普通医院健康体检表.doc

XXXXX医院健康体检表
日期： 年 月 日 编号：
姓名

性别

年龄

民族

贴
相
片
处
籍贯

婚否

职业

联系方式

所在单位

既往史

内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况

医师签字:
心脏

肺脏

外科
身高
公分
体重
公斤
四肢

医师签字:
淋巴

甲状腺

脊柱

五
官
科
眼
视力
右： 左：
辨色能力

医师签字:
咽喉

嗅觉

身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图

医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规： 肝功能:
尿常规： 血糖：
乙肝两对半： 白带常规:
医师签字:
健康评估

医院公章
年 月 日

备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。