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崩漏中医诊疗规范
【概述】
崩漏时月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，然二者常相互转化，交替出现，且其病因病机基本相同，故概称崩漏。本病属妇科常见病，也是疑难急重病症。可发生于从月经初潮至绝经的任何年龄，足以影响生育，危害健康。
西医学中“无排卵性功能性子宫出血”，属于“崩漏”范畴，可参与。
历代医著对崩漏论述不断深化。春秋战国时期成书的《内经.素问.阴阳别论》首先指出：“阴虚阳搏谓之崩。”是泛指一切下血势急之妇科血崩证。
【诊断依据】疾病诊断依据:
西医诊断标准：《妇产科学》第七版（乐杰主编，人民卫生出版社，2009年5月。
中医诊断标准：《中医妇科学》，（马宝璋主编），上海科学出版社，1994年12月。
证候诊断依据
西医诊断标准：《妇产科学》第七版（乐杰主编，人民卫生出版社，2009年5月。
中医诊断标准：《中医妇科学》，（马宝璋主编），上海科学出版社，1994年12月。
【病因病机】
崩漏的发病是肾-天葵-冲任-胞宫轴的严重失调。其主要病机时冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泻失常。导致崩漏的常见病因病机有脾虚、肾虚、血热和血瘀。概括为虚、热、瘀。
1、脾虚
素体脾虚，或劳倦思虑、饮食不节损伤脾气。脾虚血失统摄，甚则虚而下陷，冲任不固，不鞥制约经血，发为崩漏。如《妇科玉尺》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”
2、肾虚
先天肾气不足；或少女肾气未盛天葵未充；或房劳多产损伤肾气；或久病大病穷必及肾，或七七之年肾气渐衰，天葵渐竭；肾气虚邪则封藏失司，冲任不固，不能制约经血，子宫藏泻失常发为崩漏。亦有素体阳虚，命门火衰，或久崩久漏，阴损及阳，阳不摄阴，封藏失职，冲任不固，不能制约经血而成崩漏。或素体肾阴亏虚，或多产房劳耗伤真阴，阴虚失守，虚火动血，迫血妄行，子宫藏泻无度，遂致崩漏。
3、血热
素体阳盛血热或阴虚内热；或七情内伤，肝郁化热；或内蕴湿热之邪，热伤冲任，迫血妄行，发为崩漏。
4、血瘀
七情内伤，气滞血瘀；或热灼、寒凝、虚滞致瘀；或经期、产后余血未尽而合阴阳，内生瘀血；或崩漏日久，离经之血为瘀。瘀阻冲任、子宫、血不归经而妄行。遂成崩漏。
综上所述：崩漏为病，虽与所有血证一样，可概括为虚，热、瘀的机理，但由于脏腑相生相克，脏腑、气血、经络密切相关。又病程日久，易于反复，故崩漏的发生发展常气血同病、多脏受累、因果相干。无论病起何脏，“四脏相移，必归脾肾”，“五脏之伤，穷必及肾”以致肾脏受病。肾有肾气、肾阴、肾阳之分。如阴虚阳搏成崩，病本在肾水阴虚，由此不能济心涵木，以致如《女科正宗》所云“心火亢盛，肝肾之相火夹心火之势亦从而相煽”，而成为心、肝、肾同病之崩漏证。又无论何因导致崩漏日久。由于失血耗气伤阴，离经之血为瘀，均可不同程度存在气阴虚夹瘀的病机。此外，久崩，久漏，阴损及阳，或崩漏日久，易感邪毒均可影响病情的变化。故崩漏的病机做综复杂，正如《女科证治约旨》所说：“盖血生于心，藏于肝，统于脾，流行升降，灌注八脉，如环无端。至经血崩漏，肝不藏而脾不统，心肾损伤，奇经不固，瘀热内炽堤防不固，或成崩、或成漏，经血运行，失其长度。”崩漏病因病机，虽有在脏在经、在气在血之不同，然其病本在肾，病位在冲任胞宫，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。可归结为肾-天葵-冲任-胞宫轴的严重失调。
1、病史
注意患者的年龄及月经史，尤须询问以往月经的周期，经期、经量有无异常，有无崩漏史，有无口服避孕药及其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等，此外，还要询问有无内科出血病史。
2、临床表现
月经周期紊乱，行经时间超过半个月以上，甚或数月断续不休；亦有停闭数月又突然暴下不止或淋漓不尽，常伴有不同程度的出血。
3、检查
（1）妇科检查：应排除器质性病变。
（2）辅助检查：主要是排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病（如再生障碍性贫血等）引起的阴道出血，可根据病情需要选作B超、MRI、宫腔镜检查，或诊断性刮宫、基础体温测定等。1 盆腔超声。
（3）血常规。
（4）白带常规
（5）女性激素六项测定
（6）心电图
【鉴别诊断】
崩漏应与月经不调，经间期出血，赤带、胎产出血、生殖器炎症、肿瘤出血、外阴阴道外伤性出血以及出血性内科疾病相鉴别。
【急症处理】
崩漏属血证、急证。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则暴崩之际，急当“塞流”止崩，以防厥脱，视病情及条件可选择下列方法及方药。
1、补气摄血止崩
暴崩下血，“留得一分血，便是留得一分气”，“气者，人之根本也”。补气摄血止崩最常用。方选独参汤或丽参注射液：高丽参10克，急煎服、；或丽参注射液10ml，加入50﹪葡萄糖液40ml，静脉推注；或丽参注射液20~30ml，加入5﹪葡萄糖液250ml,静脉点滴。
2、温阳止崩
若出现阴损及阳，虚阳妄动，血无气护时，症见血崩如注，动则大下，卧不减势，神志昏沉，头仰则晕，胸闷泛恶，四肢湿冷，血压下降。病情已陷入阴竭阳亡危象。急需中西医结合抢救。中药宜回阳救逆，温阳止崩，急投参附汤《伤寒论》，高丽参10克、熟附子10克、急煎服。亦可选参附注射液或六味回阳汤《景岳全书》：人参、制附子、炮姜、炙甘草、熟地、当归。原方治中寒或元阳虚脱，危在顷刻者。
3、滋阴固气止崩
使气固阴复止血。急需生脉注射液或参脉注射液20ml加入5﹪葡萄糖液250ml静脉点滴。煎剂方选生脉二至止血汤《中医妇科验方集锦》
4、祛瘀止崩
使祛瘀血止，用于瘀阻血海，子宫泻而不藏，下血如注。
（1）三七末3~6g，温开水冲服。
（2）云南白药一支，温开水冲服。
（3）宫血宁胶囊，每次2粒，日3次，温开水送服。此胶囊为单味重楼（七叶一支花）研制而成。
5、针灸止血 艾灸百会穴、大敦穴（双）、隐白穴（双）。
6、西医或手术止血 主要是输液、输血补充血容量以抗休克或激素止血。
对于顽固性崩漏，不论中年或更年期已婚妇女，务必行刮宫术，一方面止血，另一方面及早排除子宫内膜腺癌，以免耽误病情。
【辨证论治】
崩漏辨证，有虚实之异：虚者多因脾虚、肾虚；实者多因血热、血瘀。由于崩漏的主证是血证，病程日久，反复发作，故临证时首辩出血期还是止血后。一般而言，出血期多见标证或虚实夹杂证，血止后常显本证或虚证。出血期，当根据血证呈现的量、色、质特点，初辨其证之寒、热、虚、实；经血非时暴下，，量多势急，继而淋漓不止，色鲜红或深红，质稠者多属热证；经血非时暴下或淋漓难尽，色淡质稀，多属虚证；经血非时而至，时崩时闭，时出时止，时多时少，色紫暗有块者，多属血瘀证；经血暴崩不止，或久崩久漏，血色淡暗、质稀，多属寒证。临证时需结合全身脉证和必要的检查综合分析。
崩漏的治疗，多根据发病的缓急和出血的新久，“急则治其标，缓则治其本”，灵活掌握和运用塞流、澄源、复旧的治崩三法。
塞流：即时止血，用于暴崩之际，急当塞流止血防脱。
澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治疗崩漏的重要阶段，一般用于出血减缓后的辨证论治。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂或专事炭涩，致范虚虚实实之戒。
复旧：即固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，用于止血后恢复健康，根据不同年龄选择不同治法，调整月经周期，或促排卵。治法补肾、扶脾、疏肝，三经同调，各有偏重。目的是使身体恢复正常。
治崩三法，各不相同，但有不可截然分开，临证中必须灵活运用，塞流须澄源，澄源当固本，复旧要求因。三法互为前提，相互为用，各有侧重，但均贯穿辨证求因精神。具体论治崩漏，应当分清出血期和止血后的不同辨证论治。
（一）出血期辨证论证
出血期以塞流、澄源为主
1、脾虚证
主要证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀，面色白，神疲气短，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏；舌质齿印，苔白，脉沉弱。
证候分析：脾虚中气虚弱甚或下陷，则冲任不固，血失统摄，故经血暴下不止或淋漓不尽。气虚火不足，故经色淡质清稀；神疲气短，小腹空坠，舌质胖，脉细弱均为脾虚气弱之征。
治法：补气摄血，固冲止崩。
方药：固本止崩汤《傅青主女科》
人参 黄芪 白术 熟地黄 当归 黑姜
原方治气虚血崩昏暗。如暴崩如注，肢冷汗出，昏厥不省人事，脉微欲绝者，为气虚血脱之危急证候，按急证方法补气回阳固脱。必要时输液、输血迅速补充血容量以抗休克。
2、肾虚证（分为肾气虚、肾阳虚、肾阴虚）
（1）肾气虚证
主要证候：多见青春期少女或经断前后妇女出现经乱无期，出血量多势急如崩，或淋漓日久不尽，或由崩而漏，由漏而崩反复发作，色淡红或淡暗，质清稀，面色晦暗，眼眶暗，小腹空坠，腰脊酸软，；舌淡暗，苔白润，脉沉弱。
证候分析：青年肾气未盛，更年期肾气渐虚，或中年房劳胎产数伤肾气，肾气虚衰，封藏失司，冲任不固，不能制约经血，故经乱无期，出血量多或淋漓不止，色淡红或淡暗，质清稀；腰脊酸软，舌淡暗，脉沉弱均为肾气虚之象。
治法：补肾益气，固冲止血
方药：加减苁蓉菟丝子丸《中医妇科治疗学》加党参、黄芪、阿胶。
熟地黄 肉苁蓉 覆盆子 当归 枸杞子 桑寄生 菟丝子 艾叶
原方治肾虚不孕。
（2）肾阳虚
主要证候：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止，血色淡红，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，眼眶暗，舌质暗，苔白润，脉沉细无力。
证候分析：肾阳虚衰，阳不摄阴，封藏失司，冲任不固，故经期无期，出血量多或淋漓不尽；肾阳虚血失温煦，故色淡红质稀；肢冷畏寒，舌淡黯，脉沉细均为肾阳不足之证。
治法：温肾益气 固冲止血
方药：右归丸 《景岳全书》加党参 黄芪 三七
（3）肾阴虚证
主要证候：经乱无期，出血量少，淋漓不止，停经数月后又暴下不止，血色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁，舌红少苔或有裂纹，脉细数。
证候分析：肾水阴虚，冲任失守，故经期无期，淋漓不止或暴崩下血；阴虚内热，故血色鲜红稍稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。
治法：滋肾益阴 固冲止血
方药：左归丸《景岳全书》合二至丸
熟地黄 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 龟甲胶 川牛膝
3、血热证
（1）虚热证：主要证候 经来无期，量少，淋漓不尽，或量多势急，血色鲜红，面颊潮红，烦热少寐，咽干口燥，便结，舌红少苔，脉细数。
证候分析：阴虚内热，热扰冲任血海，经来无期，量少淋漓不至或量多势急；热灼阴血，其色鲜红；面颊潮红，烦热少寐，口干便结，舌红少苔，脉细数均为阴虚内热之象。
治法：养阴清热 固冲止血
方药：上下相资汤 石室密录
人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地黄 山萸肉
车前子 牛膝
如出血淋漓不止，加失笑散
（2）实热证：主要症候，经来无期，经血暴奔如注，或淋漓日久不止，血色深红，质稠，口渴烦热，便秘，溺黄。舌红，苔黄，脉脉滑数。
证候分析：实热内蕴，损伤冲任，破血妄行，故经来无期，经血暴奔如注，或淋漓日久不止，血为热灼，故血色深红，质稠，口渴烦热，便秘，溺黄。舌红，苔黄，脉脉滑数。为实热内蕴之象。
治法：清热凉血，固冲止血
方药：清热固经汤 简明中医妇科学
黄芩 焦志子 生地黄 地骨皮 地榆 藕节 阿胶 陈棕碳
龟甲 牡蛎 生甘草
4、血瘀证：
主要证候 ：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停经数月有突然崩中，继之漏下，经色暗，有血块，舌质紫暗或边有瘀点，脉玄细或涩。
证候分析：子宫淤血阻滞，新血不安，故经血非时而下或淋漓不断，或停经数月有突然崩中，继之漏下，经色暗，有血块，舌质紫暗或边有瘀点，脉玄细或涩，均为血瘀之证。
治法：活血化瘀 固冲止血
方药：逐瘀止血汤 傅青主女科
生地黄 大黄 赤芍 丹皮 归尾 枳壳 龟甲 桃仁
（二）针灸疗法
　 1、体穴：脾俞、足三里、命门、肾俞、三阴交、血海、关元、断红、隐白、中极。每次取3～4穴针刺或合用艾灸。
　 2、耳穴：子宫、卵巢、内分泌、脾、肾。每次取2～3穴针刺或用王不留行籽贴压。
【治疗难点分析】
1、治疗不规范：激素滥用
2、诊断不明确，比如：妇科恶性肿瘤、延误病情治疗。
3、精神因素，不可忽视。
4、辨证用药不准确。

崩漏中医诊疗规范

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