工程验收表格.docx

表A.1 工程开工报审表
工程名称： 编号：

致 （监理单位）

我方承担的 工程，已完成了施工前各项准备工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。

附件：1、开工报告
2、证明文件
3、准备阶段资料

施工单位（章）
项目经理（签字）
日 期
监理工程师意见:

监理工程师（签字）
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日 期

表A.2 工程开工报告表
工程名称： 编号：
业主单位

勘察设计单位

建筑面积

古建筑
类 型

供料办法

资金来源

业主单位开户行及帐号

工程（概）预算值

开工日期

竣工日期

施工单位执照号码

施工单位资质等级

施工单位（章）
项目经理（签字）
技术负责人（签字）
日 期

总监理工程师（签字）
日 期
本表一式三份，业主单位、监理单位、施工单位各一份
表A.3 施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：

致 （监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附录：施工组织设计（方案）

施工单位（章）

项目经理（签字）

日 期

审核意见：

监理工程师（签字）

日 期

审定意见：

项目监理机构（章）

总监理工程师（签字）

日 期
表A.4 分包单位资格报审表
工程名称： 编号：

致 （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位），具有承担下列分包工程的施工资质和施工技术能力，可以保证本工程按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担施工的全部责任。请予以批准。
附件：1、分包单位资质资料；
2、分包单位业绩；
分包工程名称（部位）
工程数量
（单位）
拟分包工程合同额（元）
分包占全部工程（%）

合 计

施工单位（章） 项目经理 （签字） 日 期
监理工程师审查意见:

监理工程师（签字）
日 期

总监理工程师审查意见:

总监理工程师（签字）
日 期

表A.5 隐蔽工程现场检查申请表
工程名称： 编号：
分部/分项工程名称
业主
勘察设计单位

检查内容及简图

施工单位技术负责人（签字）
日 期

检查意见：

监理工程师（签字）
日 期

检查意见：

业主单位工地负责人（签字）
日 期

表A.6 分部/分项工程报验申请表
工程名称： 编号：

致 （监理单位）
我方已完成了 分部/分项工程施工，现报上该分部/分项工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、现场检查记录
2、质量保证资料

施工单位（章）
项目经理（签字）
日 期

审查意见：

项目监理机构（章）
总/监理工程师（签字）
日 期

注：本表仅为审查具备验收条件的工程表格，合格工程另有总监理工程师签发工程质量认可表格

表A.7 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：

致 （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量登记如下（见附表）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下列部位：

请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果

施工单位（章）
项目经理（签字）
日 期

审查意见：
经检查上述内容，符合/不符合设计文件和规范要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（章）
总/监理工程师（签字）
日 期

表A.8 古建筑拆卸构件登记一览表
工程名称： 编号：
序号
构件分类
构件名称
构件编号
规格
残损情况
初步处理意见

业主单位检查结果：

现场代表（签字）:
年 月 日

监理工程师复查意见：

监理工程师（签字）:
年 月 日

施工单位自检结果：

技术负责人（签字）：
年 月 日

表A.9 工程款支付申请表
工程名称： 编号：

致 （监理单位）
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，业主应
在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写 ），现报上 工程付款申请表，请予以审查,并开具工程款支付证书。
附件：1.工程量清单
2.计算方法

施工单位（章）
项目经理（签字）
日 期

表A.10 监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：

致 （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。详细内容如下：

施工单位（章）
项目经理（签字）
日 期
审查意见：

项目监理机构（章）
总/监理工程师（签字）
日 期

表A.11 工程复工申请表
工程名称： 编号：

致 （监理单位）
我方接收到编号为 的工程暂时停工令后，已按要求完成了 整改工作，现报上，请现场予以检查验收。
具体整改内容简述：

施工单位（章）
项目经理（签字）
日 期
现场检查意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日 期

表A.12 工程竣工报验单
工程名称： 编号：

致 （监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附录：1.质量保证资料
2.隐蔽工程验收资料
3.分部/分项工程验收资料
4.构件编号图
5.构件登记一览表
6.构件更换、维修、加固一览表
7.其它

施工单位（章）
项目经理（签字）
日 期
审查意见：
经初步审查，该工程符合/不符合我国现行法律、法规；符合/不符合我国现行文物工程验收标准；符合/不符合设计文件要求；符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程可以/不可以进行初步验收。

项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日 期
注：本表仅为审查具备验收条件的工程表格，合格工程另有监理工程师签发工程质量认可书表格

表A.13 工程临时延期申请表
工程名称： 编号：

致 （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，造成工程延误，我方申请工程延期，请予以批准。
.合同竣工日期
申请竣工延长日期
附件：1证明材料
2. 工程延期的依据及延长工期计算如下：

施工单位（章）
项目经理（签字）
日 期

表A.14 费用索赔申请表
工程名称： 编号：

致 （监理单位）
根据施工合同条款第 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） （小写 ），请予以批准。
1.索赔的详细理由及经过：

2.索赔金额的计算：

3.附：证明材料

施工单位（章）
项目经理（签字）
日 期

表A.15 构件更换、维修、加固登记一览表
工程名称： 编号：
序号
构件名称
构件编号
构件更换、维修或加固
规格
备注

施工单位自检结果：

技术负责人（签字）
日 期
监理单位复核结果:

监理工程师（签字）
日 期
业主单位意见:

技术负责人（签字）
日 期

注：构件编号应与拆卸构件编号相符，更换符号：◎，维修符号：○，加固符号：□

表A.16 生物防治现场检查记录表
工程名称： 编号：
工程名称

工程地址

业主

监理单位

防治施工日期

天气状况
气候

气温

生物灭治
药剂名称

木构件处理
药剂名称

基础预防处理
药剂名称

原药浓度（%）

原药浓度（%）

原药浓度（%）

原药用量（kg）

原药用量（kg）

原药用量（kg）

施药浓度（%）

施药浓度（%）

施药浓度（%）

施药量（kg）

施药量（kg）

施药量（kg）

处理方法

处理方法

处理方法

施工量（㎡）

施工量（㎡）

施工量（㎡）

防治施工参加人员：

防治施工简介：

记录人： 负责人：
质检意见

施工单位意见

监理单位意见

表A.17 建筑构件处理/保护现场检查记录表
工程名称： 编号：
项目名称

业主单位

工程地址

工程类型

联系人

电话

施工时间

施工负责人

工作内容：

使用材料：

工程负责人：

签 字 日 期

监理工程师：

签 字 日 期

业主代表：

签 字 日 期

表A.18 现场安全检查记录表
工程名称： 编号：
参加人员：

检查部位：

检查时间：

检查内容：

检查意见：

安全员（签字）：

项目经理（签字）：
日期：

监理工程师（签字）：

日期：

业主代表(签字)：

日期：
表B.1 监理工程师通知单
工程名称： 编号：

致 （施工单位）
事由：

内容：

项目监理机构（章）
总/监理工程师（签字）
日 期

表B.2 工程暂时停工令
工程名称： 编号：

致 （施工单位）
由于

原因，现通知你方务于 年 月 日 时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日 期

表B.3 工程款支付证书
工程名称： 编号：

致 （业主）
根据承包合同的规定，经审核施工单位的付款申请和报表，并扣除有关应扣款项，同意本期支付工程款共
（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。
其中：
1.施工单位申报款为：
2.经审核施工单位应得款为：
3.本期应扣款：
4.本期应付款为：

附件：
1.施工单位工程付款申请表及附件
2.项目监理机构审查记录

项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日 期

表B.4 工程临时延期审核表
工程名称： 编号：

致 （施工单位）
根据承包合同条款第 条的规定，我方对你方提出的 工程临时延期申请（编号 ）要求延长工期 日历 天的要求，经审核评估：
□暂时同意工期延长 日历 天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年
月 日延迟到 年 月 日，请你
方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
□说明：

项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日 期

表B.5 工程最终延期审核表
工程名称： 编号：

致 （施工单位）
根据承包合同条款第 条的规定，我方对你方提出的
工程临时延期申请（编号 ）要求延长工期