医务科督导检查表要点.doc

医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期

督导人员

科主任签字

督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议

医
疗
质
量
控
制

落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况 

疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况

医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况

对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。

严格按照手术分级管理权限手术

手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。

执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查

内科十六种疾病、外科9类手术监测

根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。

三级医师负责制度、查房制度的落实情况

院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。

住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准

输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价

肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）

对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。

对患者的出院指导与随访记录的检查情况

住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。

医务人员手卫生监测

医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。

对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。

择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况

保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。

是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》

患者身份识别方式与查对制度执行情况

医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。

“患者安全目标”的落实情况

患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估

重大手术上报审批情况

非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。

手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况

手术后并发症的风险评估和预防措施到位

急诊手术绿色通道的执行情况

急会诊执行情况

危急值报告制度的执行情况

邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。

重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况

医疗不良事件上报情况

合
理
用
药

肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。

《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%

基药使用情况≥60%

肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%

特殊药品管理，用药指征及合理性

药械不良事件上报情况

对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况

各项义诊

传染病管理
传染病学习培训

传染病报告情况

传染病各项登记报表

双向转诊
转往上级医院情况

转往下级医院情况

应急预案
应急预案手册熟悉程度

突发事件抢救情况

业务学习
科室三基三严学习

院内、科内学习

急救技能培训

实习、进修人员培训

法律法规、制度的学习，掌握情况

医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
急诊科
日 期

督导人员

科主任签字

督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训

合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤30%
3、药占比≤50%
4、精麻药品管理

对口支援
1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊

传染病管理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表

双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况

应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况

医
疗
安
全
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况

医
疗
质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。

医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
门诊部
日 期

督导人员

科主任签字

督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训

门诊管理
1、 预约诊疗登记
2、 门诊就诊秩序
3、 肿瘤治疗综合门诊工作情况

合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理

对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊

传染病管理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表

双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况

应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况

规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规

医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
医技科室
日 期

督导人员

科主任签字

督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训

对口支援
1、所包乡镇医院工作情况
2、下乡巡回医疗情况
3、各项义诊

传染病管理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表

双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况

应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况

规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
4、急危值报告记录情况
5、有无违规开展各类医疗技术
6、执行高风险技术操作授权制度

内窥镜室质量控 制
1、不同部位、不同内镜、不同病种质控及评价标准，阳性率≥30%，治疗量≥5%，内镜诊断与手术诊断符合率≥95%，内镜诊断与病理诊断符合率≥75%，图像保管率和随访率≥99%
报告单书写质量，检查后≤40分钟发报告。
2、疑难病例分析及读片制度。
3、病例随诊记录。
4、抢救药品及器材完好

药剂科质量控 制
1、药事管理与药物治疗学日常工作。
2、药品遴选制度。
3、药品处方集和基本用药供应目录。
4、临床用药评价、干预办法、改进措施，药师审核处方及医嘱情况。
5、抗菌药采购在35种以下。
6、药品采购供应制度的执行，定期评估药品储备情况，分析报告，改进措施。
7、药品质量监督制度执行情况及验收相关制度执行情况。
8、每月对临床科室备用药品及急救药品的管理分析总结整改。
9、处方日常审查不合理处方≤1%，通用名使用率达95%。
10、药品调剂制度落实差错率≤0.01%。
11、定期发布药品信息和咨询服务，做好药品信息分析为药品遴选参考。
12、按规定每月向卫生局报送给数据
13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。
14、完善突发事件药事管理预案。
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。
16、药品控制比例：基药使用情况≥60%，抗生素使用情况≤40%，药占比≤40%

检验科质量控 制
1、科室质控检查记录。
2、报告单发放时间临检项目≤30分钟，生化、免疫≤2小时、微生物≤4日。
3、报告单格式规范统一、双签字
4、急危值报告制度执行情况。
5、每半年征求临床对检验科看展项目意见。
6、各项操作规程执行情况及学习情况。
7、室内质控、室间质评达标。
8、标本接收拒收标准及记录。

输血科质量控制
科室质控检查记录。
输血相关法律、临床输血监管指导工作记录及每年一次输血培训记录。
满足临床用血，无报废血
临床用血与输血科流程规范
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查，适应症

病理科质量控 制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。
4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。
5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。
6、病理报告诊断规范准确率≥95%，5日内发放≥95%。
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。

影像科质量控 制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
8、重点病例随访与反馈记录。
9、专人负责安全管理记录（体检、辐射监测、警告标示、防护用品）。
10、X线检查阳性率≥50%，CT阳性率≥60%，影像与手术后诊断符合率≥90%。

超声
心电
急危值报告记录情况
配备急救药品

阳城县肿瘤医院医务科督导记录表
检查时间： 检查科室：急诊系统 检查人员：
检 查内 容
检 查 标 准
存 在 问 题
业务学 习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训

合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤30%
3、药占比≤50%
4、精麻药品管理

对口支援
1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊

传染病管理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表

双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况

应急预 案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况

规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况

医疗质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。