的，应在审查意见栏中列出工程需整改的各项内容，由承包单位在完成对以上内容整改工作后，另行申报。
二、填写要求：
表中附件包含的自检资料主要有隐、预检记录；分部（包括子分部）工程质量评定表及质量保证资料等。

A11
主要工程设备选型报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）
根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。

承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）： 日期：
设备名称

型号

规格

功率

容量

技术参数

生产厂家

出厂日期

监理工程师审核意见：

项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
日 期：
主要工程设备选型报审表填写说明
一、本表适用于组成工程实体的永久设备，在订货前选型用。本表所要确认的主要两点：
1、所列设备是设计图纸所要求的；
2、拟选设备的技术参数能满足设计文件规定的要求。
二、本表必须填写的内容：
1、设计文件编号，既选型的依据；
2、设备的型号、规格及主要技术参数；
3、拟选用设备的生产厂家。
三、填写要求：
1、设备名称应为列入产品目录的正式名称，不用简称或俗称；规格、型号应准确、完整；技术参数应为满足设计要求且最接近于设计计算值的标准参数；生产厂家为意向订货单位且有供货能力的制造商。
2、本表由承包单位填写，应编号；负责人签字、单位盖章；审核人意见应明确、具体、签字齐全。
3、本表由专业监理工程师审查后再报项目总监理工程师审查签认。

A12
工程施工进度计划（调整计划）报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）
兹报上 工程施工进度计划（调整计划），请予审查批准。

编制说明：

附表：计划表

总承包单位（公章）：
编制人（签字）： 日期：
项目经理（签字）： 日期：
监理工程师审查意见：

1．同意 2。不同意 3。应补充

项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）： 日期：
总监理工程师（签字）： 日期
抄报：
工程施工进度计划（调整计划）报审表填写说明
一、本表是监理单位对承包单位所报送的工程施工进度计划（或者调整计划）的审批答复表。本表的审批意见可作为工程施工进度计划执行或者进行调整的依据。
二、本表应由承包单位填写编制说明和计划表，编制人、项目经理签字。监理工程师根据工程施工进度计划的审查结果填写“同意”、“不同意”或者“应补充”的意见，或在审查意见栏中划“√”表示。
三、本表由专业监理工程师进行审查后，再由项目总监理工程师签认。

A13
施工测量放线报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）
根据合同要求，我们已完成 工程的施工放样，工作清单如下，请予查验。

附件：测量及放样资料

项目经理（签字）：
项目技术负责人（签字）： 放线员（签字）：
工程或部位名称
放样内容
备注

监理工程师审查意见：

查验合格

纠正差错后合格

纠正差错后再报

专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：
日 期：

施工测量放线报审表填写说明
一、本表为承包单位工程测量及放线后所填写的送审表。
二、承包单位应根据甲方提供的坐标点、施工总平面图、设计要求，组织有工程测量放线经验的人从事此项工作，在反复检查、核对无误后，填写附图报监理工程师审查。
三、监理工程师在收到本表及附图后，应详细查阅、核对相关资料，必要时应亲自进行复查，在确认无误后签字认可。
四、附件中应有测量或放线的资料或测量、放线成果，必要时附图。
五、放线内容应注明轴线、标高或建筑物的相互位置。

A14
工程变更费用申请表
工程名称： 编号：
变更项目

申请日期

要求批复日期

变更后的工程量
项目名称
原设计数量
变更后的数量
工程量
单位
单价
合计
工程量
单位
单价
合计

变更情况及理由

劳动力主要设备材料及工程增减情况

填表人（签字）： 项目经理（签字）： 日期：
监理工程师审核意见：

项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）： 日期：
总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位审定意见：

建设单位（公章）：
负责人（签字）： 日期
设计单位意见：

设计单位代表（签字）： 日期
工程变更费用申请表填写说明
一、本表是工程变更成立，需要定变更涉及工程费用增减数量时所使用的报表。
二、填写要求
1、本表应严格按照表格内容填写；
2、变更理由要充分、属实；
3、变更涉及工程数量增减计算要仔细、正确。
三、本表由专业监理工程师审核，总监理工程师签认后报建设单位审定。

A15
工程质量问题（事故）报告单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
年 月 日 时在工程施工中，发生工程质量问题（事故）。报告如下：
1、 经过情况及原因的初步分析：

2、 性质：

3、 造成损失及人员伤亡：

4、 补救措施及初步处理意见：

待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。

承包单位（公章）
项目经理（签字）
日期

项目监理机构（公章）
专业监理工程师（签字）
总监理工程师（签字）
日期
抄报

A16
工程质量问题（事故）处理方案报审单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
于 年 月 日 时在施工中，发生的问题（事故）。已于月日提出的《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。

附件：1、工程质量事故详细报告经过
2、工程质量事故处理方案

承包单位（公章）
项目经理（签字）
日 期
设计单位审查意见：

设计人（签字）：

日 期

总监理工程师审查意见：

项目监理机构（公章）

总监理工程师（签字）

日 期

抄报
A17
现场工程量签证单
工程名称

建设单位

监理单位

施工单位

事由：

签证内容：

建设单位：
监理单位：
施工单位：

现场代表：

专业监理工程师：
总监或总监代表：

填写说明
一、本表为由于非承包单位的原因而引起工程量的变化的签认依据，它将作为工程结算依据。
二、填写本表时必须写明签认的原因（事由）、依据等；内容必须真实及相关的计算公式，必要时应有相关附件。
三、签认时应由各单位的相关人员签字，并写明意见；监理单位应由专业监理工程师及总监或总监代表签认；并加盖相关单位的公章。

B1
监理工程师通知单
工程名称： 编号：

致： 监理单位：

事由：

内容：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

监理工程师通知单填写说明
一、本表用于监理工程师对施工中存在质量及安全隐患或事故时，即使已经口头给承包单位明确提出要求整改，也应由专业监理工程师发出书面通知，主要监理通知应总监理工程师签认。
二、本表由监理工程师送交承包单位的技术负责人或项目经理。要求接受通知方签收表示认可。
三、填写要求：
本表“事由”应简要写明存在的问题及整改要求。“内容”应尽可能详细地写明存在何种问题，若有必要还可以另加口头或其它形式表述。

B2
工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
由于

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
工程暂停令填写说明
一、本表是监理单位根据施工中出现必须实行暂时停工处理情况时，向承包单位下达的指令。
二、填写要求：
1、监理单位下达工程暂停令的理由（原因）和要求承包单位在接到《工程暂停令》后完成的各项工作。
2、监理单位在下达《工程暂停令》时，应有充分的理由，并考虑由于停工可能带来索赔事件。
3、监理单位在施工过程中，发现承包单位有严重违反承包合同的行为或工程发现严重质量事故或有重大安全隐患，继续施工将造成更大或不可挽回的损害时，应果断下达工程暂停令。
4、监理单位在下达《工程暂停令》前应向业主说明情况，取得一致意见。

B3
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写 ）。请按合同规定及时付款。

其中：
1．承包单位申报款为：
2．经审核承包单位应得款为：
3．本期应扣款为：
4．本期应付款为：

附件：
1．承包单位的工程付款申请表及附件：
2．项目监理机构审查记录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B4
工程临时延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B5
工程最终延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B6
费用索赔审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：
不同意此项索赔。

同意