心理咨询案例记录表格式.doc

首次咨询案例记录表
咨询时间： 2013年6月10日 咨询师：
姓名
张华
性别
女
年龄
29
专业

出生地

文化程度
大专
民族
汉
学院

宗教信仰
无
电话

健康状况
良好
紧急联系人
父亲
住址

是否主动求医
是
求助者主诉
近两个月每天都会焦虑、失眠，不想上班，一到上班时间感到极端痛苦，每天都想着要辞职。给日常自己生活和工作带来困扰和不便。

家属介绍
最近2个月，来访者和朋友交往减少，聚会时会有心不在蔫，频繁提及辞职事项，有时会哭泣，希望得到朋友支持和理解。对其他工作表现出较高兴趣，谈论此事兴致较高。

既往病史
家族病史
无
初步诊断
一般心理问题
咨询方案与目标
采用合理情绪疗法与认知行为疗法。帮助求助者宣泄不良情绪，减轻来访者的抑郁、焦虑的情绪，减轻自卑感，消除职业倦怠，改善认知。
面询印象简录：求助者由朋友陪伴，身材偏胖，着装整齐清洁，情绪低落。在询问后开始叙述，言语条理清楚，声音较弱，语调适中，自知力完整。情绪波动大，交谈开始5分钟专业开始哭泣落泪，基本贯穿陈述全过程，对咨询结果又良好的期望。

咨询过程记录：求助者由朋友陪伴，身材偏胖，五官端正，皮肤白皙，着装整齐清洁，神情放松，情绪低落。最近两个月以来求助者辞职的意愿越来越强烈，每次和家人沟通都得不到支持，经常因为此事发生争执和吵闹。每天早起上班都感到极其痛苦，不愿面对科室患者和个别同事。晚上常常失眠，有时只能入睡1-2小时，感觉非常烦燥、苦恼和焦虑，甚至个别时候觉得活着很没有意思，但是考虑到父母和家人，只能压抑控制自己。日常生活和上班期间能够正常应付，有时会因为轻微言语刺激发生情绪波动，继而产生争吵。经常下班不愿回家，有时会在楼下车里坐几个小时，害怕面对家人，因为一直单身，母亲经常在家唠叨甚至吵骂，对家人的关心和担心不能接受，害怕父母询问个人情况和工作情况，每次询问均以争吵结束。因科室工作环境，病人特殊情况，（大多为发生婚外性行为感染各种性病和男男同性恋患者感染性病和艾滋病患者），使其对人生、婚姻、社会、家庭产生不信任感和恐惧感。因为没有男朋友，经常被父母、同事、朋友问起，加上体型较胖，有轻微的自卑感，有时会进行节食减肥，早上不吃饭，中午和晚上进少量饮食。往往又因为饥饿进食，吃完后又感到懊恼，感觉非常苦恼。科室工作环境无法改变，患者越来越多，特殊人群逐年增加，工作压力、强度、风险随之加大，其对工作积极性、主动性、热情程度降至最低，勉强完成交办工作，质量不高。不知道该如何面对工作和改变自己的状态，找回从前的自己，更不知道如何面对将来。迫切希望咨询师可以帮助自己，改善自己的心境状况。

咨询效果评估：
咨询中所运用的心理学方法与技术：
咨询结果：
备注：

第二次咨询记录表
咨询日期：2013年6月17日 咨询师：
求职者姓名
张华
咨询次数
2
原有诊断：

已经解决的问题：

本次咨询要解决的问题：

咨询内容：
巩固咨询关系，与求助者共同确定咨询目标，制定实施方案，介绍咨询方法、原理及过程，签订书面协议。举例说明认知行为疗法，ABC 理论，使求助者认识到A、B、C 三者之间的关系。并结合自己的情绪和行为问题去思考自身存在的不合理信念和错误认知模式。

咨询过程：

备注：

第三次咨询记录表
咨询日期：2013年6月24日 咨询师：
求职者姓名
张华
咨询次数
3
原有诊断：

已经解决的问题：

本次咨询要解决的问题：

咨询内容：

咨询过程：
根据合理情绪疗法和认知行为疗法对求助者的心理问题进行分析和诊断。通过提问、引导求助者回忆上卫校时和上班前几年的工作热情、激情、理想、信念等引导求助者进行自我审查，使求助者自己领悟到自己对护理专业理解的狭隘和对自己的职业规划无目的性。通过面质提问等技术进一步使求助者认识领悟到这种工作想法是错误的，在这种思维模式下所产生的一些信念是不正确的。列举出求助者情绪困扰和行为不适的具体表现（C）以及与这些反应相对应的诱发事件（A），并对两者之间的不合理信念（B）进行辩论。使求助者领悟到：是信念引起了情绪和行为后果而不是诱发事件本身；自己应该对自己的情绪和行为反应负责；只有改变了不正确认识，才能减轻或消除自身存在的各种症状。要求求助者回去以后完成三道家庭作业。一是继续思考咨询师本次咨询所说的话，分析自己心理问题产生的根源，并作好记录。二是让她与身边的患者、高年资护士进行沟通交流，听取他们对护理工作的认识和理解，并进行记录下次咨询时带给咨询师看。

备注：

第四次咨询记录表
咨询日期：2013年7月1日 咨询师：
求职者姓名
张华
咨询次数
4
原有诊断：

已经解决的问题：

本次咨询要解决的问题：

咨询内容：检查评估求助者的家庭作业。实际反馈的结果是：求助者对自己心理问题产生的根源分析比较到位，领悟得比较好。求助者通过调查了解到广大患者认为护理工作非常重要，对患者疾病恢复起到极大作用并对护士很尊重；高年资护士对护理工作充满热爱，以饱满的爱心和责任心护理患者。改变态度，调整心态、积极应对，换一种角度看压力，合理解压。咨询师和求助者一起分析作业，通过进一步辩论，使求助者修正或放弃原有的不正确认识，并代之以合理的信念。从而使症状得以缓解。继续布置家庭作业：让求助者记录自己一周中每天的主要情绪和行为，并进行自我分析，找出其支撑的信念，并与不合理信念辩论，学习以合理信念代替不合理的信念。并建议下次咨询邀请同事同来。

咨询过程：

备注：

第五次咨询记录表
咨询日期：2013年7月8日 咨询师：
求职者姓名
张华
咨询次数
5
原有诊断：

已经解决的问题：

本次咨询要解决的问题：

咨询内容：

在咨询师指导下，求助者和同事进行了良好的沟通。求助者向同事提出心中困惑，得到同事对其工作的肯定和对其职业规划的建议和意见，树立积极向上的精神信念。对其体型较胖的问题，大家觉得十分可爱和喜欢，并无歧视现象。

咨询过程：

备注：

第六次咨询记录表
咨询日期：2013年7月15日 咨询师：
求职者姓名
张华
咨询次数
6
原有诊断：

已经解决的问题：

本次咨询要解决的问题：

咨询内容：
分析家庭作业，巩固前几个阶段所取得的结果，帮助求助者进一步摆脱原有的不合理信念和思维方式，使新的观念得以强化，并对求助者的沟通技巧予以指导，从而使求助者在咨询结束后能利用学到的心理知识、方法技术应对今后生活中遇到的问题，能更好地适应现实生活，提高自己的心理健康水平。

咨询过程：

备注：

咨询结束记录表
咨询日期：2013年7月22日 咨询师：
姓名
张华
性别
女
年龄
29
出诊接待
6月10日
咨询开始
6月17日
结束
7月15日
咨询次数：
7次
咨询目标：
来访者对自己看待问题的不合理信念有一定的认识，并自觉进行调整，最终消除了职业倦怠。

咨询简要过程：

咨询经过中的变化：

求助者结束时的状态：
来访者工作热情、积极性较前有了明显提高，职业倦怠情况基本消失，和家人、同事相处融洽，辞职意愿消失。

结束理由：
来访者工作热情、积极性较前有了明显提高，职业倦怠情况基本消失，和家人、同事相处融洽，辞职意愿消失。工作过程中能够得到患者、家属、科室领导和同事的一致好评。

今后应注意的问题及建议：

咨询师的评估：
咨询的具体和近期目标基本实现，来访者基本消除或缓解了抑郁、焦虑情绪，由此而产生的工作应付、家人关系紧张、自卑心理等问题已基本解决。